急性缺血性腦血管疾病的治療與預(yù)防進

急性缺血性卒中的并發(fā)癥0(一)腦內(nèi)臟綜合征

腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個月內(nèi)胃腸出血率為0.1%-3%(有的人認為是4.9-13.7%)。腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭5日內(nèi)29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，有5.8%可發(fā)生心肌梗塞）。腦肺綜合征：急性肺水腫，可占3-5%，混合型和內(nèi)側(cè)型腦出血多見。1

腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中反應(yīng)性高血糖（生糖素↑，降糖素↓的結(jié)果）。發(fā)病頭24小時內(nèi)40-50%的病人血糖升高，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷?？估蚣に胤置诋惓？僧a(chǎn)生尿崩癥。2糖尿病合并高血壓的治療

治療原則降糖目標(biāo)：空腹血糖應(yīng)控制在5.1-6.1mmol/L；餐后2小時血糖應(yīng)控制在7.0-7.8mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在6.0-7.0%。降壓目標(biāo)：血壓應(yīng)降到<130/85mmHg。建議對已有腎病表現(xiàn)的病人當(dāng)尿蛋白0.25-1g/d，理想血壓為<130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，理想血壓為<125/75mmHg。3糖尿病合并高血壓的治療治療方法飲食控制運動療法藥物治療4中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)熱，多數(shù)為肺及泌尿系感染，多見于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達39-40℃以上，肢端發(fā)涼，多為1-2天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。

5(二)五大并發(fā)癥肺部感染：感染率12-31%。在第1個月中肺炎幾乎占死因的1/4。泌尿系感染：常見，多為插尿管者。低血鉀癥：發(fā)生率為52.5%，是丘腦下部受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結(jié)果。

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靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中最常見并發(fā)癥，2-54%的病人可發(fā)生DVT，多見于癱瘓肢體。DVT的主要危險是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥瘡7(三)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

進展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-43%的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，包括意識及局灶體征加重，多為48小時內(nèi)停止發(fā)展。腦水腫及腦疝：大的腦動脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一周內(nèi)死亡原因中78%有天幕疝。8出血性轉(zhuǎn)化（HT）：包括小至瘀點樣出血到癥狀明顯的大血腫。癲癇發(fā)作：頭2周內(nèi)發(fā)生率為3.8-6.5%,復(fù)發(fā)率為0-40%。抑郁癥：頭2周內(nèi)伴有抑郁癥者多達50%，其中一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見。9腦梗死復(fù)發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復(fù)發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9%,心源性栓塞為4.3%,腔隙性梗死為2.2%。復(fù)發(fā)與高血壓及高血糖有關(guān)。缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導(dǎo)致死亡。對并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預(yù)防是必要的。

10缺血性病灶的特異性治療

增加腦灌流控制和消除腦水腫抑制或?qū)谷毖俨蓟蛟俟嗔鞯膿p傷恢復(fù)半暗帶尚存活的神經(jīng)組織的功能抗血小板聚集

11增加腦灌流溶栓抗凝血液流變學(xué)因子改善療法調(diào)整低血壓12超早期溶栓對于腦病發(fā)作而言，在體制上已經(jīng)有了對發(fā)病3小時以內(nèi)的腦卒中進行溶栓治療的方案，使接收缺血性腦卒中患者后有了一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。到達醫(yī)院10分鐘以內(nèi)，醫(yī)生對患者要作出一個初期評價；15分鐘以內(nèi)通知卒中小組（stroketeam）；25分鐘以內(nèi)開始CT檢查；45分鐘以內(nèi)得出CT所見診斷；60分鐘以內(nèi)開始治療（給藥），即從到院開始60分鐘內(nèi)開始溶栓療法；3小時以內(nèi)將患者收入監(jiān)護病房。13超早期溶栓藥物時間窗給藥時間動脈給藥量靜脈給藥量r-tpA3h 0.5-2.0h 20-100mg100mgUK 6h 0.5-2.0h20-170200(50-75)萬U(50-150)萬U

14溶栓出血原因溶栓時間>6小時溶栓前血壓高,200/120mmHg時禁忌，舒張壓>100mmHg危險溶栓藥物劑量過大腦水腫嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，CT呈低密度灶肝素增加開通率，亦增加出血機會15

“九五”攻關(guān)課題總結(jié)溶栓治療是國家“九五”攻關(guān)課題，自1996年～2000年共收集1027例，由全國40余家醫(yī)院共同完成。1996年11月～1998年7月為開放試驗，共收集516例；第二階段為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，從1998年6月～2000年12月共收集病例511例。16第一階段

