ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療課件

急性冠脈綜合征臨床進(jìn)展天津市胸科醫(yī)院天津心血管病研究所叢洪良ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性的疾病譜。ACS可分為ST段持續(xù)抬高的ACS及無ST段抬高的ACS兩類。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：1、大脂池2、大量炎細(xì)胞浸潤3、斑塊較小，偏心狀4、平滑肌細(xì)胞少，膠原含量少，纖維帽薄，支撐力差5、斑塊易于破裂ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

引起易損斑塊破裂的因素：1、血脂異常和斑塊中脂質(zhì)含量增高。2、內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷（吸煙、氧自由基損傷，NO下降等）3、局部炎癥4、巨噬細(xì)胞活化5、血流動(dòng)力學(xué)影響6、纖維帽大量鈣化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血－平衡失調(diào)、血小板活性增加8、冠狀動(dòng)脈狹窄程度ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

血栓形成的特點(diǎn)：1、發(fā)病率：不穩(wěn)定心絞痛20-60%急性心梗85-100%2、血栓成分：NQAMI、UA 非閉塞性血栓（白血栓）QMI—完全（或次全）閉塞血栓（紅血栓）3、NSTACS：斑塊小，質(zhì)軟，可反復(fù)破裂血栓可分層。STACS：一次形成新鮮紅血栓。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療ACS分型ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療1、STACS危險(xiǎn)分層決定臨床危險(xiǎn)度的因素：①高齡②女性③既往有心梗病史④前壁心梗⑤泵衰竭⑥低血壓⑦心律失常⑧糖尿病ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療2、NSTACS危險(xiǎn)分層UA與NSTEMIUA：符合以下四個(gè)病史特征之一者●初發(fā)心絞痛：近2個(gè)月發(fā)生的心絞痛（Ⅲ級(jí)或以上)●惡化心絞痛：近期癥狀加重（發(fā)作次數(shù)增加，時(shí)間延長(zhǎng)，閾值下降）的穩(wěn)定性心絞痛?！耢o息心絞痛：安靜或休息時(shí)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，口含硝甘效果不佳?！窆Ｋ篮笮慕g痛：AMI24小時(shí)～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心絞痛?！褡儺愋托慕g痛：心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖固定導(dǎo)聯(lián)ST段暫時(shí)抬高。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療當(dāng)反映心肌損傷的特異性標(biāo)記物cTnT或cTnI在正常范圍（0.1ug/L）以內(nèi)時(shí)，無ST抬高的ACS即可診斷為UA。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療NSTEMI：符合以下3個(gè)條件●典型心絞痛●CK-MB、cTnT或cTnI升高●心電圖ST段壓低、T倒、無QACS研究現(xiàn)狀及藥物治療NSTEMI是一種尚未進(jìn)展到透壁的MI，通常伴有冠脈的不完全閉塞。NSTEMI進(jìn)展到STEMI的幾率大于UA。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

②NSTACS的危險(xiǎn)分層ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療（一）ACS處理原則1、強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層。2、強(qiáng)調(diào)預(yù)處理（preparetreatment）以鈍化斑塊，抗栓治療為主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、β阻滯劑）。3、高危患者盡早血運(yùn)重建。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

（二）ACS治療原則1、CCU治療高危PCI血運(yùn)重建低危普通病房2、無ST抬高的ACS禁用溶栓藥物3、規(guī)范的ACS治療ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

（三）ACS處理指南1、STEMI的早期干預(yù)分為：胸痛發(fā)作≤12h胸痛發(fā)作＞12h兩種類型ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

①STEMI胸痛發(fā)作≤12h應(yīng)盡早、盡快、完全重建血運(yùn)。方法：靜脈溶栓，PCI，CABGACS研究現(xiàn)狀及藥物治療STEMI治療初始即面臨挑戰(zhàn)

——救治延誤STEMI患者在救治各環(huán)節(jié)均可能發(fā)生延誤，從而影響最終治療結(jié)局JAMA2010;304:763-771ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療時(shí)間就是心肌

——治療延誤惡化STEMI臨床結(jié)局隨著系統(tǒng)延誤時(shí)間增加

STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高JAMA2010;304:763-771ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療ACSIS調(diào)查研究：盡早就治，氯吡格雷預(yù)處理獲益更顯著ACSIS調(diào)查研究，STEMI患者就診時(shí)間、D2B時(shí)間和梗死部位與氯吡格雷預(yù)處理獲益相關(guān):前壁心梗、盡早就診者（癥狀出現(xiàn)到就診時(shí)間≥3小時(shí)）獲益顯著氯吡格雷負(fù)荷劑量治療可使PCI治療延遲者（D2B時(shí)間>90min）顯著獲益*主要終點(diǎn)：死亡、再發(fā)ACS，支架內(nèi)血栓（ST）和心衰AmJCardiol2009;104:514-518ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療2009ACC指南更新明確推薦

