鎮(zhèn)痛藥合理應用

鎮(zhèn)痛藥合理應用鎮(zhèn)痛藥合理應用第1頁引言疼痛定義國際疼痛學會（IASP）于1986年提出：疼痛是由實際或潛在組織損傷引發(fā)一個不愉快感覺和情感經(jīng)歷。爭議：生理和心理原因

假如僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛心理原因，可能會影響對一些患者疼痛診療和治療。鎮(zhèn)痛藥合理應用第2頁１９９９年在維也納召開第九屆世界疼痛大會（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不但僅是一個癥狀，也是一個疾病”概念。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”?，F(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后人類第５大生命指標。鎮(zhèn)痛藥合理應用第3頁疼痛治療現(xiàn)實狀況當前疼痛并沒有得到及時有效控制，尤以亞洲國家嚴重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經(jīng)聯(lián)合ＩＡＳＰ和國際麻醉劑控制委員會一起呼吁降低阿片成本，改進對醫(yī)用阿片類藥品過分控制現(xiàn)實狀況。ＩＡＳＰ發(fā)起一個年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動，目標是使“免去疼痛”理念深入人心，深入加深對“免去疼痛是基本人權(quán)”認識。不過實現(xiàn)全球疼痛治療有賴于各種辦法結(jié)合，教育、觀念、統(tǒng)一標準、立法、放松國家對阿片藥品管制、國際合作。鎮(zhèn)痛藥合理應用第4頁鎮(zhèn)痛藥品分類按作用機理阿片類非阿片類輔助用藥

鎮(zhèn)痛藥合理應用第5頁

阿片類：弱阿片類：以可待因為代表，還有右旋丙氧酚和羥考酮；強阿片類：以嗎啡為代表，慣用有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。鎮(zhèn)痛藥合理應用第6頁非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包含水楊酸類藥品（阿司匹林）和非水楊酸類藥品（布洛芬）；②撲熱息痛。輔助藥：①抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等；④皮質(zhì)類固醇類。鎮(zhèn)痛藥合理應用第7頁關(guān)于成癮性ＷＨＯ已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語，取而代之是“藥品依賴性”，即“在生理以及行為上不一樣程度地將使用精神活性藥品（麻醉藥品）作為日常首要之需要，其特點是渴求取得及使用這些藥品，并有長久尋求這些藥品行為”。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥品治療中正常生理反應，不一樣于“藥品依賴性”。美國相關(guān)法規(guī)要求：“在沒有其它有效治療辦法時，醫(yī)生能夠給疼痛患者使用麻醉性藥品”。鎮(zhèn)痛藥合理應用第8頁使用方法與成癮性

實際上，規(guī)范化阿片類藥品致成癮現(xiàn)象極少見。

原因：當疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行過程中，患者體內(nèi)生成了特殊阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進入體內(nèi)緩解疼痛藥品。而沒有疼痛個體內(nèi)因為不存在這些受體，進入體內(nèi)阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥品濃度突然增高，增加了藥品成癮可能。鎮(zhèn)痛藥合理應用第9頁使用方法與成癮性成癮發(fā)生率與給藥方式相關(guān)靜脈注射：藥品濃度突然增高，易造成成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應多采取阿片類藥品控釋制劑，藥品在胃腸道遲緩釋放，使血液中活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不亦成癮鎮(zhèn)痛藥合理應用第10頁阿片類藥品鎮(zhèn)痛藥合理應用第11頁嗎啡【體內(nèi)過程】口服后易自胃腸道吸收，但首關(guān)消除顯著，生物利用度低，故慣用注射給藥。皮下注射后30分鐘已經(jīng)有60%吸收。約1/3與血漿蛋白結(jié)合。未結(jié)合型嗎啡快速分布于全身，僅有少許經(jīng)過血腦屏障，但已足以發(fā)揮中樞性藥理作用。鎮(zhèn)痛藥合理應用第12頁【藥理作用】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡有強大選擇性鎮(zhèn)痛作用，但意識及其它感覺不受影響。嗎啡對各種疼痛都有效，而對連續(xù)性慢性鈍痛效力大于間斷性銳痛。嗎啡還有顯著鎮(zhèn)靜作用；并能消除由疼痛所引發(fā)焦慮、擔心、恐懼等情緒反應，因而顯著提升對疼痛耐受力。鎮(zhèn)痛藥合理應用第13頁（2）抑制呼吸

