泌尿男生殖系損傷的診療

泌尿男生殖系損傷

UrinaryTrauma損傷是外科的常見問題損傷是外科的常見問題概述尿道損傷最常見、腎臟和膀胱次之、輸尿管最少見；常有合并傷；復(fù)蘇和穩(wěn)定循環(huán)、呼吸最重要。ThefirsthourofcareafteramajorinjuryisextremelyimportantandrequiresrapidassessmentoftheinjuriesandresuscitationbasedonprioritiesestablishedbytheAmericanCollegeofSurgeons'AcuteTraumaLifeSupportProgram.切記損傷救治的共同點(diǎn)“ABCDE”:A,airwaywithcervicalspineprotection;B,breathing;C,circulationandcontrolofexternalbleeding;D,disabilityorneurologicstatus;E,exposure(undress)andenvironment(temperaturecontrol)概述腎臟損傷RENALINJURIES輸尿管損傷URETERALINJURIES膀胱損傷BLADDERINJURIES尿道損傷URETHRALINJURIES腎臟損傷

RenalTrauma腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)位于腹膜后（Retroperitonealorgan）較為隱蔽。腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)良好的保護(hù)、但實(shí)質(zhì)脆弱受傷機(jī)制作用于腹部、腰背部的鈍性傷（Blunttrauma）是最主要的致傷原因（85%）常見于交通意外、打傷和跌落傷；減速傷（Rapiddeceleration）可以導(dǎo)致腎血管的損傷；刀傷和槍傷導(dǎo)致穿通傷；80%的腎臟穿通傷伴有腹部臟器的損傷。受傷機(jī)制暴力在腎內(nèi)的傳導(dǎo)導(dǎo)致腎臟的破裂，一般為水平橫界面上；腎臟的活動(dòng)度較大，而腎蒂的活動(dòng)度相對(duì)有限，在減速傷時(shí)可導(dǎo)致腎蒂損傷。腎臟損傷的分級(jí)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)級(jí)別類型特點(diǎn)Ⅰ挫傷鏡下血尿或肉眼血尿，腎臟外形正常血腫包膜下積血，面積局限，腎臟無裂傷Ⅱ血腫血腫局限在腎周裂傷<1cm的腎皮質(zhì)裂傷，不伴尿外滲Ⅲ裂傷>1cm的腎皮質(zhì)裂傷，但不伴集合系統(tǒng)損傷及尿液外滲Ⅳ裂傷腎實(shí)質(zhì)裂傷貫穿皮質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng)血管腎臟主要血管的損傷伴出血Ⅴ裂傷腎臟粉碎、有完全無血供的島狀實(shí)質(zhì)血管腎蒂撕脫，腎臟喪失血供腎臟損傷的分級(jí)臨床表現(xiàn)鏡下血尿（Microscopichematuria）或肉眼血尿（Grosshematuria）；

Hematuriaisthebestindicatoroftraumaticurinarysysteminjury.

并非所有的腎損傷都會(huì)出現(xiàn)血尿，如腎蒂損傷；血尿的程度與損傷的程度不一定成正比；However,thedegreeofhematuriaandtheseverityoftherenalinjurydonotcorrelateconsistently.臨床表現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐；*伴發(fā)的損傷也可導(dǎo)致這些表現(xiàn)腰腹部的瘀斑、創(chuàng)口大的血腫可以產(chǎn)生可以捫及的腹部包塊休克的臨床表現(xiàn)發(fā)熱影像學(xué)檢查的表現(xiàn)B超CT靜脈腎盂造影血管造影MRI如何選擇？靜脈腎盂造影（IVP）IVPUsedtobeintialexamofchoice.VerypoorsensitivityforpenetratinginjuryLimitationinstagingrenalinjuriesNot1stchoiceanymore.

