子宮肌瘤課件

子宮肌瘤

myomaofuterus

子宮肌瘤概述

myomaofuterusUterineleiomyomasarethemostcommonpelvictumorsinwomenofreproductiveageComposedofsmooth-musclecellswithinafibroustissuematrix.子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤子宮肌瘤多發(fā)于30-50歲的婦女，以40-50歲發(fā)生率最高,20%子宮肌瘤授課內(nèi)容病因分類病理變性臨床診斷及鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤一、子宮肌瘤的病因病因不明確年齡1、與雌孕激素水平及受體水平有關(guān)，證據(jù)E2EER2、遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：25%-50%的肌瘤7、12、17號(hào)染色體有改變3、分子生物學(xué)研究結(jié)果：?jiǎn)蝹€(gè)肌瘤是單細(xì)胞來(lái)源的，多個(gè)肌瘤是多細(xì)胞來(lái)源的。子宮肌瘤二、子宮肌瘤分類

types

根據(jù)肌瘤的部位分類宮體肌瘤（占90%）宮頸肌瘤（占10%）根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系分類肌壁間肌瘤intramuralmyoma：60-70%漿膜下肌瘤subserousmyoma：20%粘膜下肌瘤submucousmyoma：10-15%上述肌瘤可以2種甚至3種同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤子宮肌瘤

漿膜下肌瘤

肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，表面僅被覆漿膜層游離性肌瘤：當(dāng)瘤體繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，會(huì)僅僅留下一蒂與子宮肌壁相連，營(yíng)養(yǎng)由蒂部的血管供應(yīng)，蒂扭轉(zhuǎn)、斷裂，肌瘤脫落到腹腔闊韌帶內(nèi)肌瘤：肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長(zhǎng)，突入闊韌帶兩葉之間子宮肌瘤IntramuralSubserousSubmucousintraligamentouscervical子宮肌瘤類型示意圖子宮肌瘤子宮肌瘤示意圖子宮肌瘤：平滑肌細(xì)胞增生，其間有少量的纖維結(jié)締組織子宮肌瘤子宮肌瘤子宮肌瘤子宮肌瘤子宮肌瘤三、病理Pathology巨檢：實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，硬肌瘤呈白色、質(zhì)硬、切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)假包膜：肌瘤無(wú)包膜，但因瘤體壓迫周圍的子宮肌層形成假包膜，使得瘤體與周圍組織之間有一層疏松網(wǎng)隙，界清；血管由外向內(nèi)呈放射狀穿入假包膜供給肌瘤營(yíng)養(yǎng)子宮肌瘤鏡下：平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織細(xì)胞，細(xì)胞大小均勻，呈旋渦狀或棚狀，核染色較深，為桿狀子宮肌瘤子宮肌瘤四、變性degeneration

變性的概念：肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)

常見(jiàn)的變性種類玻璃樣變hyalinedegeneration囊性變cysticdegeneration紅色樣變r(jià)eddegeneration肉瘤樣變sarcomatouschange鈣化degenerationwithcalcification子宮肌瘤由于肌瘤生長(zhǎng)較快，當(dāng)供血不良時(shí)，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。變性原因子宮肌瘤hyalinedegeneration最多見(jiàn)。肌瘤剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，被均勻的透明樣物質(zhì)取代，色蒼白。鏡下見(jiàn)變性區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，與周圍未變性區(qū)邊界明顯。子宮肌瘤cysticdegeneration常繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化、形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大腔，囊內(nèi)含清澈無(wú)色液體，也可自然凝固成膠凍狀；鏡下見(jiàn)囊腔內(nèi)由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋。應(yīng)與2病鑒別子宮肌瘤3.reddegeneration多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，發(fā)生原因。肌瘤體積迅速改變，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)?；颊咧髟V急性腹痛、惡心、嘔吐、WBC↑，發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大。肌瘤剖面呈紅色，腥臭，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下見(jiàn)假包膜內(nèi)的大靜脈及瘤體內(nèi)的小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉淀。子宮肌瘤degenerationwithcalcification

多見(jiàn)于絕經(jīng)后肌瘤或蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤。由于脂肪變性后，分解成甘油三酯與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石，形成營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。鏡下見(jiàn)鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，蘇木素染色有深蘭色微細(xì)顆粒浸潤(rùn)。X線片鈣化陰影子宮肌瘤sarcomatouschange

