血?dú)夥治龅呐R床思維

血?dú)夥治龅呐R床思維血?dú)夥治雠R床思維的基礎(chǔ)臨床醫(yī)師在選擇血?dú)夥治龊蛯?duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析判斷之前必須掌握的有關(guān)知識(shí)。血?dú)夥治龅幕局R(shí)病情病人血?dú)夥治龅幕局R(shí)血?dú)夥治龅臉?biāo)本采集、測(cè)定原理和方法各指標(biāo)的臨床意義、參考值及其影響因素血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和保存消毒空針、肝素穿刺部位、消毒、采血?jiǎng)用}血的判斷填寫申請(qǐng)單(注明各種治療參數(shù))

FiO2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù)立即送檢、否則低溫保存

(血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，PH↓PO2↓PCO2↑〕測(cè)量指標(biāo)

pH、PaO2、PaCO2_－－直接測(cè)定

SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE－－間接測(cè)定

儀器定標(biāo)、定期維護(hù)保養(yǎng)及質(zhì)控各指標(biāo)的臨床意義、參考值pHpH值是血液酸堿度的指標(biāo)pH＝－lg[H+]PH＝6.1+lg[HCO3－

]/0.03PCO2HCO3－/H2CO320：1正常值 7.35~7.45人體可生存的極限：6.9~7.7(機(jī)體耐酸不耐堿）pH變化的臨床意義<7.35酸血癥>7.45堿血癥7.35~7.45正常代償性酸堿失衡復(fù)合性酸堿失衡動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)

P大氣壓=PN2+PO2+PCO2+P其他氣體氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力平原 正常值95～100mmHg（年輕人）高原 大氣壓 PaO2

正常值：100－0.33×年齡±5mmHg動(dòng)脈血氧分壓空氣、肺泡、動(dòng)脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（mmHg)

空氣肺泡 動(dòng)脈血 混合靜脈血PO2 150 102 93 40 PCO2 0.3 40 40 46

PA-aDO2PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關(guān)PaO2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機(jī)體氧耗量有關(guān)PA-aDO2

受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標(biāo)）正常人呼吸空氣時(shí)PA-aDO2為15~20mmHg病理情況下PA-aDO2可明顯增大PA-aDO2增大伴PaO2降低：肺氧合阻礙：分流、彌散阻礙、通氣血流比例失調(diào)PA-aDO2增大無PaO2降低：肺泡通氣量明顯增加PA-aDO2＝PAO2－PaO2PAO2＝PIO2－PACO2/R＝（760－47）× 0.21 －1.25PaCO2 ＝150－1.25PaCO2(海平面呼吸空氣時(shí)） 動(dòng)脈血氧含量

CaO2指每100ml血液中所攜帶氧的毫升數(shù)包括 物理溶解的氧

與血紅蛋白結(jié)合的氧正常范圍：19～21ml/dlCaO2=0.00315×PaO2+1.39×SaO2×Hb氧的溶解系數(shù)為0.00315氧的溶解系數(shù)是指100ml血液中每1mmHg氧分壓有0.00315ml物理溶解狀態(tài)的氧

動(dòng)脈血氧含量

1.39是1g血紅蛋白在100％氧飽和狀態(tài)下所能結(jié)合氧的毫升數(shù)實(shí)際測(cè)量血紅蛋白結(jié)合氧能力為1.34ml/g 原因－－變性血紅蛋白的存在氧氣在血液中運(yùn)輸?shù)闹饕问? 是與血紅蛋白結(jié)合的氧

結(jié)合的氧量與血紅蛋白、SaO2有關(guān)

動(dòng)脈血氧含量▲在SaO2為95％，Hb為15.5g％狀態(tài)下◆正常人動(dòng)脈血紅蛋白結(jié)合氧量為 1.34(ml/g)×95％×15.5g％=19.7ml/100ml

血氧含量為19.7ml/100ml+0.3ml/100ml =20ml/100ml

動(dòng)脈血氧含量◆在正常大氣壓下呼吸空氣時(shí)物理溶解氧量(0.3ml)明顯低于血紅蛋白結(jié)合氧量(19.7ml)

物理溶解氧量與血氧分壓成正比 1個(gè)大氣壓下 物理溶解氧量約0.3ml/100ml血 3個(gè)大氣壓下 物理溶解氧量約6ml/100ml血 (可滿足機(jī)體對(duì)氧需求)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度

