內(nèi)科學(xué)-呼吸系統(tǒng)疾病課件

支氣管哮喘

BronchialAsthma?-->BHR+觸發(fā)因素-->哮喘發(fā)作1支氣管哮喘

BronchialAsthma1概述是近年來臨床疾病中進(jìn)展最大的疾病過去認(rèn)為是“醫(yī)不治喘”，現(xiàn)已成為可控制、可預(yù)防的疾病《全球哮喘防治的創(chuàng)議》（GlobalInitiativeforAsthma---GINA）是目前防治哮喘的指南但我國僅有6％的哮喘患者在正規(guī)治療，大多數(shù)患者因沒有接受正規(guī)治療已經(jīng)或即將發(fā)展成、氣道重塑、肺心病，一部分甚至英年早逝中國哮喘聯(lián)盟(CAA)于2005年成立2支氣管哮喘概述是近年來臨床疾病中進(jìn)展最大的疾病2支氣管哮喘[定義]*支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性(AHR)相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。3支氣管哮喘[定義]*支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、[流行病學(xué)]全球哮喘患者1.6--3億，我國有2000--3000萬患病率不等，我國0.5%--1.0%，兒童為3%--5％；兒童>青壯年，老年人發(fā)病有增高趨勢；發(fā)達(dá)國家>發(fā)展中國家，城市>農(nóng)村；約40％的患者有家族史。4支氣管哮喘[流行病學(xué)]全球哮喘患者1.6--3億，我國有2000--3哮喘是一種世界性疾病全球約有3億哮喘病人。亞太地區(qū)兒童8%

我國成人0.4-1.5%，兒童0.12-3.34%；中國哮喘患者約為1千5百萬5支氣管哮喘哮喘是一種世界性疾病全球約有3億哮喘病人。5[病因]遺傳因素：多基因遺傳與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)、特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因環(huán)境因素（激發(fā)因素）：特異和非特異性吸入物，感染，食物，藥物，氣候變化，運(yùn)動，胃-食道返流，妊娠等。6支氣管哮喘[病因]遺傳因素：多基因遺傳[發(fā)病機(jī)制]免疫學(xué)－－炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性7支氣管哮喘[發(fā)病機(jī)制]免疫學(xué)－－炎癥機(jī)制7支氣管哮喘一、免疫－炎癥機(jī)制1、IgE介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）--平滑肌收縮,粘液分泌增加,血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤2、炎癥細(xì)胞(10余種)、炎癥介質(zhì)(50多種)、細(xì)胞因子(30多種)相互作用；3、氣道上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素-1和基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長因子—成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖—?dú)獾乐厮埽?、粘附分子—白細(xì)胞由血管向炎癥部位轉(zhuǎn)移。8支氣管哮喘一、免疫－炎癥機(jī)制1、IgE介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞9支氣管哮喘哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病二、神經(jīng)機(jī)制1.腎上腺素能神經(jīng)--受體失衡β受體功能低下，α受體反應(yīng)性增加；2.膽堿能神經(jīng)--受體失衡M2功能低下，M1、M3增強(qiáng)。3.非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)功能（NANC）失調(diào)舒張性介質(zhì)：VIP、NO收縮性介質(zhì)：P物質(zhì)、神經(jīng)激肽10支氣管哮喘二、神經(jīng)機(jī)制1.腎上腺素能神經(jīng)--受體失衡三、氣道高反應(yīng)性(AHR、BHR)

Airway(Bronchial)Hyperresponsiveness定義：氣道高反應(yīng)性系指氣管、支氣管的一種異常敏感狀態(tài)，對于各種刺激因子表現(xiàn)出一種過強(qiáng)、過早的反應(yīng)，一般認(rèn)為BHR是支氣管哮喘的主要特征。11支氣管哮喘三、氣道高反應(yīng)性(AHR、BHR)

