執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能病例分析

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試

病例分析

宏力醫(yī)院感染科

杜可周1結核病結核分枝桿菌引起，慢性炎癥，肺結核最常見飛沫傳播、消化道傳播病理變化滲出、增生、干酪樣壞死分型：Ⅰ原發(fā)型肺結核；Ⅱ血行播散型肺結核；Ⅲ繼發(fā)型肺結核；Ⅳ結核性胸膜炎；Ⅴ肺外結核診斷記錄：病變范圍、部位、分類類型、痰菌情況、化療史2肺結核診斷要點：全身癥狀、呼吸道癥狀；高度警惕結核：1.反復咳嗽，抗感染治療無效；2.咯血；3.長期低熱；4.體檢肩胛區(qū)有濕啰音或局部哮鳴音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制劑；6.不明原因關節(jié)痛或皮膚結節(jié)紅斑；7.有胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結大既往肺結核密切接觸史。鑒別診斷：肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張進一步檢查：影像學、痰檢、結核菌素試驗、血清學（結核抗體、ESR）

治療：1、抗結核化療：早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程；2、手術治療；3、對癥治療3結核病女，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2月。5年前受涼后反復出現(xiàn)低熱、咳嗽、可白色粘痰，予抗生素、祛痰治療，1月后癥狀未見好轉，后拍片診為“侵潤型肺結核”，肌注鏈霉素1月，口服利福平、雷米封3月，癥狀逐步減輕，自行停藥，此后間斷咳嗽、咳痰，2月前咳嗽加重，少量咯血伴低熱、胸悶、盜汗。6年前曾查血糖高，間斷服用降糖藥，無藥物過敏史。查體：體溫37.4℃，兩上肺呼吸音稍低，，并聞及少量濕啰音，余無特殊?；灒貉狧b110g/L,WBC4.5*10^9/L,N53%,L47%,PLT210*10^9/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-）,尿糖（++）。4肺結核診斷及依據：1、肺結核（侵潤型？慢性纖維空洞型？）2、2型糖尿病。鑒別診斷：支氣管擴張、肺膿腫、肺癌進一步檢查：1、胸部影像學檢查X線胸片；2、痰查結核桿菌（必要時纖支鏡活檢或分泌物檢查）、血清結核抗體；3、檢查胰島功能胰島素釋放試驗、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白測定。治療原則：正規(guī)抗結核、積極治療糖尿病5結核性胸膜炎干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸診斷要點：1、癥狀：全身癥狀、局部癥狀；2、體征；3、影像學鑒別診斷：1、干性胸膜炎以疼痛為主，主要與肋間神經痛、心絞痛、大葉性肺炎、帶狀皰疹等鑒別；2、濕性胸膜炎以滲出為主，主要和胸腔積液鑒別進一步檢查：1、胸水性質、病原學；2、結核一般檢查：血常規(guī)、肝腎功能、ESR、結核抗體、PPD試驗、痰檢、胸部影像學治療：抗結核化療、胸腔穿刺抽液、合理使用激素6結核性胸膜炎男，30歲，低熱伴右側胸痛1周。1周前無誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，出現(xiàn)胸悶、氣短查體：右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7結核性胸膜炎診斷及依據：右側胸腔積液，結核性胸膜炎可能性大依據鑒別診斷：腫瘤性胸腔積液、心力衰竭致胸腔積液、低蛋白血癥致胸腔積液、其他疾病致胸腔積液進一步檢查：胸部X線、超聲定位、胸穿（常規(guī)、生化、病理）、PPD試驗、結核抗體、肝腎功能治療原則：抗結核、胸穿放液、糖皮質激素8結核性心包炎診斷要點：1、癥狀：早期疼痛，后期大量積液或心包縮窄導致心包填塞癥狀：呼吸困難、干咳、聲嘶、下肢腫；中毒癥狀；2、體征：滲出期可聞及心包摩擦音；心包積液體征；3、輔檢：胸片、心電圖、彩超鑒別診斷：1、滲出期和急性心肌梗死(心電圖ST--T)；2、其他原因心包積液鑒別：結締組織病、化膿性、尿毒癥；3、縮窄性心包炎和限制性心肌?。哼M一步檢查：超聲心動圖、胸部CT、心包穿刺、活檢、結核相關檢查治療原則：抗結核、激素、心包穿刺、手術9結核性心包炎男，60歲，以反復胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫1年，在多家醫(yī)院治療無效來診1年前勞累后出現(xiàn)雙側胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫，按“肺源性心臟病”、“肝硬化”治療無效，伴乏力、食欲不振，體溫正常，既往曾患“肺結核”。查體：慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側呼吸動度減弱，雙下肺叩診濁音，未聞及呼吸音，可及收縮期心尖負性波動，心臟濁音界不大，心音低鈍，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，肝右肋緣下3cm，質硬，輕度壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血常規(guī)正常、尿常規(guī)蛋白（+），肝功能：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,腎功能正常。