應(yīng)盡快進(jìn)行PCI轉(zhuǎn)運(yùn)和早期抗栓治療I IIa IIb IIIB在不能行急診PCI醫(yī)院，以溶栓治療作為直接再灌注治療的高危患者需行PCI或接受藥物介入治療時(shí)，盡快轉(zhuǎn)送至可行急診PCI的醫(yī)院是合理的?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室前或期間，應(yīng)考慮啟動(dòng)早期抗栓治療（抗凝+抗血小板）。C在不能行急診PCI醫(yī)院，以溶栓治療作為直接再灌注治療的非高危患者需行PCI或接受藥物治療時(shí)，可能可考慮轉(zhuǎn)送至可行急診PCI的醫(yī)院?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室前或期間，應(yīng)考慮啟動(dòng)早期抗栓治療（抗凝+抗血小板）。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療及時(shí)再灌注是首要策略直接PCI最理想的治療方案溶栓治療仍是重要方法5-85%行直接PCI，差異主要因地區(qū)和設(shè)備不平衡中國僅4%患者接受急診治療國外~40%仍接受溶栓治療，中國約為50%新溶栓藥提高了開通率和安全性，但中國使用率僅2.7%中華內(nèi)科雜志.2009;48（10）:885-890中華心血管病雜志，2009；37（1）：26-292007年ACC/AHASTEMI治療指南更新2010ESC心肌血運(yùn)重建指南STEMI治療核心：

早期積極開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是關(guān)鍵

ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療STEMI治療現(xiàn)況不盡人意

——PCI水平仍需改進(jìn)來自2011年ACC最新real-world數(shù)據(jù)：分析了2009年7月-2010年6月來自于NCDR登記數(shù)據(jù)庫的500000例病例根據(jù)2009年冠脈血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)（AUC）將每例PCI進(jìn)行分層：恰當(dāng)、不恰當(dāng)、價(jià)值不確定恰當(dāng)不恰當(dāng)價(jià)值不確定84.6%的PCI是恰當(dāng)?shù)?.1%

的PCI是不恰當(dāng)?shù)?1.2%的PCI的價(jià)值不確定（均基于AUC標(biāo)準(zhǔn)）ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療1.1%緊急PCI是“不恰當(dāng)?shù)摹保琒TEMI比例>1/571%為緊急病例，包括：21.3%的STEMI20.5%的NSTEMI29%的高危UA研究對(duì)納入的NCDR登記數(shù)據(jù)庫的病例進(jìn)行分析：其中98.6%認(rèn)為PCI手術(shù)是恰當(dāng)?shù)钠渲?.1%是不恰當(dāng)?shù)摹扒‘?dāng)”與“不恰當(dāng)”的比例在NCDR醫(yī)院間變異性較小ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療11.6%擇期PCI是“不恰當(dāng)?shù)摹贝舜蜰CDR登記數(shù)據(jù)庫的病例中29%為擇期PCI病例，根據(jù)AUC進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：50.4%的擇期PCI是恰當(dāng)恰當(dāng)不恰當(dāng)價(jià)值不確定11.6%

的擇期PCI是不恰當(dāng)，其中：

71%患者為低危

2/3為無癥狀或癥狀輕微38%的擇期PCI的價(jià)值不確定（均基于AUC標(biāo)準(zhǔn)）非緊急病例“不恰當(dāng)”的比例在NCDR醫(yī)院間變異性較大：從<10%至>30%（平均10.7%,四分位間距為6%~16.7%）ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

●

急診PCI：AMI合并泵感衰竭、心源性休克或持續(xù)胸痛，急診PCI為救命首選，有條件時(shí)則在IABP支持下進(jìn)行。心源性休克的患者胸痛發(fā)作36h之內(nèi)或發(fā)生休克在18h內(nèi)均為急診PCI的指征。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療

