醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《異常分娩》

異常分娩

11銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出23異常分娩異常分娩什么是異常分娩影響分娩的任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常或相互不能適應(yīng)，使分娩進程受到阻礙。45原因1、產(chǎn)力異常2、產(chǎn)道異常3、胎兒異常4、精神緊張6臨床表現(xiàn)及診斷1、母體方面2、胎兒方面3、產(chǎn)程方面7（一）母體方面的變化1、一般情況：煩躁不安、精神緊張、口干唇裂、疲乏無力、腸脹氣或尿潴留。異常分娩82.產(chǎn)科情況擴張緩慢，宮頸水腫；胎先露部下降延緩，宮縮時胎先露部無明顯下降，產(chǎn)程異常。嚴(yán)重時，出現(xiàn)先兆子宮破裂、子宮破裂。（一）母體方面的變化異常分娩9（二）胎兒方面的變化1.胎兒顱骨縫過度重疊在正常分娩過程中，可以使頭顱變形，顱骨縫輕度重疊，縮小體積，有利于胎頭娩出。但因骨產(chǎn)道相對狹窄，產(chǎn)程延長時，胎兒顱骨縫可被過度重疊。異常分娩10

2.胎頭水腫或血腫產(chǎn)程進展緩慢或停滯，胎頭先露部位軟組織長時間受到產(chǎn)道擠壓，出現(xiàn)胎兒頭皮水腫（又稱產(chǎn)瘤）；胎頭被擠壓、牽拉使骨膜下血管破裂，發(fā)生胎頭血腫、顱內(nèi)出血。

（二）胎兒方面的變化異常分娩113.胎兒窘迫產(chǎn)程延長，特別是第二產(chǎn)程延長可出現(xiàn)胎兒窘迫。（二）胎兒方面的變化異常分娩12產(chǎn)程時間異常

（8年制2015第三版教材）潛伏期延長初產(chǎn)婦＞20小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時，活躍期停滯破膜后，宮縮正常，宮口≥6cm，宮口停止擴張≥4小時，如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6小時第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦＞3小時；經(jīng)產(chǎn)婦≥2小時，硬膜外鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦＞4小時；經(jīng)產(chǎn)婦＞3小時。胎頭下降延緩宮頸擴張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦﹤1.0cm/小時；經(jīng)產(chǎn)婦﹤2.0cm/小時胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止＞1小時滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時異常分娩13異常分娩的處理

異常分娩處理原則：以預(yù)防為主！產(chǎn)前預(yù)測：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒等情況綜合分析是否可以經(jīng)陰道試產(chǎn)異常分娩14如果沒有其它產(chǎn)科禁忌癥，無明顯頭盆不稱、胎位異常，應(yīng)給予充分試產(chǎn)機會。如果出現(xiàn)異常，及時、準(zhǔn)確、針對原因適時處理。注意：分娩是一個動態(tài)進展過程。異常分娩可能經(jīng)陰道分娩的處理15可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理必要時可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。潛伏期延長

首選治療性休息，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。活躍期停滯

在排除頭盆不稱的前提下，可人工破膜，配合縮宮素滴注，試產(chǎn)過程中，保持有效宮縮（30-50”/3分鐘）。第二產(chǎn)程延長

高度警惕頭盆不稱，立即行陰道檢查，充分判定頭盆相稱的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮加腹壓，也可以滴注縮宮素異常分娩16難以經(jīng)陰道分娩的處理有明顯頭盆不稱、肩先露、不適合陰道分娩的臀先露，應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，同時盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。異常分娩17小結(jié)

異常分娩又稱難產(chǎn)，主要特征為產(chǎn)程異常。因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素不適應(yīng)所至。產(chǎn)程異常增加分娩期母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接危及母兒生命。處理原則以預(yù)防為主，及時、準(zhǔn)確、針對原因適時處理，有望轉(zhuǎn)化為正常分娩。難以經(jīng)陰道分娩的妊娠，擇期剖宮產(chǎn)。產(chǎn)力異常1819教學(xué)重點掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷熟悉子宮收縮力異常處理原則了解子宮收縮力異常的分類定義(definition)原因(etiology)分類(classification)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)母兒影響（effect)預(yù)防(prevention)處理（management)產(chǎn)力異常20定義(definition)

