復雜性急性腎衰竭的crrt治療(擴大)課件

復雜性急性腎衰竭的CRRT治療張訓南方醫(yī)院腎科腎臟病研究所急性腎衰定義

作者

定義Taylor等Scr增加≥0.3mg/dlSolomon等48h內(nèi)Scr增加0.5mg/dlHou等Scr基礎值≤1.9mg/dl時，增加0.5mg/dlScr基礎值2.0～4.9mg/dl時增加1.0mg/dlScr基礎值≥5.0mg/dl時增加1.5mg/dlBales等Scr增加50％并達到2.0mg/dl以上（ARF）Scr增加100％并達到3.0mg/dl以上（嚴重ARF）急性腎衰竭的定義極不統(tǒng)一，有16個之多，以下僅舉－部分（JASN，2003，14：2178）實際上某些定義包括acuteonchronicrenalfailure急性腎衰竭定義ADQI第二次會議根據(jù)ARF嚴重程度和損傷的時間分為危險性（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）、腎功能喪失（Loss）和終末期腎?。‥nd－stageKidneyDisease），即RIFLEARF定義的RIFLE標準GFR標準尿量標準危險性Scr×1.5<0.5ml/kg/h（R）↓GFR>25％6小時損傷Scr×2.0<0.5ml/kg/h（I）↓GFR>50％12小時衰竭Scr×3少尿<0.3ml/kg/h（F）↓GFR>75％Scr>4mg/dl24小時或無尿12小時功能喪失（L）持續(xù)ARF即腎功能完全喪失>4周ESKDESKD>3月急性腎功能障礙嚴重性的分期

（建議MehtaChertowJASN，2003，14：2178）領域分期1234易損性(S)無基礎GFR>90ml/min/1.73m2原有腎病CKD2期基礎GFR60-89ml/min/1.73m2原有慢性腎臟病CKD2期以上基礎GFR<60ml/min/1.73m2原有腎臟病CKD2期或3期或3期以上GFR<89ml/min/1.73m2＋1個危險因素損傷（I）性質(zhì)時間明確24h以內(nèi)明確24－48h不明>48h不明不明反應（R）

ScrGFR↑0.5-1mg/dl↓25％－49％↑1-2mg/dl↓50％－74％↑>2.0mg/dl↓>75％↑>3.0mg/dl<10ml/min/1.73m2

生理尿量<0.5ml/kg/h3小時<0.5ml/kg/h12-23h0.3ml/kg/h24h或無尿12h無尿終末器官(E)非腎器官衰竭無1個2個>2個CKD分期K/DOQI危險因素：糖尿病伴MAU，脫水，多發(fā)性骨髓瘤，CHF，失代償肝硬化反應：根據(jù)ADQI建議的RIFLE標準非腎器官衰竭：呼吸、心血管、神經(jīng)、肝臟（KI2001，60：1162）舉例：糖尿病，基礎Scr1.2mg/dl無蛋白尿（S2）應用造影劑后36h入院（I2）尿量2L/d，Scr2.5mg/dl（R2）沒有其他器官衰竭（E1）分類為S2-I2-R2-E148h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d

仍無其他器官受損分類為：S2-I2-R3-E1表明病情進展，但預后良好，無需腎替代治療建議是參照膿毒血癥、急性胰腺炎、肝臟病等的診治方案提出的。目的是給臨床醫(yī)生作決策和分析效果提供依據(jù)，但仍可能不全面且未被實踐證實。例如，提出的四個領域是否合適還有無更重要的指標，確定的標志是否有力，分期的界限是否與預后相關，各參數(shù)之間的相關關系如何等等。均需進一步探討。對ARF必須進行多層次深入研究以期降低其死亡率。測定GFR方法的比較測清除率方法試驗復雜性精確性臨床應用菊粉清除率＋＋＋＋＋＋＋＋＋放射性同位素清除率＋＋＋＋＋＋1/2＋＋放射性同位素血漿消失率＋＋＋＋＋＋＋＋肌酐清除率＋＋＋＋＋＋＋肌酐清除率列線圖＋1/2＋1/2＋＋＋血肌酐＋＋＋＋＋＋急性腎功能衰竭透析治療的指征

單純急性腎功能衰竭的透析指征（Glassock2001）液體負荷過度（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）代謝性酸中毒（血pH＜7.15）伴有癥狀的嚴重低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L）心包炎腦?。ň皴e亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）尿毒癥癥狀高分解代謝（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）嚴重尿毒癥導致出血作者去掉了血肌酐的絕對值血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性ARF

腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指標

ARF時水腫影響肌酐的容量分布

GFR降低時腎小管分泌肌酐增多ARF是非穩(wěn)定狀態(tài) 肌酐生成、容量分布和排泄（殘余腎功能）達到平衡時，血肌酐才保持在穩(wěn)定水平，此需一周時間復雜性急性腎功能衰竭腎替代治療的指征

腎替代治療的目的維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定防止腎進一步損傷促進腎臟的恢復為其他支持療法創(chuàng)造條件，因此近年提出腎臟替代治療與器官支持治療（organsupport）兩個概念。威脅生命的指征 高鉀血癥 酸中毒 肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡腎臟替代治療的指征營養(yǎng)補充充血性心力衰竭時清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸治療ARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)MODS時的液體平衡擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)器官支持治療指征CRRT中連續(xù)性的定義連續(xù)性：每日治療24h或旨在每日應用24h“旨在”是指應用過程中血流動力學不穩(wěn)定或更換濾器的“停工”時間

Uchino分析266個濾器，停工時間的中位數(shù)為3h。停工時間長短與Scr呈明顯負相關。為維持Scr在穩(wěn)定水平每日至少治療16hFrankenfield計算CRRT的實際治療時間為每日21.8小時，并提出間歇性CRRT一詞。但很少被人采用延長的每日透析1999年ThomasDepner提出了延長的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小時持續(xù)低效每日透析或緩慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h統(tǒng)一概念的重要性便于進行療效比較和開展多中心研究開始透析的時間早期資料均為回顧性無對照資料。認為BUN不宜>100mg/dlGetting回顧性分析100例成人創(chuàng)傷后ARF早期透析（BUN<60mg/dl）者，BUN42.6±12.9mg/dl，存活率39％晚期透析（BUN>60mg/dl）者，BUN94.5±28.3mg/dl，存活率20.3％，P＝0.041資料中沒有透析指征（IntensiveCareMed1999，25：805）Bouman對ICU病人伴ARF35例符合ARF標準后12小時內(nèi)開始CVVH，36例符合傳統(tǒng)治療標準后再開始CVVH，結(jié)果28天存活率無差別（68.6％對75％）。腎衰竭時間、機械通氣，住ICU時間亦無差別透析前血肌酐值對預后的影響

（張文賢，張訓等，解放軍醫(yī)學雜志2002，27：641）早、晚期腎替代治療指征早期腎替代治療指征發(fā)生ARF后血肌酐≤310μmol/L在充分補充血容量的同時，用大劑量速尿（一次量400mg）后6小時內(nèi)尿量無增多合并全身炎癥反應性綜合征或敗血癥時晚期腎替代治療指征水鈉潴留嚴重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等血鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀高分解代謝型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代謝型，血肌酐≥442μmol/L少尿或無尿48小時以上早、晚期腎替代治療對創(chuàng)傷后ARF病人預后的影響早期腎替代治療組晚期腎替代治療組P值例數(shù)1517疾病嚴重指數(shù)APACHEⅡ20.01±6.1221.75±7.45＞0.05ATN-ISI0.60±0.260.62±0.31＞0.05死亡率（%）33.352.9＜0.05選擇透析方式－間歇性、連續(xù)性第一個隨機前瞻性臨床研究CRRT組28天死亡率59.5％，IHD組41.5％，但隨機不平衡。應用CRRT者病情危急（Mehta，KI,2001,60:1154)用多因素對數(shù)回歸分析糾正隨機不平衡后，CRRT死亡的相對危險性（OR）為1.58（95％CI：）。同樣用COX比例危險模型，CRRT的死亡危險比值為1.35（95％CI：）法國28個ICUARF需透析者587例，前瞻性觀察15個月。CRRT組死亡率79％，IHD組59％對數(shù)回歸分析，死亡率與少尿、疾病嚴重積分、透析開始時間、心臟功能障礙、感染、ARF病因有關。用多因素矯正后，預后與治療方式無關（Guerin，IntensiveCareMed2002，28：1411）薈萃分析Kellum對13個研究報告共1400例ARF作薈萃分析，但其中僅3個為前瞻性隨機研究。結(jié)果死亡率無差別，CRRT死亡的相對危險性0.93（95％CI：）糾正兩組嚴重性的基線數(shù)值后，矯正后的死亡相對危險性CRRT組為0.72（95％CI：）對嚴重性基線數(shù)值相似的6個報告進行分析，CRRT組死亡的相對危險性為0.48（95％CI：）（IntensiveCareMed2002，28：29）Tonelli對6個隨機報告共624例進行薈萃分析，其中3個僅發(fā)表摘要，一個為醫(yī)生意見IHD死亡率的相對危險性為0.96（95％CI：）IHD不可逆腎衰竭或死亡的相對危險性為1.02（95％CI：），存活者腎功能不恢復的相對危險性為1.19（95％CI：）（AJKD2002，40：875）如何選擇透析方式－Mehta建議目前還沒有預后的醫(yī)學證據(jù)支持ICU的ARF病人如何選擇透析方式IHD、SLED和CRRT三種方式可以互換，每種方式和應用時間根據(jù)病情決定醫(yī)生的知識與經(jīng)驗、基礎設備和病人特點決定治療方式目標是最低限度降低尿毒癥合并癥，支持其他器官功能、盡可能使病人脫離透析透析指征必須考慮器官支持，透析開始時間必須以治療目標為依據(jù)透析方式依病人需要而定單純ARF應用IHD或PD，根據(jù)妊娠、血流動力學、血管通路、透析的急迫性決定MODS病人，血流動力學不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負荷用CRRT，且選用HDF；病情穩(wěn)定且需早期活動者用IHD。更重要的是在病情的不同時間，嚴重程度決定透析方式ARF時透析方式的選擇（Mehta）指征臨床診斷透析方式單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD清除液體心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒癥復雜的急性腎功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血肝腎綜合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克敗血癥、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）營養(yǎng)燒傷CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD電解質(zhì)紊亂嚴重高鉀血癥