即肌瘤惡性變，0.4-0.8%。多見(jiàn)于年齡較大的婦女；無(wú)明顯的癥狀；肌瘤體積如果在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴不規(guī)則的陰道出血，或絕經(jīng)后肌瘤增大，要警惕發(fā)生惡性變。切面灰黃色、似生魚肉狀，與周圍組織界限不清。鏡下平滑肌細(xì)胞增生、排列紊亂、漩渦狀結(jié)構(gòu)消失、細(xì)胞有異型性子宮肌瘤五、ClinicalPresentationSymptom與部位有無(wú)變性有關(guān)，與數(shù)目、大小關(guān)系不大

abnormaluterinebleedingpelvicmassleukorrhagiapelvicpainPressureandobstructivesymptomsInfertilityHemorrhagicanemia子宮肌瘤1、abnormaluterinebleeding

子宮出血為子宮肌瘤的主要癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)或更多的患者。以周期性出血（月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)或者月經(jīng)周期縮短），約占2/3非周期性（持續(xù)性或不規(guī)則）出血占1/3。出血主要由于壁間肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多發(fā)生在壁間肌瘤。粘膜下，壁間及漿膜下肌瘤的出血發(fā)生率分別為100％，74％及36％。子宮肌瘤abnormaluterinebleeding

原因：1，肌瘤患者常由于雌激素過(guò)高而合并子宮內(nèi)膜增殖及息肉，致月經(jīng)時(shí)量多，2，肌瘤所致子宮體積增大，內(nèi)膜面積增加，出血量過(guò)多和出血過(guò)久。3，粘膜下肌瘤，粘膜表面經(jīng)常潰爛，壞死，導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎而引起淋漓不斷出血。4，壁間肌瘤，影響子宮收縮及壓迫血管作用，或粘膜下肌瘤內(nèi)膜剝脫而本身無(wú)法收縮，均致出血量多及持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，5，較大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。子宮肌瘤2、pelvicmass腹部腫塊下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴，可高達(dá)69.9％。有時(shí)也可能為肌瘤的唯一癥狀。腹部腫塊的發(fā)現(xiàn)多在子宮肌瘤長(zhǎng)出骨盆腔后（>3月)，常在清晨空腹膀胱充盈時(shí)明顯。由于子宮及肌瘤被推向上方，故患者易于自己觸得，超過(guò)4-5個(gè)月妊娠子宮大的，在膀胱不充盈時(shí)亦可觸及。子宮肌瘤一般位于下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè)，質(zhì)硬或有高低不平感。較大者多出現(xiàn)變性，較軟而光滑。

粘膜下子宮肌瘤:陰道腫物就診子宮肌瘤3、pelvicpain疼痛表現(xiàn)為腹痛者約占40％，腰酸者25％和痛經(jīng)者45％；亦有表現(xiàn)為下腹墜脹感或腰背酸痛，程度多不很嚴(yán)重。疼痛乃腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血，或壓迫神經(jīng)，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宮收縮，由宮腔內(nèi)向外排出所致宮頸管變寬大而疼痛，或肌瘤壞死感染引起盆腔炎、粘連，牽拉等所致。。

子宮肌瘤3、pelvicpain如個(gè)別因子宮肌瘤紅色變性，則腹痛較劇并伴有發(fā)燒。子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或子宮軸性扭轉(zhuǎn)時(shí)亦產(chǎn)生急性劇烈腹痛。大的漿膜下肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長(zhǎng)，不僅可壓迫神經(jīng)，血管引起疼痛，而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管或腎盂積水而致腰痛。凡痛經(jīng)劇烈且漸進(jìn)性加重者常為子宮肌瘤并發(fā)子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥等所致子宮肌瘤4、Pressureandobstructivesymptoms子宮肌瘤4、Pressureandobstructivesymptoms

多發(fā)生于子宮頸肌瘤，或?yàn)樽訉m體下段肌瘤增大，充滿骨盆腔，壓迫周圍臟器而引起。前-壓迫膀胱，則出現(xiàn)尿頻或排尿困難，尿潴留等；兩側(cè)-壓迫輸尿管，可致腎盂積水，腎盂炎，后-壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現(xiàn)下肢水腫。壓迫癥狀在月經(jīng)前期較顯著，此乃子宮肌瘤充血腫脹之故。子宮肌瘤5、leukorrhagia