產(chǎn)力是貫穿于分娩全過程的動力，產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，子宮收縮的對稱性、極性、節(jié)律性、縮復(fù)作用不正常，或強度、頻率發(fā)生改變，稱子宮收縮力異常。21分類(classification)

原發(fā)性

協(xié)調(diào)性（低張性）

乏力

繼發(fā)性

不協(xié)調(diào)性（高張性）

子宮收縮力異常

急產(chǎn)（無阻力時）

協(xié)調(diào)性

病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時）

過強

強直性子宮收縮

不協(xié)調(diào)性

子宮痙攣性狹窄環(huán)22子宮收縮乏力2324子宮收縮乏力的原因子宮收縮功能取決于子宮肌源性、精神性及激素調(diào)節(jié)體系中的同步化程度，任何一方異常均可以直接導(dǎo)致產(chǎn)力異常1、頭盆不稱2、精神因素3、子宮肌源性因素4、內(nèi)分泌失調(diào)5、其他協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差,宮縮時宮腔內(nèi)壓可低于15mmHg。宮頸不能如期擴張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長，甚至停滯。異常分娩25不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點宮底兩角的起搏點不同步或起搏信號來自多處，致使宮縮失去正常的對稱性、節(jié)律性，尤其是極性，甚至宮縮強度下段強而上段弱。宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴張。宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內(nèi)壓升高。異常分娩26子宮收縮乏力對產(chǎn)程的影響

宮縮乏力使產(chǎn)程進展緩慢或停滯。原發(fā)性宮縮乏力可致潛伏期延長；繼發(fā)性宮縮乏力可導(dǎo)致第一、第二產(chǎn)程延長、停滯，甚至發(fā)生滯產(chǎn)。異常分娩27子宮收縮乏力對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程延長：產(chǎn)婦精神疲憊、全身乏力，重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂壓迫產(chǎn)道時間過長，可出現(xiàn)產(chǎn)后排尿困難及尿潴留，甚至可導(dǎo)致尿瘺及糞瘺等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血、手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染病率增加異常分娩28子宮收縮乏力對胎兒的影響產(chǎn)程延長：胎兒窘迫新生兒窒息吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病新生兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血異常分娩29子宮收縮乏力的預(yù)防孕期準(zhǔn)備：加強產(chǎn)前檢查，了解母親、胎兒情況，減少羊水過多，胎兒過度生長。臨產(chǎn)時充分評估宮頸成熟狀況。異常分娩30子宮收縮乏力的預(yù)防自然臨產(chǎn)，適時終止妊娠。胎兒及宮頸不成熟往往使引產(chǎn)失敗。胎兒過熟、顱骨變硬，失去變形通過產(chǎn)道能力，增加宮縮乏力及異常分娩的發(fā)生。異常分娩31Bishop宮頸成熟度評分法

判定指標(biāo)評分宮口開大（cm）

宮頸管消退(%)（未消退為2～3cm）

先露位置

(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，對評分低于7分者，應(yīng)先促宮頸成熟治療異常分娩32協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理產(chǎn)力異常，常伴發(fā)產(chǎn)道及胎位異常，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，加強宮縮，否則及時剖宮產(chǎn)。異常分娩33協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理第一產(chǎn)程：緩解產(chǎn)婦緊張情緒。潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，須與假臨產(chǎn)鑒別。疑有潛伏期延長時，可用哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注。加強宮縮，人工破膜，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展沒有改善，剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。異常分娩34協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理第二產(chǎn)程：頭盆相稱，出現(xiàn)宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強宮縮；胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩，S≥+3者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)；S＜+3，短時間不能結(jié)束分娩——剖宮產(chǎn)。異常分娩35協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理第三產(chǎn)程：胎肩娩出后可立即將縮宮素10～20u加入25%葡萄糖20ml內(nèi)靜脈注射，預(yù)防產(chǎn)后出血。異常分娩3637加強子宮收縮方法物理方法對排尿困難有尿潴留者實施導(dǎo)尿。對宮口擴張初產(chǎn)婦不足3cm、經(jīng)產(chǎn)婦不足2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者用溫肥皂水灌腸?；钴S期胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩時，可行人工破膜術(shù)異常分娩38加強子宮收縮方法

