PCI術(shù)后藥物治療

PCI術(shù)后的藥物治療永壽縣高新醫(yī)院內(nèi)科連秀峰主任醫(yī)師CASE1：

Intermittentchestpainfor2weeks,aggravatedfor1hourHypertensionfor10yrs,Highestpressureis220/120mmHgNoDiabetesmellitusCurrentsmoker,10cigarsperday,20yrsPhysicalExamination＆

ECGatpresentationHR：67bpmBp：143/85mmHgR：18bpmT：36.0℃Norales，NoS3NoedemaSTofII、III、aVF，V7-9，V3R-V5Relevatedfor0.1～0.2mv診斷：急性下壁、正后壁、右室心肌梗死，KillipI級(jí)治療：緊急冠脈造影+介入治療+臨時(shí)起搏冠脈造影右冠脈中段100%閉塞行PTCA+stent術(shù)后右冠脈植入雷帕霉素涂層3.5*24mm支架一枚PCI不是一勞永逸的，術(shù)后仍然需要藥物治療，而且就冠心病而言，也需要終身的藥物治療PCI術(shù)后藥物治療包括：抗凝抗血小板治療，防止支架內(nèi)血栓形成、再狹窄改善已經(jīng)形成的心臟功能的損害冠心病的二級(jí)預(yù)防用藥，防止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展BUT……預(yù)防支架內(nèi)再狹窄、血栓形成支架內(nèi)再狹窄血管彈性回縮支架內(nèi)內(nèi)膜增生過度炎性因子？RAS系統(tǒng)？再狹窄的發(fā)生率在裸金屬支架（BMS）年代可以達(dá)到20-25%，需要再次介入治療的達(dá)15%與支架部位、長(zhǎng)度、直徑等相關(guān)再狹窄在90年代成為困擾介入醫(yī)生的一個(gè)大難題---藥物洗脫支架應(yīng)運(yùn)而生！TheEfficacyofDES---

減少靶血管血運(yùn)重建ChangeofrestenosisRestenosisRate(%)ARC對(duì)支架血栓的定義1month1year急性≤1天1個(gè)月<晚期血栓≤1年亞急性>1天-≤1個(gè)月早期血栓≤1個(gè)月晚晚期血栓>1年

0天到1天急性支架血栓>1天到1個(gè)月 亞急性支架血栓>1個(gè)月到1年晚期支架血栓>1年晚晚期支架血栓CutlipDetal.Circulation.2007;115:2344-2351

A“Rare”AdverseEventCould

HaveMajorConsequences*Resultsarefrom2005,

.45%ofSTleadstodeath60%ofSTleadstoMI~2.5millionDESimplanted1.2%stentthrombosisrate~30,000peopleeffectedThatisalotofpeople!DES與BMS相比支架的內(nèi)皮化延遲D500μm2mm500μm200μm500μm500μm2mm200μmA2mmB2mmCCypherTaxusBxVelocityExpress支架血栓：早期停用抗血小板藥物的危險(xiǎn)因素

(6個(gè)月內(nèi))UA血栓糖尿病未受保護(hù)的左主干分叉病變腎衰PriorbrachyRx過早停用抗血小板藥物發(fā)生率(%)Iakovouetal.JAMA.2005;293:2126.總體支架血栓發(fā)生率=1.3%(P=0.09,N=2229)糖尿病未受保護(hù)的左主干PREMIER登記研究顯示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加月SpertusJAetal.

Circulation.2006;113:2803-2809

早期停用氯吡格雷與死亡率增加有關(guān)(7.5%vs0.7%,p<0.0001)停用氯吡格雷持續(xù)使用氯吡格雷P<0.01死亡率持續(xù)用藥的人數(shù)停止用藥的人數(shù)月BASKET-LATEstudyBaselStentCost-effectivenessTrial–LateThromboticEvents

藥物支架成本-效果研究–遲發(fā)性血栓事件研究n=502*氯吡格雷＋ASABASKET-LATE研究*:藥物支架包括Cypher?和Taxus?支架兩組PCI術(shù)后6個(gè)月無(wú)事件者n=746使用DES者

使用BMS者6個(gè)月

12個(gè)月

停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI

BASKETBASKET-LATEChristophKaiser,etal.Lancet2005;366:921–29J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8

