胺碘酮抗心律失常指南

胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)石河子大學附屬醫(yī)院農(nóng)一師醫(yī)院姚建平主任醫(yī)師一、前言胺碘酮指南大綱前言胺碘酮的藥理作用和電生理作用胺碘酮在心房顫動、心房撲動（房撲）中的應(yīng)用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和心衰中的應(yīng)用胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用胺碘酮使用方法與劑量的建議隨訪不良反應(yīng)結(jié)語參考文獻前言胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存作用機制復(fù)雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風險、合理應(yīng)用仍是主題2008年我國更新了胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南心律失常藥物治療安全性(1)冠心病者NSVT，心臟程序刺激下選用AAD

預(yù)防SCD，未見死亡率降低心律失常藥物治療安全性

(2)一系列臨床試驗，未見應(yīng)用AAD后死亡率降低

臨床研究藥物治療對象結(jié)果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰劑MI室早患者總死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑MPACT美西律vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰劑MI后伴LVD總死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰劑AF患者總死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛爾vs安慰劑AF患者總死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs經(jīng)驗治療心臟停搏停搏率↑心律失常藥物治療安全性(3)AMI者從AAD隨機臨床試驗與安慰劑對比的薈萃分析，僅阻滯劑、胺碘酮相對風險降低

Braunwald’sHeartDisease8thEdit2008,P792

心律失常藥物治療安全性(4)因安全性，AAD應(yīng)用受到限制

Ⅰ類AAD應(yīng)用受到限制

ⅠA類已淡出臨床

ⅠB類利多卡因已成為Ⅱb類推薦

ⅠC類MI、HF、LVH中為Ⅲ類推薦

Ⅲ類AAD應(yīng)用受到限制

Ikr阻滯劑慎用于心衰患者

Ⅳ類AAD，不能用于心衰病例提升了胺碘酮在心律失常治療中地位(1)已占AAD處方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的發(fā)作，遠期生存率是中性結(jié)果(3)能安全地用于各種器質(zhì)性心臟病、HF的心律失常治療(4)促心律失常作用小(5)不帶負性肌力作用，能用于心衰患者二、胺碘酮的藥理作用和電生理作用

胺碘酮電生理作用

屬Ⅲ類AAD，與其他Ⅲ類藥物不同，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用①阻滯INa、ICa-L②阻滯多種鉀通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等③非競爭阻滯α、

受體(2)對正常心肌與肥大心肌電生理作用有區(qū)別(3)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別胺碘酮的細胞電生理作用輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr

），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur

）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極非競爭性阻斷

受體和

受體，有類似

受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱胺碘酮的細胞電生理作用就整體電生理而言，胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（室速）。這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散度胺碘酮的藥理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率<1％）胺碘酮多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥

胺碘酮的藥代動力學口服生物利用度平均為50％左右(22-86%)

，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效胺碘酮的藥代動力學靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長，終末半衰期可達13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性

胺碘酮的吸收高脂溶性:容易通過小腸吸收,被動吸收,不需載體運輸?shù)陀H水性:吸收緩慢且不完全，生物利用度30％-60％與食物同服可增加吸收程度和速率藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪與中央室交換速度相對較快的皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型胺碘酮的代謝胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生

胺碘酮藥代動力學的臨床意義

脂溶性分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負荷量。要使脂肪及組織達到穩(wěn)態(tài)濃度時約需15g藥物，2～4周。初始較大負荷量時，可縮短達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時間。經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝（CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4），因此與多種藥物相互作用代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，活性與母藥相似，排出慢心肌濃度高出血濃度10-50倍基本不經(jīng)腎臟排除(<1%)，腎功能不全可應(yīng)用(按常規(guī)劑量)胺碘酮藥代動力學的臨床意義服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時毒性作用發(fā)生率較低。達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個體化因素，負荷量和維持量也應(yīng)有所不同半衰期長13～142天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量。藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60天三、胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用房顫治療策略房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制近年來非藥物治療房顫不斷取得進展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施胺碘酮對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時，當其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物