CT增強(qiáng)掃描（ContrastCT）StudyofchoiceifstableMoresensitiveandspecificforstagingDetectsotherabdominalinjuriesAbdominalCTofapatientwithapenetratinginjuryoftherightkidneyLacerationextendsthroughtheparenchymabutdoesnotseemtoinvolvetherenalpelvisorvasculature.AbdominalCTwithintravenouscontrastMedialextravasation(arrow)ofcontrastmediumsignifiesarightrenalpelvisinjury.AbdominalCTwithintravenouscontrastLackofcontrastenhancementoftherightkidneywhencomparedtotheleftsuggestsarightrenalpedicleinjury.CTscan幾級(jí)損傷?ImagingStudiesallblunttraumapatientswithgrosshematuriaandpatientswithmicroscopichematuriaandshock(systolicbloodpressure<90mmHganytimeduringevaluationandresuscitation)shouldundergorenalimaging,usuallyCTwithintravenouscontrast.Penetratinginjurieswithanydegreeofhematuriashouldbeimaged.腎臟損傷的臨床治療保守治療NonoperativeManagement手術(shù)探查、腎臟修補(bǔ)或切除血管栓塞治療Needforsurgery;nephrectomyrates:GradeI:0%GradeII:0%GradeIII:3%GradeIV:9%GradeV:86%JTrauma;50:195-200;2001.處理Management絕對(duì)手術(shù)指針（AbsoluteindicationforSurgery）UncontrollablerenalhemorrageMultiplylacerated,shatteredkidneyMainrenalvesselsavulsedPenetratinginjuriesusuallyGradeI-IIconservativeGradeIII-IVConservativeifstablehemodynamicallyvs.surgeryGradeVSurgery保守治療絕大多數(shù)的腎臟鈍性損傷不需要手術(shù)治療（85%）；是否采取保守治療取決于：

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是否有休克或血液循環(huán)是否穩(wěn)定；

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損傷的程度（IV級(jí)以下）；

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是否有需要手術(shù)處理的伴發(fā)損傷。保守治療保守治療的方法：

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嚴(yán)格臥床休息

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補(bǔ)液

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預(yù)防感染

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嚴(yán)密監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo):血液循環(huán)的穩(wěn)定程度；腎周血腫的大小等手術(shù)治療OperativeManagement嚴(yán)重的鈍性損傷；開放性腎損傷；伴發(fā)傷需手術(shù)探查時(shí)。手術(shù)探查經(jīng)腹途徑探查Surgicalexplorationoftheacutelyinjuredkidneyisbestdonebyatransabdominalapproach,whichallowscompleteinspectionofintra-abdominalorgansandbowel.手術(shù)方式腎臟修補(bǔ)術(shù)RenalReconstructionCompleterenalexposure,débridementofnonviabletissue,hemostasisbyindividualsutureligationofbleedingvessels,watertightclosureofthecollectingsystem,andcoverageorapproximationoftheparenchymaldefect手術(shù)方式腎臟修補(bǔ)術(shù)RenalReconstruction手術(shù)方式血管重建

修補(bǔ)主干或結(jié)扎細(xì)小的分支手術(shù)方式腎切除腎損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥Complications尿囊腫（Urinoma）腎積水（Hydronephrosis）假性動(dòng)脈瘤（arterypseudoaneurysm）、動(dòng)靜脈瘺（Arteriovenousfistula）

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穿通傷后發(fā)生率高于鈍性傷腎血管性高血壓（Renalvascularhypertension）

—

纖維組織對(duì)腎血管的壓迫造成，發(fā)生率約1%。輸尿管損傷

UreteralTrauma輸尿管的解剖管徑小有一定的活動(dòng)度深處腹膜后輸尿管的分段致傷原因醫(yī)源性損傷是最常見的原因

—手術(shù)hysterectomywasresponsibleforthemajority(54%)ofsurgicalureteralinjuries.Next

mostcommonwascolorectalsurgery(14%)。

—輸尿管鏡操作

—放射治療外傷Thesepatientsoftenhavesignificantassociatedinjuriesandadevastatingdegreeofmortalitythatapproachesonethird.臨床表現(xiàn)尿液外滲的相關(guān)癥狀

—不同部位的漏尿

—漏尿引起的感染、發(fā)熱損傷部位以上梗阻的相關(guān)癥狀

—腰痛

—患側(cè)積水診斷如能在損傷當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)最好；主要依靠影像學(xué)診斷