白帶白帶增多占41.9％。子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，伴有盆腔充血或炎癥均能使白帶增加，當(dāng)粘膜下肌瘤發(fā)生潰瘍，感染，出血，壞死時(shí)，則產(chǎn)生血性白帶或膿臭性白帶，量可很多。子宮肌瘤6、Infertility30％子宮肌瘤患者不孕。不孕可能是就診原因，而在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在著子宮肌瘤自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比為4：1。

子宮肌瘤7、Hemorrhagicanemia貧血長(zhǎng)期出血而未及時(shí)治療者可發(fā)生貧血。嚴(yán)重貧血（5克以下）能導(dǎo)致貧血性心臟病，心肌退行性變子宮肌瘤ClinicalPresentation體征與肌瘤的大小、位置、數(shù)目及有無(wú)變性有關(guān)。肌瘤小于3個(gè)月妊娠子宮大者，一般不易經(jīng)腹觸及。能觸及者一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏于宮腔內(nèi)或頸管內(nèi)的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的則已露于宮頸口，甚或突入陰道內(nèi)。肌瘤的生長(zhǎng)部位也可影響子宮體和宮頸的位置。子宮肌瘤六、Diagnosis月經(jīng)改變繼發(fā)性貧血腹塊白帶增多腹痛、下腹墜脹壓迫癥狀不孕體征癥狀特殊檢查B超宮腔鏡腹腔鏡探針窺陰器檢查雙合診檢查腹部檢查特殊檢查子宮肌瘤

妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌瘤及腺肌病盆腔炎性包塊子宮畸形六、鑒別診斷子宮肌瘤七、Treatment隨訪：3～6月藥物治療手術(shù)治療

治療原則：

治療方法：必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況綜合考慮治療進(jìn)展子宮肌瘤Treatment1

藥物治療

適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能手術(shù)者。

藥物的選擇：雄激素GnRHa米非司酮中藥子宮肌瘤藥名機(jī)理用法丙酸睪酮甲基睪丸酮對(duì)抗雌激素抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平GnRH-a（亮丙瑞林）米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體拮抗孕激素作用藥物治療簡(jiǎn)表中成藥類活血化瘀25mg/d

3月po3.75mg/月

3月im25mg/5d

3月im子宮肌瘤(1)雄激素:可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。

藥物治療子宮肌瘤2)促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤(≤2個(gè)月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，貧血逐漸糾正，肌瘤也能縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復(fù)其原來(lái)大小。副反應(yīng)為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，長(zhǎng)期應(yīng)用可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。藥物治療子宮肌瘤Treatment2

指征：貧血、腹痛、壓迫、不孕、惡變

1.myomectomy50%復(fù)發(fā)、1/3再次手術(shù)

2.Hysterectomy/Subtotal手術(shù)治療子宮肌瘤

手術(shù)治療方法經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡子宮肌瘤摘除術(shù)子宮切除術(shù)（全子宮和次全子宮切除術(shù)）子宮肌瘤子宮肌瘤myomectomy(1)肌瘤切除術(shù):適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時(shí)后取去血管鉗，或直接切除之。

子宮肌瘤2、Hysterectomy/Subtotal子宮切除術(shù):肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。子宮肌瘤治療進(jìn)展

子宮肌瘤的超聲介入治療：

行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射(PETT)治療

子宮肌瘤的射頻治療：、肌壁間、粘膜下肌瘤

子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療

子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）

未來(lái)治療方法：生長(zhǎng)因子治療，干擾素α、β，基因治療子宮肌瘤【子宮肌瘤合并妊娠】

子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1％,占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無(wú)癥狀，在妊娠分娩過(guò)程中易被忽略。

子宮肌瘤妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。子宮肌瘤妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。漿膜下肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤低置或前置等。在分娩過(guò)程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露部下降困難造成難產(chǎn)。又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等。子宮肌瘤妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)切除肌瘤或切除子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變，采用保守治療，對(duì)癥處理后幾乎均能自行緩解子宮肌瘤掌握要點(diǎn)掌握子宮肌瘤的類型、臨床表現(xiàn)和治療原則熟悉子宮肌瘤的病理與妊娠的關(guān)系子宮肌瘤臨床病例患者34歲，孕2產(chǎn)0，因月經(jīng)過(guò)多，繼發(fā)貧血就診。半年來(lái)月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，為原來(lái)經(jīng)量的3倍，偶有痛經(jīng)，白帶稍多。B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有一實(shí)性團(tuán)塊直徑3.5cm。（1）該患最可能的