BASKET:比較BMS與DES6個(gè)月內(nèi)的臨床效果

BASKET-LATE:對(duì)6個(gè)月內(nèi)無(wú)事件發(fā)生的患者停用氯吡格雷后，進(jìn)一步隨訪12個(gè)月研究背景BASKET是一項(xiàng)比較裸支架（BMS）與藥物支架（DES）的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的隨機(jī)對(duì)照研究。826例PCI患者隨機(jī)分入BMS組(281例),Cypher支架(264例)和Taxus支架(281例)所有患者均接受6個(gè)月的氯吡格雷治療，同時(shí)應(yīng)用ASA、調(diào)脂劑.術(shù)后6個(gè)月內(nèi)：DES組的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡/MI/TVR)*的發(fā)生率明顯低于BMS組（7.2％vs.12.1％，p=0.02）BASKET-LATE:6個(gè)月后停用氯吡格雷（PCI后7-18月）

DES組心源性死亡／心梗的發(fā)生率明顯升高BASKET-LATE:大多數(shù)事件由血栓引起與血栓相關(guān)的事件BASKET-LATE結(jié)論

停用氯吡格雷之后,在藥物支架患者中心梗和猝死的發(fā)生率高于裸金屬支架藥物支架組中遲發(fā)支架內(nèi)血栓相關(guān)事件的發(fā)生率是裸支架的2-3倍停用氯吡格雷后一年，仍有事件發(fā)生在臨床實(shí)際操作中，藥物支架患者可以多避免5起靶血管血運(yùn)重建；但如果術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起遲發(fā)的死亡或MIBASKET-LATE研究結(jié)果提示：對(duì)植入藥物支架的患者，僅使用6個(gè)月的氯吡格雷是不夠的“BASKET-LATE的研究設(shè)計(jì)提供了一個(gè)很好的機(jī)會(huì),讓我們斟酌支架植入后6個(gè)月停用氯吡格雷的做法.這個(gè)研究將延長(zhǎng)藥物涂層支架植入后氯吡格雷的用藥時(shí)間.

僅對(duì)近100個(gè)患者進(jìn)行了研究,不能斷言,但這些數(shù)據(jù)的確令人矚目.許多介入醫(yī)生正在采用氯吡格雷2年的給藥方法以預(yù)防與藥物涂層支架植入相關(guān)的支架內(nèi)血栓形成.”ChristopherCannonMDStaffcardiologistBrighamandWomen'sHospital

Boston,MA2006年ACC專題討論會(huì)專家相關(guān)評(píng)論DES后

雙重抗血小板治療多久為最佳？至少1年1年以上?終身?2009中國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療指南（1）PCI術(shù)后阿司匹林的應(yīng)用對(duì)于無(wú)阿司匹林過敏或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服100~300mg/d，植入BMS者至少服用一個(gè)月，植入雷帕霉素洗脫支架者至少3個(gè)月，植入紫杉醇洗脫支架者至少6個(gè)月，之后改為100mg/d口服（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75~100mg/d的低劑量阿司匹林治療（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）2009中國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2）PCI術(shù)后氯吡格雷的應(yīng)用植入DES者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月接受BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（如患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，至少2周）對(duì)于阿司匹林禁忌者，可考慮氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用華法令，INR在2.0~2.5左右植入DES者，可考慮將氯吡格雷應(yīng)用的時(shí)間延長(zhǎng)至一年以上（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)注意檢查血常規(guī)，因?yàn)槁冗粮窭子幸欢ǖ墓撬枰种谱饔?，可造成WBC和PLT的減少改善已經(jīng)形成的心臟功能的損害

很多患者是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ蓝兄Ъ苤萌胄g(shù)的術(shù)后能夠改善心外膜血管的供血狀態(tài)，但對(duì)于已經(jīng)壞死的心肌沒有任何作用，這也是大家一貫強(qiáng)調(diào)的“時(shí)間即是心肌”的原因因此，術(shù)后仍然需要藥物治療，防止心室重構(gòu)，改善心功能即使對(duì)穩(wěn)定的冠心病患者，一些改善癥狀的藥物和改善預(yù)后的藥物也都是必須的改