第二章 水鈉失調(diào)患者的護(hù)理

第二章

水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

患者的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.了解水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)的病因、分類、病理生理。

★2.掌握水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理評(píng)估。

3.熟悉水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理診斷/問(wèn)題?！?.掌握水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理措施。

第一節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.主要成分：水、電解質(zhì)2.體液總量：男，60%；女，55%；新生兒，80%

60%55%80%男性女性新生兒一、體液組成與分布脂肪含水約10%～30%，肌肉含水75%～80%一、體液組成與分布體液分布:體液細(xì)胞外液(20%)細(xì)胞內(nèi)液(男40%,女35%)血漿(5%)組織間液（15%)功能性細(xì)胞外液（13%~14%）無(wú)功能性細(xì)胞外液(1％~2%)功能性細(xì)胞外液:大部分組織間液能迅速地與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，稱功能性細(xì)胞外液。無(wú)功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能,但不直接參與體液的交換,與維持體液平衡作用不大,稱為無(wú)功性能細(xì)胞外液。

練一練成年男性細(xì)胞內(nèi)液約占體重的()A.20％

B.30％

C.40％

D.50％

E.60％C練一練下列有關(guān)體液的敘述，哪一項(xiàng)是正確的A.成年女性的體液量約占體重的60％

B.血漿約占體重的10％C.細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40％，絕大部分存在于骨骼肌中D.腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等都屬功能性細(xì)胞外液E.細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓一般為260～280mmol/LC體液的主要成分是水和電解質(zhì)等。陽(yáng)離子陰離子細(xì)胞外液Na＋（占總量90%）Cl—

、HCO3—細(xì)胞內(nèi)液K+

（占總量98%），Mg2+HPO42_

、蛋白質(zhì)練一練維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓的重要陽(yáng)離子是（）A．K+B．Na+C．Mg2+D．H+E．Ca2+A二、水電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)

1．水的平衡人體每日需要水量約2000～2500ml正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡攝入量（ml）排出量（ml）飲料1000～1500尿1000～1500半固態(tài)和固態(tài)食物含水700呼吸道蒸發(fā)300代謝氧化生水300皮膚蒸發(fā)500糞便200總計(jì)2000～25002000～2500練一練正常人每日生理需要的水?dāng)z入量是A．500～1000毫升B．1000～1500毫升C．1500～2000毫升D．2000～2500毫升E．3000～4000毫升D練一練正常人每日無(wú)形失水約為（）A．200mlB．300mlC．450mlD．650mlE．850mlE2、電解質(zhì)平衡(1)鈉：為細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子★正常值

135～150mmol/L★日需量

5～6克特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排

(2)鉀：為細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子★正常值

3.5～5.5mmol/L

★日需量

3～4克

特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃也排

3．水與電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。體液正常滲透壓：通過(guò)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持。血容量：主要通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持。體液平衡的調(diào)節(jié)抗利尿激素（ADH）機(jī)體缺水→細(xì)胞外液滲透壓↑→刺激滲透壓感受器→ADH分泌↑→腎小管對(duì)水重吸收↑→尿量減少,保留水分→促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。醛固酮細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血容量）↓→腎小球旁細(xì)胞腎素分泌↑→催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化（Ⅰ→Ⅱ)→醛固酮分泌↑

→促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+再吸收和K+、H+排泄→再吸收水↑

→促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)1．緩沖系統(tǒng)血漿中的緩沖對(duì)以HCO3-／H2CO3最為重要，其比值決定血漿pH值。當(dāng)HCO3-／H2CO3保持于20／1時(shí)，血漿pH維持于7.35～7.45。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)2．臟器調(diào)節(jié)主要為肺和腎。（1）肺：主要通過(guò)呼吸調(diào)節(jié)二氧化碳（CO2）的排出量，從而調(diào)節(jié)血中二氧化碳分壓（PaCO2）。（2）腎：主要通過(guò)Na+-H+交換、HCO3-重吸收、分泌NH4+和尿的酸化等4種方式調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿失衡。在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用。練一練調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的器官A．腎B．肺C．肝D．心E．腦A第二節(jié)水、電解質(zhì)失衡一、水和鈉的代謝紊亂攝入水量不足：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足、管飼高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。水喪失過(guò)多：高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致高滲性利尿等。高滲性缺水水的攝入不足水分喪失過(guò)多器質(zhì)性病變【健康史】練一練下列哪項(xiàng)是高滲性脫水的病因A.劇烈吐瀉B.高熱C.腸梗阻D.大面積燒傷E.消化道瘺B常見(jiàn)病因有：消化液呈持續(xù)性喪失大面積創(chuàng)面的慢性滲液；排鈉過(guò)多鈉補(bǔ)充不足低滲性缺水慢性丟失大量含鈉液體應(yīng)用排鈉利尿劑【健康史】等滲性缺水常見(jiàn)病因：急性丟失液體，如急性腹膜炎、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和腸瘺等造成大量體液丟失。是外科最常見(jiàn)的缺水類型。1.健康史練一練外科病人最容易發(fā)生的體液失調(diào)是()A.等滲性脫水

