住院醫(yī)師培訓腎功能狀態(tài)的評價課件

泌尿系統(tǒng)解剖和結構特點住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎臟微細結構腎單位（Nephron）腎小體腎小球腎小囊腎小球旁器腎小管集合管入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管集合管腎小囊住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎小球及其濾過膜窗孔/窗孔膜基膜足細胞足突裂孔膜住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎臟的生理功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎臟的生理功能濾過膜住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎小球濾過功能濾過排出代謝產(chǎn)物成分：尿素氮、肌酐等濾過膜組成內皮細胞、基底膜、上皮細胞濾過膜（屏障作用）

分子屏障：僅允許一定大小的蛋白分子通過

電荷屏障：腎小球濾過膜帶負性電荷，阻止帶負電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過腎小球濾過膜結構和功能排泄含氮代謝廢物住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價

有效濾過壓=（PGC+ΠBC

）-（PBC+ΠGC

）

促進濾出的力量抑制濾出的力量腎小球濾過功能----有效濾過壓的形成包曼囊腎小球毛細血管襻PGC：毛細血管內靜水壓

ΠGC:毛細血管內膠體滲透壓

PBC:包曼囊內靜水壓

ΠBC:包曼囊內膠體滲透壓住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎小管重吸收和再分泌功能維持水、電解質和酸堿平衡近端腎小管：重吸收：Na＋、Cl-、HCO3-、葡萄糖、氨基酸等分泌：H＋遠端腎小管及集合管：重吸收：HCO3-、Na＋同時排K＋等分泌：H＋、NH4+住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎的內分泌功能血管活性物質：作用于全身或腎臟局部，參與全身或局部腎血流調節(jié)和水鹽代謝腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）→高血壓非血管活性物質：作用于腎外組織器官，參與全身或局部生理功能促紅細胞生成素→貧血活性維生素D3→低鈣抽搐降解某些激素：如胰島素、胃泌素等住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價主要內容腎臟解剖和生理功能腎功能的檢查與評價藥物與腎功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能腎臟清除率：腎小球濾過功能血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC）檢測值正常，是否一定說明腎功能正常？內生肌酐清除率(Ccr)：粗略估計雙腎總功能腎功能顯像(ECT)準確測定腎小球濾過率（GFR）可得到分側腎功能活體腎移植供體必須檢查項目住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能血清尿素氮（BUN）最早作為評價GFR指標，內源性標記物正常情況下，BUN主要經(jīng)腎小球濾過而從尿中排出，腎小管分泌很少，部分被腎小管重吸收，清除率較GFR略低腎小球濾過功能下降時，BUN升高影響因素多：高蛋白飲食、消化道出血、發(fā)熱、感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷、尿路梗阻、嚴重水腫等時增高不單獨用BUN判斷GFR住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價血清肌酐(SCr)最早作為評估GFR的指標之一內生性肌酐（肌酸代謝產(chǎn)物）+外源性肌酐（飲食中的骨骼?。┲饕赡I小球濾過排出體外，腎小管重吸收和分泌很少，在外源性攝入穩(wěn)定情況下，血中濃度取決于GFRGFR下降大于50%時，SCr開始升高SCr敏感度較BUN好，但并非早期診斷指標腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價血清肌酐（SCr）SCr敏感度較BUN好，但并非早期診斷指標SCr水平受年齡、性別、肌肉活動、飲食中肉類攝入量等影響SCr除經(jīng)腎小球濾出外，有小部分自腎小管分泌，分泌量隨腎功能的減退而增加，嚴重CKD者經(jīng)腎小管分泌的可達SCr清除的40%CKD患者SCr還可因胃腸道細菌過度繁殖而降解，通過腎外排泄SCr并非是評估GFR的準確指標腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價血清胱抑素C（CysC）CysC是新的檢測腎功能的內源性標記物生理情況下，CysC產(chǎn)生比較恒定，不受年齡、性別、活動、肌肉量和飲食等因素影響作為檢測GFR的優(yōu)點分子量小，帶正電荷，能夠從腎小球自由濾過，在近曲小管幾乎完全重吸收，重吸收后被完全分解代謝，不再返回血液循環(huán)腎臟是清除CysC唯一器官，腎小管也不分泌，血清CysC濃度主要由GFR決定CysC與GFR有良好的相關性，靈敏度高腎功能輕度受損，SCr無升高時血清CysC水平已升高腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價血清胱抑素C（CysC）CysC也受一些因素影響大劑量糖皮質激素：CysC增高甲亢時：CysC增高，隨治療TSH恢復正常，CysC也恢復甲減時：CysC降低腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價內生肌酐清除率（Ccr)24h留尿法計算GFR：測定前3d低蛋白飲食，禁食肉類，避免劇烈運動，以排除外源性干擾。準確留取24h尿，測定尿肌酐，同時測定SCr經(jīng)標準體表面積矯正，正常人Ccr：