—靜脈腎盂造影

—逆行腎盂造影

—CT及CTU

—B超靜脈腎盂造影表現(xiàn)Aureteralcatheterandnephrostomytubeareinplace.Anirregularity(arrow)attheleveloftheureteropelvicjunctionisnotedintheareaofsurgicalclips,butthereisnoextravasationofcontrastmedium.Retrogradepyelographyofapatientwithsuspectedleftureteralinjury治療對(duì)于損傷造成梗阻并影響患側(cè)腎功者，首先應(yīng)解決梗阻、保護(hù)腎臟；輕微損傷-安置輸尿管支架管支撐引流，1-2周；輸尿管損傷的手術(shù)治療短段損傷/缺損Ureteroureterostomyaftertraumaticdisruption長(zhǎng)段缺損根據(jù)部位進(jìn)行相應(yīng)的重建手術(shù)；但均有較高的并發(fā)癥發(fā)生率；可以分期手術(shù)。膀胱損傷

BladderTrauma膀胱的解剖特點(diǎn)膀胱空虛時(shí)深藏在骨盆中，非嚴(yán)重暴力不易損傷；但膀胱充盈時(shí)，其出現(xiàn)在恥骨上，一些下腹部的壓力可導(dǎo)致其破裂；醫(yī)源性的損傷。致傷原因80-94%的患者合并泌尿系外的損傷最常見的合并傷是骨盆骨折，83-95%的患者伴發(fā)該損傷；膀胱損傷在骨盆骨折是的發(fā)生率是5-10%。損傷的程度和類型挫傷；切割傷；破裂傷

-腹膜內(nèi)型

-腹膜外型

-混合型臨床表現(xiàn)恥骨上、下腹部或直腸周圍疼痛；排尿困難或無法排尿；血尿；尿瘺；受傷部位的青紫和瘀斑；尿液進(jìn)入腹腔后的相關(guān)癥狀；休克-骨盆骨折、感染性腹膜炎引起診斷病史；膀胱注水試驗(yàn)；膀胱造影；CT膀胱造影。檢查主要依靠膀胱造影（X線或CT下）膀胱內(nèi)注入350ml造影劑，或到患者感明顯尿意為止；注入造影劑之前、之后以及待患者排尿后共拍攝3張照片；對(duì)于膀胱較小的破口需要很好的充盈膀胱方能顯示。造影劑外溢的表現(xiàn)CT膀胱造影原理與普通膀胱造影相同；造影劑的濃度較淡，2-4%，容量同樣為350ml左右。CT膀胱造影的表現(xiàn)造影劑出現(xiàn)在腸袢之間-腹膜內(nèi)型膀胱破裂處理與所有外傷相同的補(bǔ)液、抗感染、止痛治療及合并癥的相關(guān)治療；保守治療；外科手術(shù)修補(bǔ)。處理-保守治療較小的腹膜外型膀胱破裂；留置較粗的尿管(22French)以充分引流；留置2周后復(fù)查膀胱造影，如無外滲可考慮拔管；期間運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，直到拔管后3天。保守治療前后A受傷時(shí)膀胱造影B受傷2周后復(fù)查（安置尿管2周）處理-手術(shù)修補(bǔ)指征:

—腹膜內(nèi)型膀胱破裂Intraperitonealinjuryfromexternaltrauma

—穿通傷Penetratingoriatrogenicnonurologicinjury

—膀胱血塊填塞Inadequatebladderdrainageorclotsinurine

—膀胱頸損傷Bladderneckinjury

—伴直腸和陰道損傷Rectalorvaginalinjury

—開放性骨盆骨折Openpelvicfracture

—骨盆碎片刺入膀胱Bonefragmentsprojectingintobladder

—其他伴發(fā)傷需要開放手術(shù)處理時(shí)StablepatientsundergoinglaparotomyforotherreasonsSurgicalrepairofanintraperitonealbladderinjuryThistypeofinjuryalwaysrequiresoperativerepair.Thebladderis“bi-valved”,revealingtheFoleycatheter.Theureteralorificesshouldbevisualized,andanyotherinjuriestothebladdernotedandrepaired.Repairisachievedwithatwo-layersutureclosure.尿道損傷

