家庭醫(yī)生服務(wù)簽約專項(xiàng)方案

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案家庭醫(yī)生模式對(duì)通常疾病患者好處是顯而易見，踏出家門就有小區(qū)醫(yī)院，甚至撥個(gè)電話給自己所屬家庭醫(yī)生就能得到對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)診治，能夠說(shuō)是省時(shí)省力。為在全鄉(xiāng)深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索“雙簽約、雙守門”模式，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體布署，以做實(shí)家庭醫(yī)生和居民簽約服務(wù)為關(guān)鍵，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)分級(jí)診療模式，建立以保障群眾身體健康為關(guān)鍵、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)、全科服務(wù)團(tuán)體為依靠、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支撐三級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全鄉(xiāng)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價(jià)廉基礎(chǔ)醫(yī)療和基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)截止到年底，全鄉(xiāng)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務(wù)率要達(dá)成60%以上三、工作任務(wù)(一)明確簽約服務(wù)對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向全鄉(xiāng)常住6個(gè)月以上戶籍或非戶籍居民，服務(wù)人群可分為三類：1.關(guān)鍵人群，關(guān)鍵指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，關(guān)鍵指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象等。3.一般人群，除上述人群之外通常人群。(二)統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團(tuán)體簽約醫(yī)生團(tuán)體由我院注冊(cè)全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其它含有簽約服務(wù)能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個(gè)體診所開展簽約服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為關(guān)鍵人群，逐步擴(kuò)展到一般人群。(三)合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域各村衛(wèi)生室要依據(jù)轄區(qū)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約醫(yī)生團(tuán)體責(zé)任區(qū)域，實(shí)施網(wǎng)格化管理、病種群服務(wù)模式，負(fù)責(zé)提供約定基礎(chǔ)醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。(四)統(tǒng)一簽約服務(wù)模式在居民自覺(jué)自愿基礎(chǔ)上，我院將采取充足通知、主動(dòng)簽約、上門簽約、集中式簽約等方法和居民簽約。1、統(tǒng)一簽約時(shí)間。居民簽約以簽署簽約協(xié)議書為標(biāo)志，在每十二個(gè)月第四季度簽署第二年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，辦妥相關(guān)手續(xù)。2、統(tǒng)一簽約方法。服務(wù)團(tuán)體以簽約醫(yī)生為代表，和居民簽署服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主家庭組員書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。簽約服務(wù)人數(shù)和簽約家庭醫(yī)生配比標(biāo)準(zhǔn)上不超出1000:1。簽約使用期為1年。3、統(tǒng)一服務(wù)約定。簽約使用期內(nèi)，居民可依據(jù)實(shí)際情況，向簽約我院提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。簽約使用期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動(dòng)續(xù)約。簽約雙方確定應(yīng)負(fù)擔(dān)責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其它相關(guān)事項(xiàng)等。(五)完善簽約服務(wù)內(nèi)容包含基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)性化健康管理服務(wù)。1、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)(1)加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象常見病、多發(fā)病及慢性病診治。實(shí)施門診預(yù)約服務(wù)制度，方便簽約居民就醫(yī)。(2)立即處理簽約服務(wù)對(duì)象發(fā)生健康救助事宜。(3)幫助簽約服務(wù)對(duì)象選擇適宜就醫(yī)路徑。依據(jù)病情需要，為簽約服務(wù)對(duì)象提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院教授診療和?？茩z驗(yàn)。(4)提供一對(duì)一健康問(wèn)題咨詢。2、基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)團(tuán)體要根據(jù)國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，無(wú)償為簽約居民提供對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)責(zé)任分工由醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)，簽約醫(yī)生有義務(wù)提醒和督促本團(tuán)體人員立即為簽約家庭提供相關(guān)服務(wù)。依據(jù)居民對(duì)健康服務(wù)實(shí)際需求提供不一樣健康管理服務(wù)，實(shí)施分類管理。如對(duì)于慢性病患者，以提升慢性病管理率和控制率為目標(biāo)，實(shí)施規(guī)范化管理;對(duì)于孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預(yù)防疾病促進(jìn)健康為目標(biāo)進(jìn)行健康管理及咨詢指導(dǎo);對(duì)于健康人群，以促進(jìn)健康為目標(biāo)，加強(qiáng)壯康教育。