80-120ml/min·1.73m2(人體表面積（m2）=72.64x體重0.425x身高0.725)腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能Ccr=尿肌酐(μmol/L)x尿量(ml/min)/SCr(μmol/L)住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價影響Ccr檢測準確性的因素尿液收集不準確檢查尿量預期的尿肌酐男性：20-25mg/(kg·d)

女性：15-20mg/(kg·d)對于某一個體，尿肌酐通常是穩(wěn)定的抑制腎小管分泌肌酐的藥物甲氧芐啶阿米洛利西咪替丁螺內酯丙磺舒氨芐蝶啶干擾肌酐監(jiān)測的藥物/內源性物質Jaffé反應：酶法：肌酐↗:頭孢西丁肌酐↗:氟胞嘧啶葡萄糖脯氨酸酮類血紅蛋白肌酐↘:膽紅素肌酐↘:安乃近血紅蛋白α-甲基多巴酚磺乙胺攝食肉類肌酐產(chǎn)生減少肌肉量少截肢者體型瘦小的婦女肌肉消耗性疾病營養(yǎng)不良住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價公式法計算GFR（eGFR）Cockcroft-Gault公式：最經(jīng)典的公式C-G公式是Cockcroft和Gault通過對年齡18-92歲249例成人，SCr為87.5-165.2μmol/L，以留取24h尿計算出Ccr作為標準得出的回歸方程公式C-G計算得到的Ccr能比較準確反映GFR，并可用于12歲以上的兒童但此公式源自對多數(shù)腎功能正常者的研究，故在腎功能不全患者中應用可能會有一定偏差，有學者認為可能高估GFR適合：腎功能正常者；計算GFR調整藥物用量。不適合：CKD患者腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能男性Ccr(ml/min)=[140-年齡]x體重(kg)/SCr(mg/dl)x72

女性Ccr(ml/min)=x0.85住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價公式法計算GFR（eGFR）MDRD公式：更為準確評估GFR的公式，腎臟病膳食改良試驗（ModificationofDiatinRenalDisease）以慢性腎臟病者為基礎的公式，在中晚期腎衰竭患者中也有較高的準確性，在腎功能正常者中未做驗證源自白人，不能確定是否適合所有人種以成人為研究對象，用于兒童可能有一定偏差適合：18-70歲，CKD患者。不適合：維持性透析者；ARF者

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能男性GFR(ml/min)=186xSCr(mg/dl)-1.154x年齡-0.203

女性者：x0.742住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價公式法計算GFR（eGFR）Schwatz公式：

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能

新生兒：GFR=0.33x身高(cm)/SCr(mg/dl)≤1歲：GFR=0.45x身高(cm)/SCr(mg/dl)1-13歲：GFR=0.55x身高(cm)/SCr(mg/dl)13-18歲（含13歲）：男性：GFR=0.65x身高(cm)/SCr(mg/dl)

女性：GFR=0.55x身高(cm)/SCr(mg/dl)

適合18歲以下兒童住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價放射性核素檢測GFR(ECT)將放射性核素標記物注入人體，體外檢測核素的放射性，測定GFR可以同時評價分腎及總腎功能重復性好，無需采集血尿標本對某些患者存在限制，如孕婦、兒童價格相對較貴

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價菊糖清除率是測定GFR最準確的方法人體本身不產(chǎn)生菊糖，外源性靜脈注入人體，不被人體分解，以原形從腎小球濾出，不被腎小管分泌和重吸收GFR正常值：男性127ml/min，女性118ml/min，隨年齡增長GFR逐漸下降，50-60歲時85-105ml/min