B.低滲性脫水

C.高滲性脫水

D.急性水中毒

E.慢性水中毒A2.身體狀況【高滲性缺水】病理生理：細(xì)胞內(nèi)液減少為主，細(xì)胞外液輕度減少高滲性脫水機(jī)體代償機(jī)制

細(xì)胞外液滲透壓↑視丘下部口渴中樞口渴飲水恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓ADH分泌↑腎水重吸收↑尿量↓缺水加重循環(huán)血容量↓醛固酮分泌↑腎鈉水重吸收↑維持血容量缺水練一練高滲性脫水時(shí)體內(nèi)變化為()A.細(xì)胞內(nèi)、外液均輕度減少

B.細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液稍減少

C.細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常

D.細(xì)胞內(nèi)、外液量均顯著減少

E.細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍減少

B高滲性缺水程度身體狀況缺水量輕度缺水僅有口渴、尿少約是體重的2%—4%中度缺水嚴(yán)重口渴、口干，尿少、尿比重高，皮膚彈性減退，精神萎靡約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的癥狀（如躁動(dòng)、驚厥、昏迷），嚴(yán)重者血壓下降，甚至休克約是體重的6%以上練一練高滲性脫水早期出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是（

）A．尿量減少

B．血壓下降

C．煩躁

D．口渴

E．神志不清D練一練中度脫水，失水量約為體重的()A.1％～1．5％

B.2％～3．5％

C.4％一6％

D.7％～9％

E.10％一12％C2.身體狀況【低滲性缺水】病理生理：細(xì)胞外液減少為主、血容量減少—周圍循環(huán)衰竭練一練低滲性脫水時(shí)，體液的容量改變?yōu)椋ǎ〢．細(xì)胞外液正常，細(xì)胞內(nèi)液減少B．細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液變化不大或細(xì)胞水腫C．細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液輕度減少D．細(xì)胞外液輕度減少，細(xì)胞內(nèi)液顯著減少E．細(xì)胞外液、內(nèi)液按比例減少B低滲性缺水程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）輕度缺鈉軟弱無(wú)力、疲乏、頭暈；尿量正?；蚵栽?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—135中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴皮膚彈性減退，眼球凹陷；惡心、嘔吐，表情淡漠，血壓下降；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿）120—130重度缺鈉神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷，并有休克，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失＜120練一練低滲性缺水的臨床特征是()A．表情淡漠B．尿量減少C．較早出現(xiàn)周圍循環(huán)功能障礙D．皮膚彈性減退E．代謝性酸中毒C練一練低滲性缺水可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，但應(yīng)除外A.手足麻木

B.惡心嘔吐

C.視力模糊

D.明顯口渴

E.脈壓變小D練一練低滲性脫水早期癥狀可有（）A．口渴、尿少、尿比重低B．口渴、尿少、尿比重高C．口不渴、尿不少、尿比重低D．口不渴、尿不少、尿比重高E．口不渴、尿少、尿比重低C2.身體狀況【等滲性缺水】病理生理：既有細(xì)胞內(nèi)液減少，又有細(xì)胞外液減少--血容量減少—周圍循環(huán)衰竭等滲性缺水程度身體狀況缺水量輕度惡心、厭食、乏力、少尿，口渴不明顯約是體重的2%—4%中度口渴、尿少等缺水征，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降約是體重的4%—6%重度休克、代謝性酸中毒約是體重的6%以上低滲性脫水為什么尿先多后少？機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣導(dǎo)至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。練一練