(1)健康管理服務(wù)。根據(jù)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，家庭醫(yī)生及其團(tuán)體為簽約對(duì)象提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范電子健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，立即更新補(bǔ)充相關(guān)信息;利用居民健康檔案，為服務(wù)對(duì)象提供診療統(tǒng)計(jì)、體檢統(tǒng)計(jì)和一對(duì)一咨詢、預(yù)約服務(wù)。(2)健康教育和健康促進(jìn)。采取健康知識(shí)講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對(duì)象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)等方法，開展多個(gè)形式防病知識(shí)宣傳和衛(wèi)生科學(xué)指導(dǎo)，不停提升簽約對(duì)象健康素養(yǎng)。(3)健康監(jiān)測(cè)和健康評(píng)定服務(wù)。家庭醫(yī)生及其團(tuán)體為簽約年老體弱、行動(dòng)不便和關(guān)鍵慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測(cè)管理、健康指導(dǎo)服務(wù);對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)簽約服務(wù)對(duì)象做好巡診及后續(xù)健康管理工作;對(duì)關(guān)鍵慢性病患者做好病情隨訪監(jiān)測(cè)工作;對(duì)簽約對(duì)象健康情況進(jìn)行體檢和評(píng)定，針對(duì)其關(guān)鍵生命階段和職業(yè)特點(diǎn)，實(shí)施健康監(jiān)測(cè)并制訂針對(duì)性管理方案，根據(jù)病種類型建立QQ醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，定時(shí)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。主動(dòng)引導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象選擇我院就醫(yī)。簽約對(duì)象可經(jīng)過(guò)預(yù)約方法優(yōu)先取得家庭醫(yī)生門診或出診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診簽約患者，可經(jīng)過(guò)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約教授門診、大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)、住院等。對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生評(píng)定符合條件或由二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復(fù)簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務(wù)。(5)個(gè)性化健康管理服務(wù)。包含家庭病床服務(wù)和居家醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)。家庭醫(yī)生可依據(jù)簽約服務(wù)對(duì)象需要和申請(qǐng)，在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)要求和確保醫(yī)療安全前提下，提供非約定健康管理服務(wù)，開展個(gè)性化健康管理服務(wù)：提供上門居家醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)等服務(wù);為年老體弱、行動(dòng)不便和關(guān)鍵慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護(hù)理服務(wù)，并按要求收取費(fèi)用。(6)便民服務(wù)。對(duì)空巢老人和行動(dòng)不便、確有特殊需要簽約居民，簽約醫(yī)生依據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制病例，由簽約醫(yī)生依據(jù)實(shí)際情況，提供轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院等其它適宜機(jī)構(gòu)路徑或提議。(六)完善簽約對(duì)象優(yōu)惠待遇居民在簽約后可享受簽約就診各項(xiàng)優(yōu)惠傾斜政策。激勵(lì)居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評(píng)定、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、健康管理優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)簽約對(duì)象主動(dòng)利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)。1、門診實(shí)施預(yù)約服務(wù)。建立簽約對(duì)象預(yù)約就診機(jī)制，簽約對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受優(yōu)先就診便捷。2、優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診及檢驗(yàn)。建立我院和上級(jí)醫(yī)院通暢轉(zhuǎn)診渠道，我院簽約醫(yī)生應(yīng)采取預(yù)約診療等方法優(yōu)先滿足家庭醫(yī)生所需?？崎T診、教授門診、影像檢驗(yàn)檢驗(yàn)、住院病床等資源，簽約對(duì)象經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診能夠在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先就診或入院。康復(fù)期下轉(zhuǎn)回我院進(jìn)行康復(fù)診療。三、簽約服務(wù)規(guī)范1、家庭醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)體第一責(zé)任人，團(tuán)體其它人員配合家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)內(nèi)容。2、服務(wù)團(tuán)體要向簽約居民公告服務(wù)具體時(shí)間段(如天天8:00-18:00)和相關(guān)信息(包含家庭醫(yī)生等服務(wù)團(tuán)體組員電話、職稱、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)專長(zhǎng)等)。