治療量嗎啡即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢；劑量增大，則抑制增強。急性中毒時呼吸頻率可減慢至3～4次/分。嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力敏感性，同時，對橋腦內(nèi)呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。鎮(zhèn)痛藥合理應用第14頁（3）鎮(zhèn)咳

嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。（4）其它：嗎啡可縮瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。鎮(zhèn)痛藥合理應用第15頁2．消化道嗎啡可止瀉及致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提升其張力。甚至到達痙攣程度。因為胃竇部及十二指腸上部張力提升，蠕動受抑制，胃排空延遲；小腸及大腸平滑肌張力提升，使推進性蠕動減弱，食糜經(jīng)過延緩；回盲瓣及肛門括約肌張力提升，腸內(nèi)容物經(jīng)過受阻；治療量嗎啡引發(fā)膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力顯著提升，可造成上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。鎮(zhèn)痛藥合理應用第16頁3．心血管系統(tǒng)嗎啡擴張阻力血管及容量血管，引發(fā)體位性低血壓，其降壓作用是因為它使中樞交感張力降低，外周小動脈擴張所致。降壓作用可部分地被抗組胺藥所反抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺相關(guān)。嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，故致腦血管擴張而顱內(nèi)壓增高。鎮(zhèn)痛藥合理應用第17頁4．治療量嗎啡能提升膀胱括約肌張力，造成尿潴留；5．還能促進垂體后葉釋放抗利尿激素；6．大劑量嗎啡能收縮支氣管。鎮(zhèn)痛藥合理應用第18頁哌替啶

哌替啶為苯基哌啶衍生物，是臨床慣用人工合成鎮(zhèn)痛藥，其結(jié)構(gòu)雖與嗎啡不一樣，但它仍含有與嗎啡相同基本結(jié)構(gòu)。鎮(zhèn)痛藥合理應用第19頁口服易吸收，皮下或肌內(nèi)注射后吸收更加快速，起效更加快，故臨床慣用注射給藥。主要在肝代謝為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型自尿排出。去甲哌替啶有中樞興奮作用，中毒時發(fā)生驚厥可能與此相關(guān)。哌替啶血漿t1/2約3小時。【體內(nèi)過程】鎮(zhèn)痛藥合理應用第20頁1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相同。皮下或肌內(nèi)注射后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但連續(xù)時間比嗎啡短，僅2～4小時。鎮(zhèn)痛效力弱于嗎啡，注射80～100mg哌替啶約相當于10mg嗎啡鎮(zhèn)痛效力。約10%～20%患者用藥后出現(xiàn)欣快。哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時，抑制呼吸程度相等?！舅幚碜饔谩挎?zhèn)痛藥合理應用第21頁2．平滑肌能中度提升胃腸道平滑肌及括約肌張力，降低推進性蠕動，但因作用時間短，故不引發(fā)便秘，也無止瀉作用。能引發(fā)膽道括約肌痙攣，提升膽道內(nèi)壓力，但比嗎啡弱。治療量對支氣管平滑肌無影響，大劑量則引發(fā)收縮。對妊娠末期子宮，不反抗催產(chǎn)素興奮子宮作用，故不延緩產(chǎn)程。鎮(zhèn)痛藥合理應用第22頁3．心血管系統(tǒng)治療量可致體位性低血壓，原因同嗎啡。因為抑制呼吸，也能使體內(nèi)CO2蓄積，腦血管擴張而致腦脊液壓力升高。鎮(zhèn)痛藥合理應用第23頁芬太尼芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強100倍（治療量為嗎啡1/100），一次肌內(nèi)注射0.1mg，15分鐘起效，維持1～2小時?？捎糜诟鞣N劇痛。不良反應有眩暈、惡心、嘔吐及膽道括約肌痙攣。大劑量產(chǎn)生顯著肌肉僵直。靜脈注射過速易抑制呼吸，成癮性小。

