糖皮質(zhì)激素治療激光磨削術(shù)后角膜霧狀混淆的臨床研究

糖皮質(zhì)激素治療激光磨削術(shù)后角膜霧狀混淆的臨床研究

膜下昭明是前一步的主要并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在術(shù)后1-2個月的準(zhǔn)分子中。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是抑制或減輕Haze的重要手段。我院2008年9月-2010年9月共治療Haze患者19例,其中應(yīng)用0.1%氟甲松龍滴眼液治療12例(組Ⅰ),聯(lián)合應(yīng)用0.1%地塞米松滴眼液治療7例(組Ⅱ)?，F(xiàn)將治療結(jié)果對比分析、總結(jié)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)前檢查及結(jié)果本組19例患者均為我校在校學(xué)生,男5例,女14例,年齡18-21歲。術(shù)前檢查:屈光度(等值球鏡)-7.50--11.50D;角膜厚度472-514μm;眼壓(IOP)11.6-18.7mmHg;矯正視力≥1.0者32眼,0.9者4眼,0.8者2眼。1.2個月定期行視力、地節(jié)和光柵狀態(tài)檢查19例患者均在外院行LASEK手術(shù),術(shù)后按各自手術(shù)醫(yī)生醫(yī)囑滴0.1%氟甲松龍4個月,第1個月每日4次,第2,3,4個月每月每日遞減1次。定期行視力、眼前節(jié)、IOP和屈光狀態(tài)檢查。1°Haze者,繼續(xù)執(zhí)行前醫(yī)囑,2°者按上述方法重新開始點藥,3°者改用0.1%地塞米松滴眼,每日4次(10ml×2支,用完為止),再繼續(xù)滴0.1%氟甲松龍完成剩下療程。1.3觀察對象及haze時間按Hanna(1992)等提出的標(biāo)準(zhǔn),本組未將≤1°Haze者納入觀察對象。19例Haze者中,12例為2°,7例≥3°。發(fā)現(xiàn)Haze時間:術(shù)后1個月者7例,2個月者8例,3個月者3例,4個月者1例。術(shù)后IOP根據(jù)切削屈光度,以低于術(shù)前IOP3-7mmHg為正常范圍。1.4視力下降伴隨Haze的出現(xiàn),有13例視力分別下降0.1-0.5,屈光回退-0.75--3.25D,其中Haze接近4°者,視力下降至右0.3,左0.4,屈光回退:右-3.25D,左-2.75D。1.5統(tǒng)計方法采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件,對兩組患者用藥1個月后的療效和副作用行配對t檢驗及χ2檢驗,以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2眼壓正常型型pp經(jīng)單獨或聯(lián)合用藥4-6個月,18例患者的Haze基本或完全消退,其中16例角膜完全恢復(fù)透明,有2例Haze≤1°,另1例接近4°者,于術(shù)后1年行準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)。視力:Haze消退后,屈光度隨之恢復(fù)正常,視力1.0-1.2者31眼,0.8者6眼,0.7者1眼。IOP:隨訪6-24個月,眼壓正常者28眼,10只眼升高4.3-17.6mmHg,其中聯(lián)合用藥者8只眼,單獨用藥者2只眼,經(jīng)立即停用0.1%地塞米松、減少0.1%氟甲松龍點眼次數(shù)、加用0.5%噻嗎洛爾(每日2次)等對癥處理,10d后8例IOP恢復(fù)正常,1例高眼壓者滴噻嗎洛爾4周,IOP恢復(fù)正常,停用2周后,IOP又上升16.3mmHg,重新滴噻嗎洛爾4周,IOP方恢復(fù)正常,后每月隨訪至1年,均未見IOP異常升高。兩組患者分別使用氟甲松龍滴眼液和改用地塞米松滴眼液后臨床療效及副作用見表1。兩組患者用藥1個月后在Haze減輕和視力恢復(fù)程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但在導(dǎo)致眼壓升高的副作用上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3haze問題準(zhǔn)分子激光用于角膜屈光手術(shù)已有20余年歷史,手術(shù)方式不斷推陳出新,依據(jù)對角膜上皮和前彈力層的處理方式不同,可將全部手術(shù)方式分為兩大類。