3、服務(wù)團(tuán)體必需向簽約居民發(fā)放簽約服務(wù)協(xié)議書，標(biāo)明本服務(wù)團(tuán)體組員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診、醫(yī)生電話號(hào)碼，方便簽約居民進(jìn)行健康咨詢等。4、服務(wù)團(tuán)體要為簽約居民提供符合國(guó)家規(guī)范健康管理服務(wù)。5、服務(wù)團(tuán)體同時(shí)接到多個(gè)簽約居民家庭預(yù)約服務(wù)時(shí)，須依據(jù)病情輕重緩急等具體情況，由家庭醫(yī)生合理安排，確保簽約居民就醫(yī)需求，避免引發(fā)糾紛。6、服務(wù)團(tuán)體優(yōu)先為簽約居民開展診療和慢性病等隨訪工作。7、簽約居民經(jīng)過(guò)電話等預(yù)約時(shí)間來(lái)我院完成簽約服務(wù)內(nèi)容，如需上門服務(wù)患者，需提前和全科醫(yī)生團(tuán)體預(yù)約。8、對(duì)有暴力傾向重性精神病患者，上門服務(wù)不得少于兩人同行，必需時(shí)可在村委和派出所幫助下上門服務(wù)。9、簽約居民對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)體提供簽約服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向我院提出終止服務(wù)協(xié)議;簽約居民提出服務(wù)協(xié)議內(nèi)容以外要求或有侵犯全科醫(yī)生團(tuán)體組員人身安全等行為，我院有權(quán)終止服務(wù)協(xié)議，并保留訴訟權(quán)。10、簽約居民和服務(wù)團(tuán)體發(fā)生糾紛時(shí)，由我院負(fù)責(zé)解釋，對(duì)解釋不滿意，雙方可申請(qǐng)第三方給予調(diào)解，仍不能處理問(wèn)題，可向司法部門提出司法訴訟。四、保障方法(一)健全縱向協(xié)作機(jī)制。各二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)置公共衛(wèi)生科，負(fù)責(zé)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同對(duì)接，要在預(yù)約轉(zhuǎn)診、技術(shù)共享、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)幫扶等方面全方面支持簽約服務(wù)工作。教授門診、儀器設(shè)備檢驗(yàn)及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源，應(yīng)優(yōu)先向我院家庭醫(yī)生開放，落實(shí)優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢驗(yàn)、優(yōu)先住院等便利方法，確保轉(zhuǎn)診通道順暢。發(fā)揮區(qū)域內(nèi)影像、心電、檢驗(yàn)、病理等診療中心作用，為家庭醫(yī)生服務(wù)提供技術(shù)支撐，保障簽約服務(wù)對(duì)象就近得到優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(二)建立考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)薪酬激勵(lì)機(jī)制，建立家庭醫(yī)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，關(guān)鍵考評(píng)簽約對(duì)象數(shù)量、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、首診轉(zhuǎn)診控制率、簽約對(duì)象需求反應(yīng)、關(guān)鍵健康指標(biāo)改善、居民滿意度等情況，考評(píng)結(jié)果和村醫(yī)經(jīng)費(fèi)掛鉤。(四)加強(qiáng)信息化支撐。加緊建設(shè)以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生為關(guān)鍵基層衛(wèi)生服務(wù)信息化工作平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象就醫(yī)、健康管理等關(guān)鍵健康信息自動(dòng)搜集和更新，發(fā)揮信息化技術(shù)在家庭醫(yī)生健康管理、服務(wù)管理中關(guān)鍵支撐作用，讓居民和家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)簽約、咨詢及診療等便捷服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者全程轉(zhuǎn)診和疾病診療步驟有效管理。五、工作要求(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，落實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)關(guān)鍵手段，也是提升基層衛(wèi)生服務(wù)效率，提升衛(wèi)生投入產(chǎn)出效益有效路徑。要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，研究制訂政策方法，把家庭醫(yī)生制度作為基層衛(wèi)生綜合改革關(guān)鍵內(nèi)容，納入年度關(guān)鍵工作考評(píng)內(nèi)容，要將工作任務(wù)落實(shí)到人，立即制訂實(shí)施計(jì)劃，明確時(shí)間表，立足實(shí)際，逐步完善工作內(nèi)容，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作順利開展。(二)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升能力。我院要對(duì)服務(wù)團(tuán)體進(jìn)行多層面、多角度、全方位業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等內(nèi)容業(yè)務(wù)培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念培訓(xùn)，深入轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和服務(wù)模式，規(guī)范診療行為，贏得轄區(qū)居民信任。(三)營(yíng)造宣傳氣氛。各單位要廣泛開展宣傳發(fā)動(dòng)，利用多種媒體和方法大力宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策、簽約方法、服務(wù)內(nèi)容等，引導(dǎo)居民主動(dòng)參與，推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)開展，切實(shí)提升城鎮(zhèn)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知度和接收度。(四)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，重視內(nèi)涵。我院要以“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)體”為依靠，充足發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生優(yōu)勢(shì)，深入落實(shí)基礎(chǔ)公共衛(wèi)