10結核性心包炎診斷及依據：多漿膜腔積液，結核性心包炎可能性大。依據鑒別診斷：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲狀腺功能低下、慢性腎小球腎炎進一步檢查：胸部平片、CT；超聲心動圖、PPD或結核抗體治療原則：規(guī)范抗結核、手術：心包切開或剝脫術11結核性腹膜炎診斷要點：1、病史：腹膜外結核病史；結核中毒癥狀、腹部癥狀；2、體征：腹部觸診成柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛，腹部包塊、腹腔積液、不全腸梗阻表現(xiàn)；3、實驗室檢查：腹水：草黃色滲出液，白細胞多在0.5*10^9/L以上，單核細胞為主ADA增高有助于診斷，病原學檢查陽性率低。鑒別診斷：1、腹水為主：肝硬化、癌性腹水、慢性腎炎、心包炎、布加氏綜合征等；2、腹痛為主：結腸炎、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、急腹癥？3、腹塊為主：卵巢囊腫、卵巢癌、結腸癌等；4、高熱為主：傷寒進一步檢查：腹水化驗、腹部影像學、胸部影像學、腹腔鏡治療原則：規(guī)范抗結核、激素、手術12腸結核診斷要點：1、癥狀：腹痛、排便習慣、全身癥狀；2、體征：無腸穿孔、腸梗阻可無特殊；腹部腫塊多見于增生型，多見于右下腹，固定，有壓痛；3、檢查：便常規(guī)一般無膿血；X線鋇透或鋇灌見X線鋇影跳躍征象（鋇劑在病變腸段呈激惹現(xiàn)象，排空快，充盈不佳，上下腸段正常）鑒別診斷：1、克羅恩?。o結核證據、病程長，緩解與復發(fā)交替、回盲末段為主，節(jié)段性改變、瘺管多見、抗結核治療無效）2、右側結腸癌；3、阿米巴或血吸蟲性肉芽腫：4、其他：潰瘍性結腸炎、腸道惡心淋巴瘤、發(fā)熱應與傷寒等進一步檢查：結腸鏡、全身結核檢查：血常規(guī)、肝腎功能、ESR、結核抗體、PPD試驗、痰檢、胸片等治療原則：規(guī)范抗結核、對癥治療、手術：完全腸梗阻、腸穿孔、腸道出血等13腸結核女，34歲，間歇腹脹、腹痛2月，加重5天近2月來，無誘因間歇發(fā)作腹脹、腹痛，停止排便，排氣減少，每次發(fā)作持續(xù)3～4天，經服藥對癥處理后緩解，開始出現(xiàn)腹瀉，隨之腹脹、腹痛緩解。5天前再次發(fā)作，已無排便排氣2天，嘔吐胃內容物1次，不能進食，伴乏力、盜汗，無發(fā)熱。其父曾患肺結核治愈。查體：腹膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹壓痛陽性，無肌緊張，右下腹似可觸及包塊，邊界不清，實性感，壓痛陽性。移動性濁音陰性，腸鳴音活躍輔助檢查：WBC5.3×10^9/L;N78%;Hb115g/L，X線腹平片：右中腹可見液氣平面。14腸結核診斷及診斷依據：腸梗阻（不全性），腸結核可能性大；依據鑒別診斷：右半結腸癌、克羅恩病、腸扭轉進一步檢查：腹部B超、CT；X線鋇灌、結腸鏡治療原則：胃腸減壓、通便、靜脈營養(yǎng)等對癥；規(guī)范抗結核15病毒性肝炎概述肝炎病毒引起的以肝損傷為主要癥狀的傳染病甲（抗HAV--IgM）、乙、丙（抗HCV、HCV-RNA）、?。ㄒ腋慰笻D-IgM）、戊（抗HEV-IgM、IgG）臨床分型：1、急性肝炎：急性無黃疸型、急性黃疸型；2、慢性肝炎：輕度、中度、重度；3、重型肝炎：急性、慢性、亞急性；4、淤膽型肝炎16急性黃疸型肝炎診斷依據：流行病學資料、癥狀、體征、實驗室檢查、病原學檢查鑒別診斷：1、黃疸鑒別：溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸；2、其他原因所致肝炎：EB病毒、CMV病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸蟲性肝病、肝豆狀核變性等進一步檢查：病原學檢查、溶血檢查、糞便查蟲卵、血清銅、銅藍蛋白、免疫學、肝膽超聲或CT治療原則：支持治療、飲食、非特異性保肝、退黃藥、中醫(yī)藥、抗病毒（丙肝）等17急性黃疸型肝炎男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；灒貉狧b126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，網織紅細胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)18急性黃疸型肝炎一、診斷及診斷依據診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

(二)診斷依據：1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性1分二、鑒別診斷1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸三、進一步檢查1.肝功能（包括血膽紅素）2.肝炎病毒學指標3.腹部B超四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等？3.護肝藥物4.中醫(yī)藥19細菌性痢疾診斷要點：1、夏秋季，不潔飲食或痢疾接觸史；2、臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便，