腎功能的檢查與評價----腎小球濾過功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----GFR的生理變化年齡組Ccr(ml/min·1.73)SCr(μmol/L）20-117.8±7.668±3.530-101.0±7.271±7.140-95.4±5.277±4.450-93.1±4.174±2.760-77.2±2.780±2.770-76.8±3.392±4.380-69.7±4.8104±8.0正常人，從40歲開始，每10年GFR下降約10ml/min住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價GFR每天午后時間較午夜時間高10%高蛋白飲食或靜脈輸注氨基酸后GFR增高進食肉類食物1h之內，GFR增高運動后GFR一過性降低妊娠早期（3個月內），GFR增高50%，分娩后迅速恢復正常腎功能的檢查與評價----GFR的生理變化住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價導致GFR下降的因素小結腎臟疾病系膜細胞收縮，腎小球濾過面積減少病變造成腎小球毀損，濾過面積減少毛細血管內凈水壓降低腎小球血流灌注不足，腎動脈壓力降低入球小動脈收縮，阻力增加出球小動脈舒張，阻力減少包曼囊內壓增高：尿路梗阻毛細血管內膠體滲透壓上升血漿膠體滲透壓增高腎血流量減少，腎小球內水分濾出后膠滲透壓上升過快住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查尿糖定量及腎小管最大重吸收量（TmG）血糖自腎小球濾過后全部在近端腎小管主動重吸收正常TmG：340±18.2mg/min腎性糖尿：近端腎小管重吸收糖的功能下降，TmG降低，即使血糖和糖耐量正常，仍出現(xiàn)尿糖陽性N乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）位于近端腎小管的溶酶體系統(tǒng)，主要參與糖蛋白的分解代謝血清中的NAG不能從腎小球濾過，因此尿中的NAG活性增強，提示NAG來源于腎小管，反映腎小管細胞損傷當尿中的NAG異常變化時，臨床應高度警惕腎臟病變或腎毒性損害，可用于監(jiān)測藥物的腎毒性，早期干預防止腎功能的惡化動態(tài)觀察NAG可以判斷預后，持續(xù)居高不下提示預后不良住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查尿視黃醇結合蛋白尿溶菌酶尿氨基酸尿β2-微球蛋白（β2-MG）在人體血清中恒定，平均1.8mg/L,在腎小球濾過，幾乎全部在近端腎小管重吸收，在局部代謝。尿中排泌量極低腎小管損害，尿中β2-MG增高住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查遠端腎小管功能檢查尿比重測定不一定能客觀反映腎臟對尿液的濃縮稀釋功能蛋白質、葡萄糖、造影劑、甘露醇、右旋糖酐、利尿劑和一些抗生素都可以影響尿比重測定尿滲量測定是目前公認的反映腎臟對尿液濃縮或稀釋功能的最佳方法，反映腎小管功能與血漿滲量285（275-305）mOsm/kg·H20為標準，高滲尿、低滲尿、等滲尿正常人尿滲量40-1400mOsm/kg·H20禁飲水12h后尿滲量≥800-1000mOsm/kg·H20，腎臟濃縮功能良好住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查遠端腎小管功能檢查尿濃縮試驗正常：禁水18h，尿滲量≥900mOsm/kg·H20；禁水12h，尿滲量≥800mOsm/kg·H20；禁水10h，尿滲量≥700mOsm/kg·H20腎小管疾病或腎小球疾病腎臟濃縮功能障礙時，尿滲量下降尿稀釋試驗30min內飲水20ml/kg，每小時收集尿標本共3次，如在3h內排出飲水的50%，且其中一次尿滲量低于100，反映腎臟稀釋功能良好近年已少用住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查腎小管酸化功能尿液酸堿度：5.0-7.0酸負荷試驗（氯化銨負荷試驗）一次口服氯化銨0.1g/kg，服藥后2h，測定尿pH值正常：尿液pH值低于5.3若每次尿pH值均大于5.5，提示遠端腎小管性酸中毒堿負荷試驗正常原尿中HCO3-有85-90%由近端小管重吸收，10-15%由遠端腎小管重吸收口服或靜滴碳酸氫鈉糾正血HCO3-至正常，測定并計算HCO3-排泄分數(shù)I型（遠端）腎小管酸中毒：低于5%；Ⅱ型（近端）腎小管酸中毒：大于15%住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能的檢查與評價----腎小管功能檢查其他指標濾過鈉排泄分數(shù)（fractionalexcretionofsodium,FENa)測定腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率ATN時，腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增加：大于2腎前性少尿，濾過鈉減少，腎小管重吸收增加：小于1腎衰竭指數(shù)（renalfailureindex，RFI）ATN：RFI大于1；腎前性氮質血癥：RFI小于1FENa(%)=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]x100RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價主要內容腎臟解剖和生理功能腎功能的檢查與評價藥物與腎功能住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價急性腎衰竭（ARF）----定義和流行病學流行病學住院患者ARF比例增高老年患者比例增加醫(yī)院獲得性ARF發(fā)生率增高病因譜受年代和地區(qū)差別大不同年齡組ARF病因不同：大于60歲者重癥感染、腎毒性藥物和手術為主；低于60歲者腎臟病為主不同地區(qū)ARF病因不同：地區(qū)差異大藥物性ARF發(fā)生率高（11.9-39.4%）：濫用抗菌素；大劑量化療藥；ACEI和ARB；非甾體類消炎藥近年因抗感染治療的療效提高，感染所致的ARF比例下降。臨床診斷為ARF：SCr絕對值增加≥26.4μmol/L，或SCr上升至基礎值的150-200%住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎功能不全病因和結果分析住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價腎前性急性腎衰竭病因有效血容量不足出血：外傷、手術、胃腸道、產(chǎn)后胃腸丟失：嘔吐、引流、腹瀉腎臟丟失：利尿劑或滲透性利尿、尿崩癥、腎上腺皮質功能不全皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱、非顯性丟失增加向細胞外液轉移：胰腺炎、擠壓綜合征、低白蛋白血癥心排出量降低心臟疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常肺動脈高壓肺栓塞正壓機械通氣全身血管擴張藥物：降壓藥、降低后負荷藥、麻醉劑過量膿毒癥變態(tài)反應腎血管收縮藥物：去甲腎上腺素、麥角胺高鈣血癥腎自身調節(jié)受損ACEI非甾體類抗炎藥急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實質的結構并無異常變化；在腎臟血供恢復后GFR迅速恢復正常。如果導致腎臟灌注不足的因素持續(xù)不緩解，腎前性ARF會進展為腎性ARF住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF診治思路臨床診斷為ARFSCr絕對值增加≥26.4μmol/L,或SCr上升至基礎值的150-200%，或尿量<0.5ml/（kg·h)，>6h詢問病史,用藥史,全身癥狀(如容量狀態(tài),發(fā)熱,體重下降等)；體檢(生命體征,心臟,肺,腹部,盆腔,直腸,皮膚)血和尿電解質，尿沉渣鏡檢，F(xiàn)ENa，腎臟B超口渴、低血壓、皮膚干燥、頸靜脈塌陷等血容量不足表現(xiàn)，F(xiàn)ENa<1%,尿鈉<10mmol/L，尿比重>1.02，尿沉渣陰性藥物相關性腎血流量調節(jié)障礙停用有關藥物真性血容量不足補足血容量血容量相對不足、心力衰竭治療原發(fā)病膿毒癥抗感染抗休克住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價需要注意的一些特殊情況老年患者腎血管和小動脈疾病，如高血壓腎小動脈硬化，糖尿病腎病腎臟自身調節(jié)機制受損：NSAIDsACEI或ARB：尤其是在雙腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈狹窄，服藥后可減低GFR的30%急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF診治思路住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價急性腎衰竭（ARF）----腎性ARF腎小球疾病和腎臟微血管疾病急進性腎炎、急性腎炎綜合征、系統(tǒng)性微血管炎、移植腎排斥反應、放射性腎病血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、硬皮病、高鈣血癥、藥物、造影劑其他：溶血尿毒綜合征、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、DIC腎血管性疾病腎動脈：血栓形成、動脈粥樣硬化栓子、血栓栓塞、主動脈分層、大動脈炎腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓住院醫(yī)師培訓-腎功能狀態(tài)的評價缺血和中毒性ATN腎臟灌注不足，導致腎缺血外源性毒素：抗生素（氨基糖苷類、兩性霉素B、阿昔洛韋、西多福韋、膦甲酸、利福平等）、抗腫瘤藥（順鉑、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）、造影劑、中毒草藥：關木通、青木香、細辛、厚樸、廣防己、朱砂蓮、蒼耳內源性毒素：肌紅蛋白、血紅蛋白、免疫球蛋白輕鏈、尿酸、腫瘤溶解綜合征急性間質性腎炎（AIN）過敏性間質性腎炎：抗生素、NSAIDs感染：病毒、細菌、真菌移植腎：急性細胞性排斥反應腫瘤浸潤：淋