鎮(zhèn)痛藥合理應用第24頁美沙酮美沙酮有左旋體及右旋體。左旋體較右旋體效力強8～50倍。慣用其消旋體。藥理作用性質(zhì)與嗎啡相同，但它口服與注射一樣有效（嗎啡口服利用率低）。其鎮(zhèn)痛作用強度與連續(xù)時間與嗎啡相當。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕，且易于治療。鎮(zhèn)痛藥合理應用第25頁二氫埃托啡二氫埃托啡為我國生產(chǎn)強鎮(zhèn)痛藥。為嗎啡受體激動藥。其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡1倍。用量小，一次20～40μg。鎮(zhèn)痛作用短暫，僅2小時左右。小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐受性而大劑量連續(xù)用藥則易出現(xiàn)耐受性。它也可成癮，但較嗎啡輕。慣用于鎮(zhèn)痛或嗎啡類毒品成癮者戒毒鎮(zhèn)痛藥合理應用第26頁三，非阿片類藥品

NSAIDs酮洛酸、酮洛芬、雙氯芬酸作用機理

外周：經(jīng)過抑制環(huán)氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻斷前列腺素合成。

中樞：抑制脊髓水平前列腺素合成調(diào)整中樞反應功效。鎮(zhèn)痛藥合理應用第27頁作用特點腸道外NSAIDs含有傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥相同鎮(zhèn)痛作用，且不會出現(xiàn)阿片類相關(guān)副作用

鎮(zhèn)痛藥合理應用第28頁四，鎮(zhèn)痛藥品合理使用鎮(zhèn)痛藥合理應用第29頁當前中國癌癥患者450萬，每年新發(fā)病人180萬，死于癌癥人數(shù)高達140萬。六成以上伴有不一樣程度疼痛，七成晚期癌癥病人疼痛難以忍受。國際著名疼痛教授、美國南加州疼痛治療中主任莫世湟教授稱，近年中國臨床癌痛治療有所發(fā)展，引進了很多新藥品和先進儀器，但治療規(guī)范落后。因為傳統(tǒng)認識和實施方面障礙，作為主要緩解疼痛治療藥品——嗎啡，年在中國消耗量僅為253千克，人均消耗量只是發(fā)達國家1/170。當前僅有41%腫瘤患者得到有效緩解，而晚期癌痛患者僅有25%得到有效緩解。鎮(zhèn)痛藥合理應用第30頁緩解病人疼痛才是最主要，中國必須走出嗎啡是鴉片類用藥認識誤區(qū)。當前，對“藥后成隱”恐懼是癌痛治療瓶頸，而患者習慣忍痛心理等更是妨礙了癌痛治療發(fā)展原因。擔心鎮(zhèn)痛用嗎啡上癮，是無須要。有流行病學調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目標情況下，嗎啡成癮實際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見鎮(zhèn)痛藥合理應用第31頁WHO鎮(zhèn)痛治療指南強調(diào)，醫(yī)師應遵照口服、按時、按三階梯這3個標準給患者用藥?？诜嚎诜盟帉颊呱顮顟B(tài)影響最小，當患者無法口服時，可首選皮下給藥方式。按時：癌痛是一個非暴發(fā)性慢性疼痛，所以有規(guī)律地按時給藥非常主要。當然，癌痛程度是不停改變，如在基礎(chǔ)疼痛基礎(chǔ)上發(fā)生暴發(fā)性疼痛，也應額外給藥控制。鎮(zhèn)痛藥合理應用第32頁按階梯：在用非類固醇類抗炎藥（NSAID）對輕度癌痛患者實施一階梯治療時，NSAID用藥劑量不可能無限增加，且副作用很大。對晚期癌痛患者在一階梯時即使用強阿片類藥品，可安全有效地緩解患者疼痛。在對中度疼痛患者實施二階梯治療時，使用弱阿片類藥品療效不遜于嗎啡，且用藥相關(guān)不良反應發(fā)生率較低。鎮(zhèn)痛藥合理應用第33頁嗎啡則仍為對重度癌痛患者實施三階梯治療時金標準用藥。有些藥品可作為嗎啡替換品在三階梯中應用，這些藥品包含：羥考酮、芬太尼、美沙酮和氫嗎啡酮等。因患者對阿片類藥品反應各不相同，在三階梯治療中，可輪替使用阿片類藥品以提升鎮(zhèn)痛療效，減小副作用。通常做法是用羥考酮或美沙酮等藥品替換嗎啡。鎮(zhèn)痛藥合理應用第34頁WHO癌痛診療指南在公布20年后今天還適用嗎？答案是必定，因為該指南作用已被多項大型試驗重復論證。希望更多醫(yī)師能按WHO指南三階梯治療標準，使更多癌痛患者得到更規(guī)范、有效治療。