IHD、CVVHDVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkStudy（ATN）多中心、隨機、對照研究比較兩種腎替代治療劑量對ARF60天死亡率的影響預計病例1164例每組均采用IHD、SLED、CRRT，并隨血流動力學的變化在三種方式中互換強化治療組

IHD/SLED，6次/w，次

CRRT超濾液流量35ml/kg/h非強化治療組

IHD、SLED，3次/w，次

CRRT超濾液流量20ml/kg/h透析劑量與透析頻率CRF的Kt/V模型不適用于ARF尿素不是ARF時毒性代謝產(chǎn)物的標志物，特別是伴有多臟器功能障礙綜合征（MODS）時CRF是相對穩(wěn)定狀態(tài)，氮平衡為中性。而ARF為非穩(wěn)定狀態(tài)，呈負氮平衡ARF時尿素分布非單室模型，特別是MODS以及血流動力學不穩(wěn)定應用血管活性藥物者。尿素容量分布受液體復蘇、毛細血管漏、第三間隙和超濾影響ARF時實際透析劑量低于醫(yī)囑劑量血流動力學不穩(wěn)定無抗凝劑透析血管通路的再循環(huán)透析后30′反跳現(xiàn)象仍未消失死亡者與存活者相比，前者實際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量（AJKD,1996，28：81）透析頻率對ARF預后的影響病人特點隔日透析組（n=72）每日透析組（n=74）年齡（歲）61±1459±13性別（男/女）40/3240/34ICU（內(nèi)科/外科）44//2842/32ARF原因n（%）

低血壓42（58）37（50）

敗血癥23（32）30（41）

腎毒性7（10）7（9）尿素氮（mg/dl）91±1381±16血肌酐（mg/dl）4.9±1.44.6±1.0少尿n（%）31（43）36（49）APACHEⅢ85±989±7SchifflNEJM2002，346：305血液透析的特點特點隔日透析每日透析每次透析時間（h）3.4±0.53.3±0.4血流量（ml/min）243±25248±45透析劑量

醫(yī)囑kt/V1.21±0.091.19±0.11

實際kt/V0.94±0.110.92±0.16

每周kt/V3.0±0.65.8±0.4兩種透析方法的預后隔日透析（n=80）每日透析（n=80）P值死亡率n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢復（d）16±69±20.001死亡率為意向分析死亡相對危險性（oddratio）

多因素邏輯回歸分析變數(shù)死亡相對危險性（95%CI）P值隔日透析（比每日透析）3.92（1.68~9.18）0.002APACHEⅢ積分1.06（1.01~1.12）0.02少尿（比尿量正常）3.02（1.35~6.77）0.007敗血癥（比無敗血癥）3.27（6.43~7.50）0.005總結(jié)70kg體重病人，如欲維持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark）本組平均體重為72kg，每日透析組每周透析6.2次危重ARF病人不宜用隔日透析治療CRRT時的透析劑量Ronco報告425例危重病人伴ARF用CVVH治療隨機分為3組超濾量分別為20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相當于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治療后15天的存活率分別為41％，57％（P＝0.0007）和58％（P＝0.0013）（Lancet2000，356：26）Bouman報告35例ARF隨機用HVHF治療，超濾量72L/d，28天存活率為74.3％；71例用LVHF治療超濾量24-36L/d，28天存活率為71.8％。但總存活率均比文獻報告的高（CritCareMed2002，30：2205）超濾率從1L/h增加至1.5L/h，提高水電解質(zhì)和酸堿紊亂的糾正速率（CritCareMed2003，31：841）結(jié)論仍需進一步研究選擇透析膜透析膜的生物相容性是否影響ARF病人預后一直有爭議Subramanian對8篇前瞻性研究進行薈萃分析合成膜銅仿膜P