●補(bǔ)救PCI：經(jīng)靜脈溶栓后未出現(xiàn)明顯溶開指征，仍有明顯胸痛，或有明顯心肌缺血表現(xiàn)，尤其是大面積STEMI，應(yīng)積極施行之。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療CABG適應(yīng)癥：PCI失敗，有持續(xù)心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；不適宜作PCI者，包括：左主干或三支血管病變伴有梗死后心絞痛，或左前降支近端病變并有另一支受累，或兩支血管病變伴有左室心功能不全，術(shù)前可應(yīng)用IABP（目前隨著介入技術(shù)的進(jìn)展及DES的應(yīng)用，PCI對(duì)有些病變已經(jīng)取得了一定的療效，現(xiàn)指南已上升至IIa或IIb）。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療上述重建血運(yùn)治療的同時(shí)，還需應(yīng)用抗血小板抗凝藥物治療。盡管眾多臨床試驗(yàn)報(bào)道STEMI直接PCI療效優(yōu)于溶栓治療，但結(jié)合實(shí)際情況，早期（2～3h內(nèi)）靜脈溶栓仍可能列為首選。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療②STEMI 胸痛發(fā)作＞12hrs*不予溶栓*CCU監(jiān)護(hù)，予以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、他汀藥物等治療，除非出現(xiàn)胸痛不緩解,血流動(dòng)力學(xué)異常,反復(fù)的惡性心律失常等應(yīng)考慮血運(yùn)重建。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療優(yōu)化抗凝治療優(yōu)化抗血小板治療急性期治療策略探索維持階段治療策略探討抗凝治療新進(jìn)展STEMI領(lǐng)域在爭(zhēng)鳴中前進(jìn)，關(guān)注熱點(diǎn)仍在抗栓藥物選擇ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療2、NSTACS的處理①早期藥物治療：目的是緩解心絞痛改善缺血，預(yù)防或減少突發(fā)心臟事件，如心臟性猝死，非致命性心梗等。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療抗栓治療抗凝劑：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗板藥:阿斯匹林,氯比格雷,GPIIb/IIIa等。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療*抗心肌缺血藥主要用藥有：硝酸酯類，β受體阻滯劑，長(zhǎng)效鈣拮抗劑等。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療*他汀類藥物：

ACS越早用越好，且作用是多方面的。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療②NSTACS早期血運(yùn)重建：●高?；颊弑M早行PCI。●藥物治療無效，病情進(jìn)展，嚴(yán)重左主干病變，伴有左心功能不全的三支病變，應(yīng)早期行PCI或CABG。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療③控制ACS誘因：控制高血壓、高脂血癥，治療糖尿病，肥胖者減體重，改進(jìn)生活方式等。ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療通心絡(luò)對(duì)ACS作用2024/8/6ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療抗凝血酶Ⅲ

（AT-Ⅲ）活性(%)D-二聚體含量(mg/L)注：與正常對(duì)照組比較,☆P<0.05,★P<0.01;與模型對(duì)照組比較,ΔP<0.05,▲P<0.01;與阿司匹林組比較,□P<0.05,■P<0.01通心絡(luò)有顯著抗凝作用，與ASA機(jī)制不同魏陵博,等.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2006.4（9）：785-786抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和D-二聚體是反映抗凝和纖溶的良好指標(biāo)，通心絡(luò)可以防治角叉菜膠所致的實(shí)驗(yàn)性血栓形成,能明顯提高試驗(yàn)動(dòng)物的AT-Ⅲ活性和D-二聚體含量,從而有類肝素樣的抗凝和增強(qiáng)繼發(fā)性纖溶作用,這是通心絡(luò)抗血栓形成的機(jī)制之一。2024/8/6ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療增強(qiáng)纖溶活性，增強(qiáng)血栓溶解山東省濟(jì)南市中心醫(yī)院蘇國海等通心絡(luò)對(duì)冠心病患者纖溶指標(biāo)的影響通心絡(luò)組對(duì)照組P<0.05P<0.05P<0.052024/8/6ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療通心絡(luò)有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展楊期東.疑難病雜志，2007.6(5):261-263百分比(%)各組療程6個(gè)月，隨訪至1年，通心絡(luò)治療組軟斑塊消退、軟斑轉(zhuǎn)為硬斑、軟斑塊體積減少、無變化和惡化等方面顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，治療6個(gè)月～1年心腦血管事件發(fā)生率，通心絡(luò)較西藥對(duì)照組明顯降低。2024/8/6ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療META分析：有確切的臨床和心電圖療效以所有已發(fā)表的通心絡(luò)治療冠心病心絞痛的療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究對(duì)象，共計(jì)納入1874例（通心絡(luò)組1005例，對(duì)照組869例），運(yùn)用meta分析對(duì)資料進(jìn)行定量綜合，評(píng)價(jià)通心絡(luò)對(duì)冠心病心絞痛的臨床療效利于通心絡(luò)組利于對(duì)照組何穗智,等.中山大學(xué)學(xué)報(bào),2007:28(5):573-5772024/8/6ACS研究現(xiàn)狀及藥物治療結(jié)語：

為了加強(qiáng)ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)篩選高?；颊撸簩?duì)于高?；颊撸瑧?yīng)積極采取介入治療策略對(duì)于低危和不適合血運(yùn)重建患者，應(yīng)強(qiáng)化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長(zhǎng)期的抗血小板治療原則。STEMI直接PCI是關(guān)鍵,但圍手術(shù)期持續(xù)存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)，臨床需進(jìn)一步優(yōu)化PCI圍手術(shù)期抗栓治療。NSTACS，優(yōu)化PCI圍手術(shù)期抗血小板策略，可進(jìn)一步的臨床獲益，