胺碘酮在AF中應(yīng)用(1)急性室率控制(靜脈)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)(與地高辛等效)③AMI合并快速AF，靜注胺碘酮為Ⅰ、C(地高辛為Ⅱa、C)④心臟手術(shù)后AF快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房顫快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅱa、C)⑥胺碘酮靜注150mg/10min，必要時可重復(fù)胺碘酮在AF中應(yīng)用(2)AF胺碘酮復(fù)律①胺碘酮為Ⅱa、A推薦②先用胺碘酮，增加電復(fù)律成功率(Ⅱa、B)③電復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮，減少AF復(fù)發(fā)(Ⅱa、C)④靜脈負荷量>1500mg/d，有效率與其他AAD相似⑤靜脈用藥后6－8h轉(zhuǎn)律胺碘酮在AF中應(yīng)用(3)大劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF有推薦：

①胺碘酮靜脈125mg/h一直用到轉(zhuǎn)成竇律或達最大量3克，24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率92％(安慰劑對照64％)p=0.001(EurHeart1999:20:1833-42)②胺碘酮單劑口服25-30mg/kg24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)87％(安慰劑對照35%)p<0.0001(AmJCardiol2000:85:462-5)胺碘酮在AF中應(yīng)用(4)口服胺碘酮復(fù)律

①適用于超過48h的陣發(fā)性或持續(xù)性AF②多在抗凝基礎(chǔ)，規(guī)范應(yīng)用胺碘酮(負荷量7-10克/10-14天)③適用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF復(fù)律(他們不適用其他AAD復(fù)律)④耐其他AAD者，也選用胺碘酮胺碘酮在AF中應(yīng)用(5)應(yīng)用劑量和方法(指南推薦)①靜脈復(fù)律ⅰ新發(fā)AF，<48hAFⅱ5-7mg/kg/30-60min彈丸靜注1.2-1.8g/d靜滴或1.2-1.8g/d分次口服，到10克ⅲ100-400mg/d維持②口服復(fù)律ⅰ>48hAF，在抗凝基礎(chǔ)上ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克門診患者600-800mg/d分次口服，到10克ⅲ維持量100-400mg/d③單劑口服(非指南推薦)30mg/kg單劑口服適用于特發(fā)性AF，快速復(fù)律

胺碘酮在AF中應(yīng)用(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用①MI、HF、LVD、LVH患者維持竇律基本選用胺碘酮②AF復(fù)律后可不用藥物維持竇律ⅰ新發(fā)AF，首次復(fù)律后，可不用藥物維持ⅱ孤立性或特發(fā)性AFⅲ陣發(fā)性AF，不論病因，發(fā)作時無癥狀或癥狀輕，單作抗凝治療③AF復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律

ⅰ持續(xù)性AFⅱAF發(fā)作有癥狀，HF加重、心絞痛、低血壓等ⅲ疑有心動過速性心肌?、は谥委熀?，胺碘酮應(yīng)用三個月

胺碘酮在AF中應(yīng)用(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢①轉(zhuǎn)復(fù)竇律成功取決于：胺碘酮劑量、AF持續(xù)時間、左房大小②結(jié)構(gòu)性心臟病、LV收縮功能不全者不能應(yīng)用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾復(fù)律者，能用胺碘酮

(InternJCardiol2003:89:239-48)胺碘酮在AF中應(yīng)用(8)靜脈用藥過渡到口服①心律失常多數(shù)有復(fù)發(fā)傾向，急性中止后(靜脈)需口服維持②靜脈用藥同時開始口服負荷③停用靜脈后，開始口服負荷，負荷過程中心律失常再發(fā)，再次靜脈用藥④負荷量為靜脈用量＋口服用量，通常為7-10克/10-14天心房撲動房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項研究已經(jīng)證實胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物

房顫、房撲的治療用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的劑量一般高于用于室率控制的量用于房顫治療時靜脈用藥時間大多為24-48h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制療效、不良反應(yīng)均為劑量依賴性的根據(jù)病情的輕重緩急，權(quán)衡利益與風險決定用藥劑量與方法四、胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應(yīng)用其它室上性快速心律失常中的應(yīng)用

幾項小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進行根治五、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用一）、室顫或無脈室速的搶救室顫或無脈室速的搶救在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍然無效，可于10～15分鐘，重復(fù)追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg)，用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫或無脈室速的搶救室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜滴維持量。在初始6小時內(nèi)以1mg/分速度給藥，隨后18小時以0.5mg/分速度給藥，第1個24小時內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第2個24小時及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用二）、持續(xù)性室速持續(xù)性室速對于血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