UrethralTrauma尿道的解剖男性尿道長(zhǎng)約18cm，一般分為四個(gè)部分：陰莖部、球部、膜部、前列腺部。解剖位置和組織結(jié)構(gòu)的不同，各個(gè)部分損傷的特點(diǎn)及治療方法不盡相同前尿道損傷前尿道損傷通常是由直接外力損傷陰莖和尿道所致通常是由騎跨傷、踢傷或是打擊會(huì)陰部時(shí)，外力將尿道球部壓向恥骨聯(lián)合所致；部分陰莖勃起時(shí)的折斷傷也可出現(xiàn)前尿道的損傷；另一些是由導(dǎo)尿過程中的醫(yī)源性損傷或經(jīng)尿道口置入異物時(shí)損傷。騎跨傷是泌尿外科最常見的損傷前尿道發(fā)生率最高的損傷-騎跨傷尿液外滲的特點(diǎn)外滲的尿液和血液向會(huì)陰和陰莖的筋膜平面擴(kuò)散。如果Buck筋膜完整，則外滲會(huì)被限制在陰莖內(nèi)，使陰莖形成袖套式瘀斑或膨脹。尿液外滲的特點(diǎn)如果Buck筋膜破損，則外滲會(huì)向會(huì)陰部擴(kuò)散，為Colle筋膜所限制，形成典型的蝴蝶征血腫。瘀斑會(huì)沿Scarpa筋膜向腹前壁擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)結(jié)合典型的受傷史懷疑尿道騎跨傷的體征有很多，如尿道口流血，會(huì)陰瘀斑，以及經(jīng)典的“紫蝴蝶”體征。排尿困難尿痛診斷尿道造影處理挫傷