516例中發(fā)病＜6小時者占52.6%，6～12小時占30.48%，用尿激酶治療藥量50～150萬U，如肌力無恢復(fù)，追加25～50萬U。87.53%的病例于治療后24小時神經(jīng)功能明顯恢復(fù),歐洲卒中評分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度與治療時間窗明顯正相關(guān)。14.67%的病例于36小時內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時間窗呈負相關(guān)，根據(jù)CoxRiskModel計算，時間窗＞6小時的復(fù)發(fā)率為＜6小時的1.95倍。發(fā)生非癥狀性出血4.65%、癥狀性出血3.91%。死于癥狀性出血者占1.95%。17第二階段511例中90.98%為發(fā)病6小時內(nèi)接受治療者,其中19.13%為3小時內(nèi),6～12小時者占9%。UK150萬U組170例，100萬U組177例，安慰劑組164例。ESS評分，150萬U組明顯優(yōu)于100萬U組，100萬U組明顯優(yōu)于安慰劑組，P均＜0.05。150萬U組中＜3小時者其ESS優(yōu)于3～6小時組。無論是Barthel指數(shù)、Rankin量表計算，3組間均有顯著差異。死于腦出血150萬U組5例（1.72%），100萬U組3例（1.07%），安慰劑組為0。出血性梗死者150萬U組14例，100萬U組9例，安慰劑組7例，無明顯差異。18結(jié)論國產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（6小時以內(nèi)）效果滿意，相對比較安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。19治療方案

1、尿激酶（UK）100萬IU-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml中，半小時內(nèi)滴完。2、如UK滴完后再觀察10-20分鐘，臨床恢復(fù)仍不明顯，此時如無腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的表現(xiàn)，則可追加UK25萬IU-50萬IU，靜點10-30分鐘，但總量一般不超過200萬IU，除非MRA、CTA等檢查證實相應(yīng)的腦動脈仍然閉塞，總量可達250萬IU。

203、如在30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)明顯改善（如肌力增加2級或以上）則應(yīng)放慢靜點速度2-3倍。4、溶栓后立即靜脈點滴低分子右旋糖酐500ml/d，共10天，同時給予制酸及胃粘膜保護劑防止胃出血。

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5、發(fā)病24h后開始口服或鼻飼水溶阿斯匹林300mg/d，共20天，以后改為維持量75-100mg/d。如發(fā)生腦出血或全身大出血則停用抗血小板聚集藥。輕度皮膚、粘膜及胃腸道出血者，待出血停止1周后可繼續(xù)應(yīng)用。6、收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg者應(yīng)立即用硝普鈉等降壓藥，血壓控制到180/100mmHg以下者可進行溶栓治療。

227、溶栓后24h內(nèi)再癱瘓者，在排除腦出血的前提下，可給予低分子肝素0.3-0.4ml皮下注射，每日2次。8、目前考慮到溶栓治療的安全性，禁用蛇毒類降纖制劑及其他抗凝劑。9、合并腦出血時，按腦出血治療。

23抗凝治療低分子肝素（速避凝）大劑量：0.4ml(4100抗×α單位)，每12小時1次，每日2次，皮下注射，10天一療程小劑量：0.4ml，每日1次，皮下注射，10天一療程時間窗為48小時之內(nèi)24抗凝治療肝素華法令新雙香豆素降纖酶東菱克栓酶25血液流變學(xué)因子改善療法血漿低分子右旋糖酐（必須作過敏試驗）II號氟碳代血液（增加氧釋放）心腦康（pental）巡能泰(Trental)金鈉多天寶寧

26調(diào)整低血壓多巴胺

27控制和消除腦水腫滲透性脫水劑：甘露醇、甘油果糖利尿劑：速尿、乙酰唑胺聯(lián)合應(yīng)用：甘露醇、速尿新近三聯(lián)合用甘露醇+速尿和白蛋白（單獨靜滴）28急性缺血性中風(fēng)后腦水腫

和占位效應(yīng)的處理將頭部和上身抬高20-30度擺好體位防止頸靜脈受壓避用可能掩蓋或加重腦水腫有關(guān)神經(jīng)癥狀惡化的措施避用含糖靜脈注射液和低滲液29高滲治療（如果需要）甘露醇沖激療法：0.25-0.5g/kg，20分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，每隔4-6h/次，最大劑量2g/kg/d，只能用≤5d。保持正常血容量和血液滲透壓>310-315mosmol/kg可輔用速尿靜脈注射，開始劑量為1mg/kg甘油是甘露醇的理想替代物（可給予維持量4×50g口服，或以10%甘油生理鹽水溶液，10ml/kg，3-4小時內(nèi)靜脈滴注完畢）30氣管插管輕度過度換氣（如果需要）

換氣到CO2分壓為30mmHg

過度換氣可作為術(shù)前一種有利的支持療法31治療評估臨床檢查用第三代或第四代CT機連續(xù)進行頭顱掃描（某些患者可做磁共振檢查）

32抑制或?qū)谷毖俨?/p>

或再灌流的損傷抗自由基鈣拮抗劑抗組織酸中毒興奮氨基酸受體抑制劑其它腦保護劑33抗自由基地塞米松維生素E甘露醇輔酶Q維生素C巴比妥類仙臺合劑（甘露醇、地塞米松、維生素E或苯妥因納）過氧化物岐化酶（SOD）34抗組織酸中毒腦復(fù)新腦復(fù)康降低血糖，減少缺血組織乳酸鹽產(chǎn)生量35興奮氨基酸受體抑制劑MK801谷氨酸受體拮抗劑SelfoteDizolcipineGABA36鈣拮抗劑尼莫地平氟桂利嗪心腦通37其它腦保護劑谷氨酸