鎮(zhèn)痛藥合理應用第35頁抑郁癥治療抑郁癥（或稱身心疾?。┦且粋€常見病癥，廿世紀末國際抑郁癥會議（倫敦）發(fā)出警告："在今后20年內(nèi)抑郁癥將對各國衛(wèi)生保健造成巨大負擔，且將超出癌癥，成為僅此于心臟病世界第二大疾病。"鎮(zhèn)痛藥合理應用第36頁1、興趣減退甚至喪失：諸如對日常工作、生活享受、天倫之樂、業(yè)余興趣等。

2、無望感：以為一切糟糕、前途暗淡、一切毫無希望。

3、無助感：認為醫(yī)師愛莫能助，感到度日如年、孤寂、與人有疏遠感。

4、自我評論下降："大不如前"、"什么也干不了"。

5、生活沒意義，生不如死、有自殺念頭。（一）心情低落：鎮(zhèn)痛藥合理應用第37頁1、早醒、為該癥主要特征；

2、晝重夜輕；

3、食欲減退及體重減退；

4、性欲缺乏；

5、軀體癥狀，胃腸癥狀多見，慢性疼痛：胃痛、頭痛、肢體痛、麻木、心悸、腸悶、出汗等植物神經(jīng)癥狀。（二）生物學癥狀（軀體癥狀）鎮(zhèn)痛藥合理應用第38頁

1、心理治療2、藥品治療

抗焦慮藥（苯二氮草類）：啊普唑侖、羅拉、地西泮、釘螺環(huán)酮、奈普洛爾等。

抗抑郁藥（三環(huán)類藥）：啊米替林、多慮平、帕羅西汀、氟西汀。

選擇性5-HT再攝取抑制劑：舍曲林。

（三）治療鎮(zhèn)痛藥合理應用第39頁強阿片類藥品治療慢性非癌痛使用指南

羅愛倫、蔡志基、李樹人、許建國、黃宇光等鎮(zhèn)痛藥合理應用第40頁

既往將慢性疼痛定義為：病人無明確組織損傷，但出現(xiàn)連續(xù)6個月以上疼痛。當前醫(yī)學界將慢性疼痛定義為：慢性疼痛造成病人抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質(zhì)量。慢性非癌性疼痛是十分普遍現(xiàn)象，需要醫(yī)治。慢性疼痛定義：鎮(zhèn)痛藥合理應用第41頁發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。危害嚴重：降低社會活動、收入降低、醫(yī)藥費開支無止境，承受經(jīng)濟、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛

（non-maligmantchronicpain或CPS）鎮(zhèn)痛藥合理應用第42頁慢性非癌痛處理標準和方法

鎮(zhèn)痛藥合理應用第43頁

慢性非癌痛治療目標：緩解疼痛和改進功效狀態(tài)。功效狀態(tài)包含身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關(guān)系等。有效疼痛治療包含各種形式綜合治療，其中藥品治療是主要組成部分。應將“病人能否重返工作崗位，能否恢復正常生活"作為判定疼痛治療是否有效客觀指標。

基本標準鎮(zhèn)痛藥合理應用第44頁藥品治療：WHO用于癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛標準一樣適合用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。WHO強調(diào)：慢性非癌痛治療應采取藥品和非藥品結(jié)合綜合治療方法。非藥品性治療：慢性非癌痛非藥品治療包含：理療、針灸和心理治療等。

鎮(zhèn)痛藥合理應用第45頁強阿片類藥品

在慢性非癌痛治療中指導標準

1.在其它慣用臨床鎮(zhèn)痛方法無效時，就可考慮采取強阿片類藥品治療；

2.病人年紀大于40歲，疼痛病史超出4周(艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項年紀及疼痛病史限制)；

3.中度到重度慢性疼痛(VAS評分≥5分)；

4.慢性非癌痛診療明確病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛)；

鎮(zhèn)痛藥合理應用第46頁

5.病人沒有阿片類藥品濫用史。

6.采取強阿片類藥品治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛病人有效用藥處方，并進行藥品劑量滴定和治療方案調(diào)整。