-通常是尿道黏膜的損傷，愈合后通常不留明顯疤痕。

-膀胱鏡檢下，尿道多為炎癥反映。

-處理的方法是等待觀察，如無排尿困難不需要進(jìn)行導(dǎo)尿，對(duì)于排尿困難的患者可短期留置尿管。處理裂傷

-不完全性的尿道損傷留置尿管１到２周一般都愈合迅速且發(fā)生尿道狹窄的幾率較低；

-如果對(duì)完全性撕裂傷和騎跨傷目前可采用一期修復(fù)術(shù)，但也可采用分期手術(shù)處理。處理前尿道的開放性損傷

-進(jìn)行一期修補(bǔ)是首選的，有效的方式。

后尿道損傷后尿道損傷的受傷機(jī)理經(jīng)典理論：男性后尿道損傷是由著力于某點(diǎn)上的剪切力所致。尿道膜部長(zhǎng)約1.2cm，由尿道外括約肌包繞，并被泌尿生殖膈系于坐、恥骨連接處。尿道前列腺部由前列腺包繞，由恥骨前列腺韌帶聯(lián)系于恥骨聯(lián)合處。后尿道損傷的受傷機(jī)理骨盆骨折時(shí)，作用于前列腺尖、膜部尿道連接處的剪切力，使得在前列腺、膜部尿道連接處的前列腺?gòu)墓潭ǖ拿谀蛏畴跛好?。另一些損傷是由于固定的前列腺和移動(dòng)的膀胱之間剪切力所致，這是導(dǎo)致膀胱頸損傷的原因。后尿道損傷的受傷機(jī)理然而，近年來的一些研究卻開始對(duì)這種經(jīng)典損傷機(jī)制提出了質(zhì)疑。越來越多的證據(jù)表明尿道的破裂不是在前列腺膜部尿道連接處而是在膜部和球部尿道連接處撕裂。后尿道損傷的受傷機(jī)理最近的解剖學(xué)研究：前列腺、尿道膜部和尿道括約肌應(yīng)被看作是一個(gè)整體的解剖學(xué)單位當(dāng)尿道膜部移位時(shí)，球尿道卻相對(duì)固定。因此球膜部連接處才是脆弱而易致?lián)p傷的在后尿道損傷而行尿道成形術(shù)的患者中，大多數(shù)（超過85%）患者外尿道括約肌功能能得到不同程度的保存尿道損傷的分類1977年Colapinto和McCallum基于逆行尿道造影發(fā)現(xiàn)，將后尿道損傷分為3個(gè)類型。1997年Goldman建議采用新的分類方法。新的分類方法對(duì)以往的方法進(jìn)行了細(xì)分和延伸，進(jìn)一步分為5個(gè)類型。分型I型：恥骨前列腺韌帶斷裂、后尿道被拉伸延長(zhǎng)但完整性保存。II型：尿道在生殖膈上撕裂，生殖膈完整。尿道造影時(shí)造影劑外滲的范圍在生殖膈上方。分型III型：尿道損傷的范圍從生殖膈上延伸入生殖膈下及近端球部尿道。尿道造影顯示造影劑外滲的范圍進(jìn)入了生殖膈下及球部尿道周圍。IV型：后尿道及膀胱頸部撕裂傷。A,側(cè)視；B,前后視角。分型IVa型：膀胱底部撕裂傷，撕傷可延伸至尿道V型：前尿道損傷（球部）臨床表現(xiàn)后尿道鈍性損傷典型的三聯(lián)征是骨盆骨折，尿道口流血，排尿困難或膀胱區(qū)膨?。╞loodatthemeatus,inabilitytourinate,andpalpablyfullbladder）能自行排尿也不能完全排除尿道損傷的存在。如用力排尿失敗，可能會(huì)導(dǎo)致大量的尿液外滲，這會(huì)增加骨盆及周圍軟組織纖維化和感染的機(jī)率；臨床表現(xiàn)尿道口流血是尿道損傷最重要的體征，對(duì)前后尿道損傷診斷的敏感性分別達(dá)75%、98%。尿道口流血的量與損傷的程度并不相關(guān)。尿道口流血時(shí)應(yīng)首先予以尿道造影了解損傷程度和類型后再嘗試導(dǎo)尿。臨床表現(xiàn)對(duì)所有骨盆骨折的病人都應(yīng)進(jìn)行直腸指檢；后尿道完全斷裂患者膀胱或前列腺位置因盆腔巨大血腫或尿外滲而上抬，捫前列腺往往有上移，并有浮動(dòng)感。若肛門指檢時(shí)指套有血跡或有血性液體溢出，應(yīng)考慮直腸損傷或膀胱尿道與直腸間存在貫通傷的可能。當(dāng)女性骨盆骨折表現(xiàn)為陰道流血或陰道撕裂傷時(shí)，血尿、陰唇腫脹隆起或不能排尿時(shí)應(yīng)高度懷疑尿道損傷。診斷逆行尿道造影對(duì)所有懷疑尿道損傷的病例都有很好的診斷價(jià)值；Whenbloodattheurethralmeatusisdiscovered,animmediateretrogradeurethrogramshouldbeperformedtoruleouturethralinjury.首先攝平片，了解骨盆骨折的程度，以及骨盆環(huán)的穩(wěn)定程度，有無碎骨，有無異物等后攝25°-30°前后位斜位片，注入造影劑觀察尿道損傷及造影劑外滲情況，動(dòng)態(tài)觀察造影對(duì)診斷幫助最大各型損傷的尿道造影表現(xiàn)診斷近年來運(yùn)用軟性膀胱鏡對(duì)尿道損傷進(jìn)行診斷和處理的報(bào)道逐漸增多軟性膀胱鏡最大的優(yōu)點(diǎn)是可迅速和便捷地進(jìn)行，在患者仰臥位也可進(jìn)行操作,有利于在急診室或手術(shù)室在直視操作下進(jìn)行導(dǎo)管置入。治療后尿道損傷的治療應(yīng)該盡量選擇那些可最大限度減少并發(fā)癥的方式或方法最大限度減少尿失禁、性功能障礙、尿道狹窄以及避免骨盆血腫感染。治療-導(dǎo)尿?qū)蛐g(shù)長(zhǎng)期以來作為尿道損傷最常采用的操作，但值得注意的是它有較高的并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)尿管可從斷裂處穿出，而誤認(rèn)為放入膀胱，充盈導(dǎo)尿管氣囊導(dǎo)致加重尿道損傷治療-導(dǎo)尿當(dāng)懷疑尿道損