高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略培訓課件

收縮壓與心腦血管事件風險+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC數(shù)據(jù):亞洲/中國+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中1高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023收縮壓與心腦血管事件風險+10mmHg:1.53(1.1

中國人群心血管疾病年齡標化死亡率近20年變化

(1990to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(1/100000)27%130%126%2高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023中國人群心血管疾病年齡標化死亡率近20年變化2高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟負擔2003年我國高血壓合并冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟負擔分別是62.6和128.2億元，總計為190.8億元，其中冠心病直接經(jīng)濟負擔占39.9%高血壓導致的冠心病和腦卒中直接經(jīng)濟負擔所占比例腦卒中冠心病翟屹等。中華流行病學雜志。2006；27（9）：744-7473高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟負擔2003年我國高血壓合并3ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰中華心血管病雜志200735(3):457-460全國282家醫(yī)院26655例原發(fā)高血壓患者醫(yī)院登記調(diào)查，其中233家為二級醫(yī)院，49家為二級醫(yī)院腦血管事件史臨床診斷冠心病心力衰竭史周圍血管病糖尿病慢性腎臟病4高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病4高血壓與冠心病SNS興奮性↑RAAS興奮性↑其他致病因素作用高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈粥樣斑塊形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓高血壓患者冠心病危險↑↑↑高血壓患者更易發(fā)生心絞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑5高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023高血壓與冠心病SNS興奮性↑高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈5抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風險減少38％冠心病風險減少16％總的主要心血管事件減少20％6高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ES6SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降13%降低血壓可降低心血管風險Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血壓的小幅下降可產(chǎn)生明顯益處DBP下降2mmHg(30項試驗;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降12%7高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降137舒張壓和冠心病

1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關系

DBP越低，危險性越低

2.DBP和“J”形曲線

DBP＝冠脈灌注壓“J”形曲線見于冠心病伴高血壓和LVH

HOT試驗：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑8高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023舒張壓和冠心病1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關系8高血壓合8《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月15日在北京發(fā)布全文將刊登于2011年7月《中華心血管病雜志》9高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月1592010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標降壓目標水平冠心病一級預防＜140/90mmHg穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg不穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg非ST抬高MI＜130/80mmHgST抬高MI＜130/80mmHg如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導致很低的舒張壓（＜60mmHg）。10高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/20232010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標102010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥物

優(yōu)先考慮選用的藥物冠心病一級預防各種降壓藥或其合用穩(wěn)定性心絞痛β阻滯劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高MIβ阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、利尿劑ST抬高MIβ阻滯劑、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪類利尿劑11高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/20232010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥11穩(wěn)定性冠心病降壓治療RAS阻滯劑與DHP-CCB比較

同時擴張動、靜脈

抗心絞痛作用

抑制反射性交感激活

抗動脈粥樣硬化作用

改善胰島素敏感性

與他汀類有協(xié)同作用

左心室功能減退

心絞痛和心肌缺血

糖尿病

血壓較高RASIDHP-CCB作用特點優(yōu)勢人群12高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023穩(wěn)定性冠心病降壓治療 同時擴張動、靜脈 抗心絞痛122010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險……中國高血壓防治指南。2010年13高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/20232010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)132005年指南2010年版指南ARB類藥物適應癥2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征2010版中國高血壓防治指南推薦

——第一次肯定了ARB冠心病的適應證14高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/20232005年指南2010年版指南ARB類2型糖尿病腎病糖尿病腎142010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓,可應用的藥物還有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國高血壓防治指南。2010年15高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/20232010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠15ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛β阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會16高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認可2007AHA16ARB獲得“冠心病”適應癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循證證據(jù)的積累，使ARB得到更廣泛的推薦17高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ARB獲得“冠心病”適應癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后17血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconstriction血管收縮ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention腎臟鈉、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影響血管的結構與功能，導致靶器官損害促進疾病進展BloodPressure血壓Atherogenesis動脈粥樣硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis腎小球硬化血管緊張素II在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用18高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconst18血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死終末期心臟病死亡心力衰竭心室擴大結構重塑心律失常和

心肌喪失心肌梗死冠脈血栓形成冠心病動脈粥樣硬化危險因素

高血壓

LDL-C↑

糖尿病等血管緊張素II

RAS激活AngIIBK-NO19高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT19HOPE研究:雷米普利的心血管保護作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰劑雷米普利治療危險性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-20高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023HOPE研究:雷米普利的心血管保護作用雷米普利,n=46420冠心病腦血管病外周動脈疾病糖尿病伴靶器官損害既往的ARB心血管保護研究的局限VALUE2高血壓+額外危險因素對于心肌梗死：纈沙坦<氨氯地平LIFE1極高收縮壓和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛爾高血壓CHARM4心力衰竭坎地沙坦=標準治療(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>標準治療)ELITEII6心力衰竭

氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死纈沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭纈沙坦

=標準治療I-PRESERVE7心力衰竭

厄貝沙坦=標準治療既往的ARB研究中，沒有與HOPE研究類似，在廣泛心血管高危患者中進行的研究Dahl?fB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高?；颊?1高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023冠心病既往的ARB心血管保護研究的局限VALUE2LIFE121NEnglJMed2008,358;15

對于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已經(jīng)證實了可以減少發(fā)病率和死亡率，但ARBs對這部分病人的作用不明確在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治療中的地位并不明確22高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023NEnglJMed2008,358;15對于心22ONTARGET:研究設計**聯(lián)合目前的最佳標準治療?批準用于治療高血壓的最大劑量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET?studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET?trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND隨機分組(n=5,926)n=8,542美卡素

80mg/d?+

安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰劑n=2,972

安慰劑**n=2,954

美卡素

80mg/d**隨機分組(n=25,620)6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年5.5年篩選n=8,502美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-8323高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ONTARGET:研究設計**聯(lián)合目前的最佳標準治療Bec23ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1

-blocker56.556.957.424高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmis24ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉化酶;CV=心血管;RAS=腎素血管緊張素系統(tǒng);TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的隨機評估研究

TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559在心血管高?；颊撸═RANSCEND:ACEI不耐受）中

比較美卡素和雷米普利的療效

評價美卡素對心血管高?；颊咝难苁录挠绊?/p>

在高危心血管疾病風險患者中，評價聯(lián)合治療或雙重RAS

阻斷有無額外效用

對于不能耐受ACEI的患者，評價ARB美卡素心血管保護作用25高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉化酶;25PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利24101412681618202224給藥后時間（小時）對于24小時、清晨、日間和夜間平均血壓，

美卡素80mg相比雷米普利10mg，p<0.001-14-12-10-8-6-4-20自基線的變化（mmHg）美卡素80mg雷米普利10mgWilliamsetal.Hypertension2004;44;576.26高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利241026NeutelJM,etal.JClinHypertens2003;5(1):58-63.5項大型臨床研究數(shù)據(jù)薈萃分析結果顯示，替米沙坦80mg與氨氯地平5mg同樣有效控制24小時動態(tài)血壓，替米沙坦組24小時血壓自基線的平均降低幅度優(yōu)于氨氯地平組。5項臨床研究薈萃分析證實：替米沙坦強效降壓，優(yōu)于氨氯地平替米沙坦vs氨氯地平27高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023NeutelJM,etal.JClinHype27復合心血管風險=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低復合心血管風險ONTARGET研究：美卡素80mg

與雷米普利10mg具有相當?shù)男难鼙Ｗo作用TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59累積風險比隨訪年份美卡素雷米普利28高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023復合心血管風險=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死28對于主要心血管事件，

美卡素與雷米普利具有同樣的保護作用*復合心血管終點=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中?HOPE研究的主要終點

(心血管病因導致的死亡,心肌梗死,卒中)TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院復合心血管終點*次要復合心血管終點發(fā)生率(%)美卡素(80mg)+雷米普利(10mg)雷米普利(10mg)美卡素(80mg)ONTARGET中HOPE終點:美卡素=13.9%,雷米普利=14.1%,美卡素+雷米普利=14.1%HOPE主要終點事件:

雷米普利=14.0%,安慰劑=17.8%29高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023對于主要心血管事件，

美卡素與雷米普利具有同樣的保護作用*復29ONTARGET研究納入75%（超過2萬人）的冠心病患者PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術；CABG：冠狀動脈搭橋術TeoK,etal.AmHeartJ.2004Jul;148(1):52-61患者比例（%）30高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ONTARGET研究納入75%（超過2萬人）的冠心病患者PT30心血管死亡心梗卒中復合心血管終點ONTARGET研究顯示：美卡素?80mg與雷米普利對于減少心血管高?；颊咝难軓秃巷L險同樣有效YusufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重點（因心血管原因+心梗+卒中導致死亡）ONTARGET研究顯示：美卡素?80mg顯著降低心血管高危患者終點事件*發(fā)生風險達21%次要復合心血管終點因充血性心衰住院發(fā)生率(%)31高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023心血管死亡心梗卒中復合心血管終點ONTARGET研究顯示：美31ONTARGET研究亞組分析顯示：美卡素降低左室重量的療效與雷米普利相當與基線相比左室重量的變化（g）美卡素（n=100）雷米普利（n=90）CowanBR,etal.AmJCardiol.2009Dec1;104(11):1484-932高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略10/5/2023ONTARGET研究亞組分析顯示：美卡素降低左室重量的療效與32ONTARGET研究對于心血管疾病治療的