存活率n＝86762％55％0.03

腎功能恢復n＝64153％50％0.18透析膜的吸附功能AN69膜平均孔徑29?，最大孔徑55?。截留分子量35～40KD。AN69膜全層聚合鏈均與血液接觸。甲代烯丙基磺酸鹽有強負電荷，具有很強吸附性利用吸附效能時必須同時超濾，定期更換濾器血管通路抗凝應用那種抗凝無一致意見。依據(jù)：病人特點、醫(yī)生經(jīng)驗、監(jiān)測條件、能否制造特殊的置換液置換液乳酸鹽置換液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭聯(lián)機制造碳酸氫鹽置換液或透析液應用高通量透析膜是否使用超純透析液尚無定論急性腎功能衰竭時的營養(yǎng)支持原則危重病人不能因伴有ARF而限制營養(yǎng)支持因MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身腎臟替代治療對分解代謝的影響很小ARF時蛋白質(zhì)與AA的需求非高分解代謝或利尿期蛋白質(zhì)需危重及高分解代謝且接受透析治療者（HD、CRRT、PD），蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg/d，最大為1.5g/kg/d過多不會改善氮平衡，只會增加含氮廢物生成能量需求不宜超過基礎能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/dBEE計算公式男性66.47+(13.75×BW)+(5×身高)-(6.67×年齡)女性65.51+(9.56×BW)+(1.85×身高)-(4.67×年齡)平均BEE為25kcal/kg/d能量需求+BEE×應激因子營養(yǎng)干預對ARF腎功能與病程的影響ARF的遠程效應和腎與非腎器官的對話ARF對心臟的影響

（JASN2003，14：1549）動物腎缺血再灌注損傷后1－2h內(nèi)，全身IL-1、TNF－α水平增高。4h內(nèi)IL-1水平恢復正常，TNF－α需48h恢復原有水平

48h心肌組織免疫染色仍有IL-1和TNF－α6h心、肝、肺ICAM－1mRNA表達增加。白細胞浸潤的標志，髓過氧化物酶活性增加?？笽CAM－1抗體抑制髓過氧化物酶活性腎缺血后48h，心肌細胞凋亡伴有心功能改變。左室舒張末期和收縮末期直徑增加，縮短分數(shù)降低心力衰竭時為什么ATN不常見腎臟自主神經(jīng)輸入枝興奮受左房室壓力受體調(diào)節(jié)，壓力增加降低腎自主神經(jīng)輸入枝興奮性心肌梗死時左房室壓力增加，盡管血壓降低，但腎自主神經(jīng)興奮性低，腎血流量降低的程度小于出血與敗血癥時腎血流量降低的程度。因此ATN少見（MassryandGlassock，TextbookofNephrology，4th2001，P259）對肺的影響缺血性ARF使肺上皮細胞鈉通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白5下調(diào)、機制未明。與肺對水分的處理和肺功能障礙有關（KI2003，63：600）腎與非腎器官對話近年來的研究提示，肝、肺、脾、大腦、淋巴組織、骨髓調(diào)節(jié)ARF缺血性ARF時肝腎對話

（CurrOpinNephrolHypertens2002，11：451）肝臟在調(diào)節(jié)缺血性ARF中具有重要作用大鼠腎缺血后數(shù)小時，髓袢升枝厚壁段受氧自由基刺激后生成IL-6肝臟Kupffer細胞受IL-6刺激后生成IL-10，同時腎IL-10R1上調(diào)。IL-10減輕腎缺血性損傷IL-10對腎缺血的保護作用發(fā)生在24h內(nèi)。在24h內(nèi)用IL-10單抗清除IL-10后，加重腎缺血損害腎臟缺血4天后才測到IL-10，因此是肝臟生成的IL-10減輕腎缺血性損傷肝細胞生長因子（HGF）腎損傷后，脾、肺釋放HGF入體循環(huán)、肝臟僅釋放一小部分釋放的HGF是無活性的前體，損傷的腎臟產(chǎn)生活化HGF前體的酶，生成HGF損傷的腎臟才有HGF受體C－met表達，為靶器官對循環(huán)激素的特異性反應提供提供了協(xié)調(diào)機制腎臟粒細胞克隆刺激因