◆即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值為95～98％血紅蛋白氧離解曲線P50:SO2為50%時(shí)的PO2，右移增大，左移減小血紅蛋白氧離解曲線

曲線右移 曲線左移影響因素 PaCO2

↑ ↓pH↓↑體溫↑↓2,3-DPG↑↓（2,3-DPG↑:低氧血癥、慢性貧血、高原、運(yùn)動(dòng)）（2,3-DPG↓:輸庫(kù)血）

2,3-DPG:紅細(xì)胞內(nèi)無氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結(jié)合，降低它對(duì)氧的親和力PaO2<60mmHg，SaO2大幅度下降PaO250mmHg（SaO270%），最低安全界限PaO2<30mmHg，SaO2<50%－－潛在致死性PaO220mmHg，人體最低耐受值

動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）

CO2分壓是血液中溶解狀態(tài)的CO2所占的壓力CO2排出途徑

體內(nèi)產(chǎn)生的CO2

經(jīng)靜脈血右心肺血管肺泡

經(jīng)呼氣排出體外VCO2恒定時(shí)，PACO2與肺泡通氣量成反比PACO2＝PaCO2PaCO2的正常值：35～45mmHg臨床意義:肺通氣功能指標(biāo)血漿CO2總量

(totalplasmaCO2content,T-CO2)T-CO2指存在于血漿的一切形式的CO2的總量包括 物理溶解的二氧化碳

與蛋白質(zhì)氨基結(jié)合

HCO3－、CO32－、H2CO3HCO3－是血漿中CO2運(yùn)輸?shù)闹饕问?，?5％其次為物理溶解的CO2H2CO3、CO32－含量極少血漿碳酸氫鹽

(standardbicarbonate,SB

actualbicarbonate,AB)SB－血液在37℃、血紅蛋白充分氧合及PCO240mmHg條件下，血漿的HCO3－含量去除呼吸因素影響，能反映代謝性酸堿平衡情況正常值 22～27mmol/L

平均24mmol/L血漿碳酸氫鹽AB－在實(shí)際PCO2及血氧飽和度情況下，血漿所含的HCO3－含量受呼吸、代謝因素的雙重影響正常值 22～27mmol/L

平均24mmol/L血漿碳酸氫鹽AB與SB的差值，反映呼吸因素對(duì)HCO3－的影響呼酸，HCO3－↑AB>SB呼堿，HCO3－↓AB<SB代酸，HCO3－↓AB＝SB<正常值代堿，HCO3－↑AB＝SB>正常值緩沖堿

(bufferbase,BB)BB——是血液中具有緩沖能力的負(fù)離子的總和正常值

45～55mmol/L(平均50mmol/L)

全血緩沖堿的組成 血漿HCO3－

35％

紅細(xì)胞HCO3－

18％

氧合和還原血紅蛋白 35％

血漿蛋白 7％

有機(jī)、無機(jī)磷酸鹽 5％緩沖堿

代謝性酸堿失衡的指標(biāo)代酸，BB↓代堿，BB↑堿剩余

BE是在37℃、血紅蛋白充分氧合、PCO240 mmHg條件下，將1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或堿量正常值 ±2～3mmol/L代謝性指標(biāo)能反映血液緩沖堿的變化，指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或堿量影響因素生理因素：年齡、高原、活動(dòng)、緊張（過度通氣）測(cè)定因素：標(biāo)本放置過久、儀器不穩(wěn)定病情原發(fā)病并發(fā)癥治療措施原發(fā)?。郝АOPD、ARDS糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥腦血管意外癔病并發(fā)癥：

COPD并發(fā)低鉀、低氯血癥治療措施：氧療機(jī)械通氣補(bǔ)堿補(bǔ)酸病人一般情況：年齡、環(huán)境伴發(fā)癥：COPD伴發(fā)糖尿病合并治療：長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素血?dú)夥治雠R床思維要點(diǎn)臨床醫(yī)師選擇血?dú)夥治龊蛯?duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析判斷時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的內(nèi)容。血?dú)夥治鰷y(cè)定的目的結(jié)果有無誤差結(jié)果是否異常以及異常的類型產(chǎn)生異常的原因臨床意義血?dú)夥治雠c臨床不符的原因血?dú)夥治鰷y(cè)定的目的

確定有無呼吸衰竭確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡類型和程度