PRK、PTK于術(shù)中去除了角膜上皮,LASEK則用低濃度乙醇處理暫時保留了上皮,上皮下激光角膜磨鑲術(shù)(Epi-LASIK)則保留了上皮層,它們的共同特點是都消融了前彈力層和部分基質(zhì)層,因而也存在相同的并發(fā)癥Haze;而準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)(LASIK)則保留了上皮層和前彈力層的完整性,臨床上未見1例該術(shù)式導(dǎo)致Haze的報道,提示無論對上皮作何處理,完整的前彈力層是抵御炎性介質(zhì)侵蝕和避免創(chuàng)傷修復(fù)的重要屏障。盡管有作者認(rèn)為,LASEK的上皮瓣受乙醇浸泡,其內(nèi)表面覆蓋于切削后的基質(zhì)層,術(shù)后會啟動角膜創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng),導(dǎo)致Haze形成,而PRK、PTK均去除了上皮、Epi-LASIK則保留了上皮層上皮未受乙醇浸泡且完整,仍同樣出現(xiàn)Haze,表明乙醇浸泡上皮瓣并非導(dǎo)致LASEK術(shù)后Haze的真正原因。譚業(yè)雙等認(rèn)為,形成Haze的高危因素有:高度近視、過敏、自身免疫疾病、經(jīng)常暴露于紫外線下、年齡及個體差異。作者認(rèn)為形成Haze必須具備3大要素:>90μm的切削深度;體質(zhì)差異;前彈力層缺失。三項具備可能產(chǎn)生Haze,三者缺一,斷無嚴(yán)重Haze發(fā)生。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫反應(yīng)、抑制組織增生等作用,局部用藥能調(diào)控傷口愈合、預(yù)防Haze發(fā)生、降低Haze程度和減少屈光矯正作用的回退。有作者認(rèn)為使用高濃度強(qiáng)作用力激素或短期沖擊療法有利于抑制Haze的進(jìn)展,促進(jìn)其恢復(fù),但因可供選用的藥物種類較多,尤其在長時間、大劑量、高濃度使用時,難免出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇性高眼壓甚至青光眼。目前對皮質(zhì)類固醇導(dǎo)致高眼壓的機(jī)理尚不十分清楚,主要有如下觀點:①小梁網(wǎng)基底膜樣物及Schlemm氏管原纖維物質(zhì)堆積阻塞說;②小梁網(wǎng)玻璃質(zhì)酸堆積阻塞說;③小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞吞嗜功能抑制說;④遺傳說。盡管有學(xué)者對皮質(zhì)類固醇性青光眼的小梁網(wǎng)超微結(jié)構(gòu)作過觀察,發(fā)現(xiàn)其小梁網(wǎng)細(xì)胞外有類似基底膜的指紋樣排列物質(zhì)堆積,且與小梁板層基底膜接觸;在Schlemm氏管內(nèi)壁下可見到致密的細(xì)微原纖維物質(zhì),可占據(jù)細(xì)胞外間質(zhì)的90%,引起房水外流受限,但這種病理改變,只能解釋皮質(zhì)類固醇性青光眼IOP難以控制的原因,而大多數(shù)皮質(zhì)類固醇性高眼壓經(jīng)對癥治療后IOP均恢復(fù)正常,或許其小梁結(jié)構(gòu)和Schlemm氏管尚未出現(xiàn)上述病理改變。本組19例中,使用0.1%氟甲松龍者僅1例(2/24)IOP輕度升高,而使用0.1%地塞米松者4例(8/12)IOP升高8.7-17.6mmHg。0.1%地塞米松滴眼液對角膜霧狀混濁并無獨到的顯著的作用力,而導(dǎo)致眼壓升高的副作用明顯。統(tǒng)計分析表明:兩組病例在抑制Haze和恢復(fù)視力方面無顯著性差異(P>0.05)。在導(dǎo)致IOP升高的眼數(shù)和幅度方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。我們認(rèn)為小梁網(wǎng)玻璃質(zhì)酸堆積阻塞說能比較合理地解釋皮質(zhì)類固醇性高眼壓的發(fā)病機(jī)理。當(dāng)房角細(xì)胞中溶酶體膜被房水內(nèi)皮質(zhì)類固醇封閉時,阻止了溶酶體中玻璃質(zhì)酸降解酶的釋放,導(dǎo)致小梁組織內(nèi)玻璃質(zhì)酸堆積,房水排出受阻,IOP升高。當(dāng)皮質(zhì)類固醇代謝清除后,玻璃質(zhì)酸降