Airway(BroncBHR形成機(jī)理肥大細(xì)胞（特異性激發(fā)）次級細(xì)胞激活聚集（嗜酸C、中性粒C、血小板）巨噬細(xì)胞（非特異性激發(fā)）炎癥(慢性氣道增厚、狹窄)支氣管上皮聯(lián)接損傷迷走神經(jīng)裸露支氣管平滑肌增生、肥厚及異常收縮氣道高反應(yīng)性12支氣管哮喘BHR形成機(jī)理肥大細(xì)胞次級細(xì)胞激活聚集巨噬細(xì)胞炎癥(慢性氣道哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘13支氣管哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以神［病理］—?dú)獾赖穆匝装Y肉眼：肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血，肺不張顯微鏡下：粘膜層炎癥細(xì)胞浸潤，組織水腫，微血管通透性增加，分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣；纖毛上皮細(xì)胞脫落、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增多、粘液腺增生。氣道重塑（airwayremodeling)：支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮下纖維化、基底膜增厚。14支氣管哮喘［病理］—?dú)獾赖穆匝装Y肉眼：肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈正常人哮喘病人氣道炎癥15支氣管哮喘正常人哮喘病人氣道炎癥15支氣管哮喘[臨床表現(xiàn)]*一、癥狀有多樣性并有其特點(diǎn)1、四大主要癥狀：*喘息*氣急*咳嗽(CVA)*胸悶*痰出喘平2、發(fā)作性，反復(fù)性，可逆性，季節(jié)性，常在夜間或清晨發(fā)作、加??；3、發(fā)作前常有誘因和先兆，如運(yùn)動性哮喘；4、40%有家族史；5、常與其他過敏性疾病合并存在。16支氣管哮喘[臨床表現(xiàn)]*一、癥狀有多樣性并有其特點(diǎn)16支氣管哮喘二、體征1.發(fā)作時：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞哮鳴音，呼氣音延長；2.嚴(yán)重發(fā)作時：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，煩燥不安，紫紺，心率增快，奇脈，沉默肺。17支氣管哮喘二、體征1.發(fā)作時：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞哮鳴[輔助檢查]1、痰液檢查－嗜酸細(xì)胞增多－痰細(xì)菌培養(yǎng)18支氣管哮喘[輔助檢查]1、痰液檢查18支氣管哮喘2、肺功能檢查*通氣功能檢測：阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降及殘/總比增高支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)-間接評價氣道反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)--直接評價氣道可逆性峰值流速（PEF）及其變異率（PEFR）測定19支氣管哮喘2、肺功能檢查*通氣功能檢測：阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指2、肺功能檢查*--診斷和評估病情通氣功能檢測：發(fā)作時阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降及殘/總比增高，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF均減少。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)

--間接評價氣道反應(yīng)性。FEV1下降≥20％為陽性，PD20－FEV1或PC20－FEV1可作定量判斷。20支氣管哮喘2、肺功能檢查*--診斷和評估病情通氣功能檢測：發(fā)作時阻塞性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)--直接評價氣道可逆性。1、FEV1較用藥前增加≥12％，且絕對值增加≥200ml;2、PEF增加60L/min或增加≥20％峰值流速（PEF）及其變異率（PEFR）測定—反映氣道通氣功能的變化，多變性。PEFR≥20％21支氣管哮喘支氣管舒張?jiān)囼?yàn)--直接評價氣道可逆性。1、FEV1較用藥前3.動脈血?dú)夥治?-判斷病情嚴(yán)重程度，決定機(jī)械通氣的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼堿中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐漸下降22支氣管哮喘3.動脈血?dú)夥治?-判斷病情嚴(yán)重程度，決定機(jī)械通氣的指征pH4.胸部X-ray：

發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行鑒別診斷。5.特異性變應(yīng)原的檢測23支氣管哮喘4.胸部X-ray：[診斷]*診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的分期及控制水平分級病因?qū)W診斷1.詳細(xì)詢問病史,了解發(fā)作與周圍環(huán)境的關(guān)系;2.變應(yīng)原檢測試驗(yàn)24支氣管哮喘[診斷]*診斷標(biāo)準(zhǔn)24支氣管哮喘一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:＊(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性;＊(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;＊(3)晝夜PEF變異率≥20%。符合1—4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。25支氣管哮喘一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)二、分期及控制水平分級1、急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：是指哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。26支氣管哮喘二、分期及控制水平分級1、急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)>8060--80＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低表:哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級27支氣管哮喘臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可28支氣管哮喘28支氣管哮喘[鑒別診斷]*1.左心衰（心源性哮喘）*2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）3.上氣道阻塞4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤（過敏性肺炎）29支氣管哮喘[鑒別診斷]*1.左心衰（心源性哮喘）*29支氣管哮喘[并發(fā)癥]－－是風(fēng)險(xiǎn)所在發(fā)作時---氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭長期反復(fù)發(fā)作和感染---慢支、肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化30支氣管哮喘[并發(fā)癥]－－是風(fēng)險(xiǎn)所在發(fā)作時---氣胸、縱隔氣腫、肺不張、[治療和預(yù)防]--治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化治療發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎慢性持續(xù)期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素以最小的劑量、最簡單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制31支氣管哮喘[治療和預(yù)防]--治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化治療31支治療目的