7.必須僅由一位被授權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長久治療關(guān)系。

8.在使用強阿片類藥品之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識。

9.病人必須簽署知情同意書。鎮(zhèn)痛藥合理應用第47頁10.按照三階梯止痛療法中按時給藥標準，鎮(zhèn)痛藥品應連續(xù)給予，強調(diào)功效改進并到達充分緩解疼痛目標；

11.開始治療后，病人應最少每七天就診一次，方便調(diào)整處方。當治療情況穩(wěn)定后，能夠降低就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定時隨訪病人，開始時應較頻繁(如每七天一次)，以后能夠每個月一次。每次隨訪都要評定和統(tǒng)計鎮(zhèn)痛效果、功效改進情況、用藥及伴隨用藥和副反應。

鎮(zhèn)痛藥合理應用第48頁

12.每次就醫(yī)時應注意評定指標包含：(1)鎮(zhèn)痛效果(VAS評分)；(2)功效狀態(tài)(身體和精神)；(3)與強阿片類藥品相關(guān)副作用；

13.當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，方便親密觀察加大藥品劑量后反應，并進行劑量調(diào)整。

14.假如較小劑量強阿片類藥品未能到達充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應考慮停頓使用強阿片類藥品；鎮(zhèn)痛藥合理應用第49頁

15.強阿片類藥品用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥品連續(xù)使用時間暫定不超出8周。

16.疼痛治療意在緩解病人軀體和精神上痛苦，必要時，應采取綜合治療辦法。

17.應建立醫(yī)院保管病歷，統(tǒng)計治療過程中不一樣時期鎮(zhèn)痛效果、功效狀態(tài)、副作用及異常行為。

18.若發(fā)覺病人同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其它異常行為，應停藥。

鎮(zhèn)痛藥合理應用第50頁多瑞吉使用方法和注意事項

(1).多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥系統(tǒng)，是強效阿片類藥品；(2).多瑞吉對于在慢性疼痛病人可取得穩(wěn)定全身鎮(zhèn)痛效果，極少發(fā)生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發(fā)生強阿片類藥品相關(guān)副作用，尤其在首次使用貼劑病人，應仔細觀察其療效和副作用；(3).一貼作用連續(xù)72小時，依劑量不一樣有四種規(guī)格貼劑：25μg/h，50μg/h，75μg/h，100μg/h；起始劑量為25μg/h；(4).貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚。

(5).多瑞吉起效普通需要6-12小時，在此期間，醫(yī)師能夠采取其它即釋鎮(zhèn)痛藥品治療；鎮(zhèn)痛藥合理應用第51頁

(6).72小時后更換貼片時應更換貼劑部位；

(7).貼劑使用方法不妥，比如不平、翹起，或皮膚過敏可造成效果不佳；

(8).出現(xiàn)嚴重副反應病人，在除去多瑞吉后，還應嚴密觀察24小時以上，因為芬太尼血藥濃度是逐步下降，在17小時(范圍13-22小時)后下降約50%；

(9).多瑞吉應放置于兒童無法拿到地方；

(10).在多瑞吉用藥期間應防止飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑(MAOI)；

(11).以下為不宜使用多瑞吉鎮(zhèn)痛病例：①已知對芬太尼等阿片類藥品過敏病人；②皮膚疾患影響多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家眷拒絕使用者；④病人處于妊娠或哺乳期；⑤疾病已經(jīng)時刻危及病人生命者。鎮(zhèn)痛藥合理應用第52頁特殊人群使用問題

(1).慢性肺疾患病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患病人，阿片類藥品均可能引發(fā)呼吸抑制。所以，使用多瑞吉時，應嚴密觀察。

(2).顱內(nèi)高壓病人：對有顱內(nèi)高壓、意識障礙病人，使用多瑞吉應尤其慎重。

(3).心臟病病人：芬太尼偶可引發(fā)心率減慢，所以給遲緩型心律失常病人使用多瑞吉要注意觀察。

(4).肝膽疾患病人：芬太尼主要在肝臟代謝，膽道排泄，所以肝膽疾患病人會使