加強子宮收縮常用藥物治療方法：靜脈滴注縮宮素39縮宮素的使用開始劑量：縮宮素2.5U+5%葡萄糖液500ml中，濃度（0.5U/100ml)。從4~8滴/分鐘開始，30分鐘調(diào)整，每次增加4~8滴/分鐘，直到達有效劑量（即宮縮持續(xù)30-40秒，間歇2～3分鐘，宮腔壓力不超過60mmHg）。異常分娩40縮宮素使用注意事項對縮宮素的反應(yīng)與用藥前子宮收縮活性、敏感性、宮頸成熟度、孕周有關(guān)；用藥后子宮收縮在不引起子宮過強收縮及胎兒窘迫的情況下使宮頸擴張及胎先露部下降。使用時一定要有訓(xùn)練有素的專人在床旁守護，及時調(diào)節(jié)進藥速度與給藥濃度，密切觀察產(chǎn)程進展及胎心變化。異常分娩41縮宮素使用注意事項用藥時密切觀察宮縮、胎心監(jiān)護、血壓、產(chǎn)程進展等變化，警惕水中毒。有明顯產(chǎn)道梗阻、瘢痕子宮者禁止應(yīng)用!!在胎兒娩出前禁止靜脈推注、肌肉注射、穴位注射縮宮素!

!42不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理目的：調(diào)節(jié)子宮的收縮使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性異常分娩43不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，產(chǎn)婦充分休息后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮；胎兒窘迫、頭盆不稱者而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。經(jīng)協(xié)調(diào)后，子宮收縮仍然乏力者可加強宮縮在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，禁用縮宮素子宮收縮過強44協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)特點子宮收縮具有正常地節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強。產(chǎn)道無梗阻時，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫?？偖a(chǎn)程﹤3小時，為急產(chǎn)(precipitatedelivery)。若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂。異常分娩45不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)特點子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionringofuterus)：子宮局部平滑肌痙攣性收縮，形成環(huán)形狹窄。與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升；第三產(chǎn)程造成胎盤嵌頓(placentalincarceration)。異常分娩46不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)特點強直性子宮收縮

(tetaniccontractionofuterus)：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。異常分娩47子宮下段及生理與病理縮復(fù)環(huán)的形成子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口子宮上段子宮下段生理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮異常分娩48子宮收縮過強對產(chǎn)程的影響1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強可致急產(chǎn)。

2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強，形成子宮痙攣性狹窄環(huán)或強直性子宮收縮，可導(dǎo)致產(chǎn)程延長及停滯。

異常分娩49子宮收縮過強對產(chǎn)婦的影響急產(chǎn)增加軟產(chǎn)道裂傷風(fēng)險；宮縮過強使宮內(nèi)壓力增高，增加羊水栓塞的危險；子宮痙攣性狹窄環(huán)可使產(chǎn)程停滯、胎盤嵌頓，增加產(chǎn)后出血、感染及手術(shù)產(chǎn)的機會。異常分娩50子宮收縮過強對胎兒的影響急產(chǎn)及強直性子宮收縮使子宮胎盤血流減少，子宮痙攣性狹窄環(huán)使產(chǎn)程延長，均易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息；嚴(yán)重者死胎及死產(chǎn)(stillbirth)。異常分娩51子宮收縮過強——預(yù)防及處理規(guī)范縮宮藥物使用，禁止在胎兒娩出前靜脈、肌肉注射縮宮藥物！藥物治療：停止