控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量1、有效控制哮喘癥狀（無癥狀或最輕的癥狀，包括夜間癥狀）并予以維持；2、防止哮喘病情的加重和惡化；3、盡可能使患者的肺功能維持在正常水平；4、保持患者正常的活動（包括運(yùn)動）能力；5、避免藥物引起的不良反應(yīng)；6、防止氣道重塑；7、避免哮喘引起的死亡。32支氣管哮喘治療目的

控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量1、有效控制哮喘癥［治療］*一、脫離過敏原二、治療哮喘的藥物三、哮喘非急性發(fā)作期的治療四、哮喘急性發(fā)作期（重癥哮喘的治療）五、免疫治療33支氣管哮喘［治療］*一、脫離過敏原33支氣管哮喘全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類全身性糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效

2激動劑口服長效

2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑酮替酚、新一代抗組胺藥茶堿類快速緩解用藥支氣管舒張劑長期控制用藥抗炎藥二、治療哮喘的藥物34支氣管哮喘全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激（一）快速緩解用藥1、β2受體激動劑用藥方法：pMDI、pMDI+spacer、干粉及原液霧化吸入，口服、靜脈沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅2、抗膽堿藥—溴化異丙托品、噻托溴胺3、茶堿類吸入療法35支氣管哮喘（一）快速緩解用藥1、β2受體激動劑35速效長效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWorkshopReport,2003)GINA更新的2受體激動劑分類速效長效短效慢效非諾特羅福莫特羅—班布特羅(GINAWor（二）長期控制藥物1、糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物作用機(jī)制--多環(huán)節(jié)炎癥抑制抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性.37支氣管哮喘（二）長期控制藥物1、糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物37支氣用藥途徑—吸入、口服、靜脈（序貫療法）口服：甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松38支氣管哮喘用藥途徑—吸入、口服、靜脈（序貫療法）38支氣管哮喘吸入型激素的劑量與互換藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)BDP200-500500-1000>1000BUD200-400400-800>800信必可4.5-9/160-3209-18>320-640>18/640SMARTFP100-250250-500>500舒利迭50/100>50/250>50/500固定劑量39支氣管哮喘吸入型激素的劑量與互換藥物低劑量(μg)中2、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑3、其他：色甘酸鈉、H1受體拮抗劑40支氣管哮喘2、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑40支氣管哮喘三、哮喘非急性發(fā)作期的治療41三、哮喘非急性發(fā)作期的治療41慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程

Acuteonchronicinflammation42支氣管哮喘慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時間短BHR觸發(fā)因素哮喘發(fā)作+長期控制（長期規(guī)律用藥）盡量避免（可行性）快速緩解（按需）主動治療（臨床根治）被動治療（救命治療）1、表面激素吸入二丙酸倍氯米松BDP布地奈德BUD氟替卡松FP2、長效β2受體激動劑福莫特羅沙美特羅3、白三烯調(diào)節(jié)劑4、酮替酚、抗組胺藥5、小劑量茶堿*注意同時治療過敏性鼻炎接觸過敏原室內(nèi)外空氣污染吸煙（被動吸煙）運(yùn)動（兒童多見）食道返流鼻后滴流天氣變化病毒和細(xì)菌感染藥物手術(shù)1、β2激動劑(吸入、口服)

博利康尼（特布他林）喘樂寧（沙丁胺醇）舒喘靈（沙丁胺醇）奧克斯都保（福莫特羅）邦備（班布特羅）沙美特羅2、抗膽堿能藥物

溴化異丙托品噻托溴胺3、茶堿類(控釋片、緩釋片)4、全身糖皮質(zhì)激素（序貫）

43支氣管哮喘BHR觸發(fā)因素哮喘發(fā)作+長期控制（長期規(guī)律用藥）盡量避免（可44支氣管哮喘44支氣管哮喘45支氣管哮喘45支氣管哮喘

哮喘長期管理的途徑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平46支氣管哮喘哮喘長期管理的途徑GlobalInitiative四、重癥哮喘47四、重癥哮喘47重癥哮喘（致死性哮喘）分型患者和家庭的心理學(xué)特征，社會、文化和經(jīng)濟(jì)因素忽視哮喘癥狀，習(xí)慣于哮喘的不適沒有及時就醫(yī)或沒有正規(guī)應(yīng)用激素治療哮喘持續(xù)狀態(tài)；呼吸衰竭；各種并發(fā)癥突