深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)

其發(fā)病率在美國約273000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：涉及久坐職業(yè)者、孕婦、下腹如下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。

深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)主要內(nèi)容12深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成的原因4325深靜脈血栓形成的原因肺栓塞的概況深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞血管，造成靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，如下肢最常見，左側(cè)多于右側(cè)。血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈DVTPTE深靜脈血栓肺血栓栓塞VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床體現(xiàn)形式）

靜脈血栓栓塞癥

VTE靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷血液流速緩慢血液的高凝狀態(tài)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的主要原因New!病

因

與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素麻醉制動臥床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖

靜脈瘀滯高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷

癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁損傷

血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危險(xiǎn)原因

肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約

1%死于PE90%

PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞的臨床體現(xiàn)臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同步出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一種并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的體現(xiàn)。肺栓塞的臨床評估臨床醫(yī)生根據(jù)某些明確的評分系統(tǒng)．在輔助檢驗(yàn)前評估患者患有PE的可能性。2023年歐洲心臟病協(xié)會頒布的急性肺栓塞診療指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)建的加拿大原則．要點(diǎn)如下：見下表深靜脈血栓危險(xiǎn)原因評估

（Autar評分表）評估內(nèi)容年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）活動能力特殊風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)科疾病評估計(jì)分原則評估計(jì)分原則評估計(jì)分原則評估計(jì)分原則高風(fēng)險(xiǎn)：≥15分中風(fēng)險(xiǎn)：11-14分低風(fēng)險(xiǎn)：7-10分無危險(xiǎn)：≤6分評估成果判斷評估頻率高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24h內(nèi)完畢高風(fēng)險(xiǎn)每班評估、中風(fēng)險(xiǎn)每日評估、低風(fēng)險(xiǎn)每七天評估、風(fēng)險(xiǎn)原因增長及時評估，如手術(shù)后、心肌梗死、臥床休息患者發(fā)生后及時填寫護(hù)理單DVT診療---輔助檢驗(yàn)彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測定診療肺栓塞可根據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動脈血?dú)夥治?、D一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動檢驗(yàn)及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認(rèn)的金原則深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理預(yù)防重于治療

DVT基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，防止靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用、盡量防止或降低下肢靜脈的穿刺、局部炎癥立即停止輸液術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，防止脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂嚴(yán)密觀察早期癥狀DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)原因及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢注重術(shù)后早期活動,指導(dǎo)正確的活動措施:如足背伸跖屈、收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等DVT物理預(yù)防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS使血流速度加緊增長至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增長靜脈回流量,降低血流在小腿中淤滯

DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機(jī)制改善局部血液流動情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,變化血液的高凝狀態(tài)DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增長200%-240%DVT物理預(yù)防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項(xiàng)臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能原因:加壓部位、氣囊的數(shù)量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間

DVT物理預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形（禁忌證）與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨(dú)預(yù)防僅合用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后提議與藥物聯(lián)合應(yīng)用

DVT物理預(yù)防措施（注意事項(xiàng)）

DVT藥物預(yù)防措施一般肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子克制劑間接磺達(dá)肝癸鈉 直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，可能會造成肝素誘發(fā)血小板降低癥（HIT）長久應(yīng)用可能會造成骨質(zhì)疏松低分子肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用以便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測（LMWH）維生素K拮抗劑價(jià)廉，用于DVT的長久預(yù)防缺陷--治療窗窄，個體差別大--需常規(guī)監(jiān)測INR（2.0~2.5），>3.0增長出血風(fēng)險(xiǎn)--易受藥物及食物影響（華法林）藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用闡明、注意事項(xiàng)及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)，防止用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前5d停用華法林 防止硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不提議用（注意事項(xiàng)）近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板降低癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證（絕對禁忌證）既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）藥物預(yù)防禁忌證（相對禁忌證）一般癥狀的護(hù)理(1)臥床休息：不要用手按壓患肢，預(yù)防血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可合適下床活動。(2)胸悶胸痛(3)咳嗽，咯血呼吸困難：禁止拍背吸痰，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯血時，禁止用止血藥物。(4)生命體征的觀察應(yīng)用抗凝劑的護(hù)理肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7～l0天。尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同步激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。