某急性腸梗阻病人，40歲，男性?？诳?、尿少、眼球下陷、脈速、血壓12/8kPa(90/60mmHg)，請(qǐng)估計(jì)其脫水性質(zhì)和程度A.中度等滲性脫水B.中度高滲性脫水C.中度低滲性脫水D.重度高滲性脫水E.重度低滲性脫水A.練一練患者男性，52歲，體重型50kg，因粘連性腸梗阻住院，訴口渴、頭暈、乏力，檢查:眼窩凹陷，血清鈉135mmol/L.該患者已喪失量估計(jì)為A.500～1000mlB.1000～2000mlC.2000～3000mlD.3000～4000mlE.4000～5000mlC3．心理-社會(huì)支持狀況

主要評(píng)估病人和家屬對(duì)疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度心理反應(yīng)承受能力4.輔助檢查檢查項(xiàng)目高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水尿液尿比重↑尿比重＜1.010，尿鈉和氯離子↓尿比重↑血液血清Na＋＞150mmol∕L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高血清Na＋＜135mmol∕L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高血清鈉基本正常紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象練一練輕度低滲性脫水病人尿比重的變化是（

）A．減低

B．升高

C．先高后低

D．先低后高

E．無(wú)明顯變化A5.治療原則及主要措施類型高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水補(bǔ)液原則輕度：飲水中、重度：靜滴5%GS或0.45％氯化鈉溶液輕、中度：靜滴等滲鹽水為主重度：靜滴高滲鹽水溶液（3%-5%NaCl）輕度：口服含鹽飲料中、重度：等滲鹽水或平衡鹽溶液高滲性脫水補(bǔ)液糾正缺水:能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充，首選5%GS（或0.45%NS），酌情補(bǔ)鈉。補(bǔ)液量計(jì)算1.按每喪失體重的1%補(bǔ)液400～500ml計(jì)算；2.根據(jù)血鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量(ml)=(測(cè)得血鈉－142)×體重(kg)×4(女3，嬰兒5)計(jì)算量當(dāng)日補(bǔ)1/2，次日補(bǔ)1/2；尚需補(bǔ)日需量2000ml。尿量﹥40ml/h，補(bǔ)鉀；酌情補(bǔ)堿。為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而血鈉總量仍然是減少的。如果只補(bǔ)給水分,不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c,將不能糾正缺鈉,可能反過(guò)來(lái)出現(xiàn)低鈉血癥。練一練某病人因高熱2天，表現(xiàn)極度口渴，尿少，比重高，血清鈉156mmoL／升，液體療法應(yīng)先輸入A.50％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖溶液C.5％葡萄糖鹽水D.3～5％高滲鹽水E.0.9％鹽水B練一練女，40歲，因急性腸梗阻頻繁嘔吐，出現(xiàn)口渴、尿少、脫水癥、血壓偏低。進(jìn)行液體療法，應(yīng)首先靜脈滴注下列哪種液體（）A．5%葡萄糖溶液B．右旋糖酐C．5%葡萄糖鹽水D．復(fù)方氯化鈉E．0.3%氯化鉀C練一練治療重度低滲性缺水病人，首先應(yīng)輸入的液體是()A．5％葡萄糖溶液B．5％葡萄糖鹽水C．平衡鹽溶液D．3％氯化鈉溶液E．復(fù)方氯化鈉溶液D練一練低滲性缺水、重度缺鈉出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)快速輸入A.5％氯化鈉溶液

B.復(fù)方氯化鈉溶液C.平衡鹽溶液D.晶體溶液和膠體溶液

E.晶體溶液和升壓藥物D5.治療原則及主要措施練一練

患者女性，體重60kg，因幽門梗阻入院，查血清鈉為130mmol/L（正常值為142mmol/L），其第1日補(bǔ)氯化鈉量應(yīng)是A.6gB.10.5gC.15gD.21gE.25.5gC低滲性脫水的治療舉例女性病人，體重60kg，血清鈉130mmol/L。補(bǔ)鈉量=(142-130)×60×0.5=360mmol17mmolNa+=1gNaCI360÷17≈21（克）當(dāng)天補(bǔ)1/2，約10.5g，加日需量4.5g，共計(jì)15g。輸注5%GNS1500ml即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，要注意鉀鹽的補(bǔ)充。注意:輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不超過(guò)100～150ml。（3）等滲性缺水一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量。大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí)因其氯含量高于血氯含量，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。目前常用的平衡鹽液有：乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2）碳酸氫鈉等滲鹽水