管理工具在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

管理工具在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用主要內(nèi)容管理工具應(yīng)用基礎(chǔ)常用管理工具

應(yīng)注意把握的問題

123管理工具應(yīng)用基礎(chǔ)-數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)：依據(jù)測(cè)量所得的數(shù)值和資料等事實(shí)凡事講求數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)=事實(shí)數(shù)據(jù)的分類

依特性分：定性、定量依來源分：市場(chǎng)、原料、檢驗(yàn)等依時(shí)間先后分：過去數(shù)據(jù)、日常數(shù)據(jù)、新數(shù)據(jù)整理數(shù)據(jù)的方法：機(jī)器整理、人工整理整理數(shù)據(jù)的原則發(fā)生問題要采取對(duì)策前，必須有數(shù)據(jù)作為依據(jù)對(duì)于數(shù)據(jù)使用目的要清楚了解當(dāng)數(shù)據(jù)收集完成后，要立即使用數(shù)據(jù)的整理和應(yīng)用，改善前、后所具備的條件要一致數(shù)據(jù)不可造假，否則問題永遠(yuǎn)無法解決應(yīng)用數(shù)據(jù)的重點(diǎn)收集正確可用的數(shù)據(jù)避免個(gè)人主觀的判斷掌握事實(shí)的真相因素分析工具質(zhì)量評(píng)價(jià)工具常用管理工具工作程序工具因果分析圖法排列圖法PDCA循環(huán)綜合指數(shù)法TOPSIS法統(tǒng)計(jì)指標(biāo)法PDCA循環(huán)解決問題是需要方法的，否則必將雜亂無章，思路混亂。一般問題的解決都需要一定的工作程序和方法。PDCA循環(huán)是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在質(zhì)量管理中它得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果PDCA循環(huán)由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明提出，反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中的應(yīng)用。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際上是一個(gè)不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn)、衡量成效、糾正偏差的動(dòng)態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進(jìn)，永無止境。計(jì)劃階段執(zhí)行階段檢查階段處理階段PDCAPDCA循環(huán)planDOCHECKACTIONPDCA循環(huán)P-計(jì)劃：確定方針和目標(biāo)，確定活動(dòng)計(jì)劃；D-執(zhí)行：實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C-檢查：總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A-行動(dòng)：對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的四個(gè)階段八個(gè)步驟階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃回答5W1H為什么制定該措施（why）達(dá)到什么目標(biāo)（what）在何處執(zhí)行（where）由誰負(fù)責(zé)完成（who）什么時(shí)間完成（when）如何完成（how）D5、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃C6、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖A7、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)、制定標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程或其他有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決的或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)質(zhì)量因素分析排列圖法21因果分析圖法排列圖法由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家帕累托首先采用，也稱帕累托圖。它反映的是一個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)和次要多數(shù)”的思想。在影響質(zhì)量的因素中，盡管數(shù)量少，但是關(guān)鍵，雖屬多數(shù)確是次要。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。排列圖法步驟針對(duì)某一問題收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。作整理表，計(jì)算出不同原因發(fā)生的頻率及累計(jì)頻率，計(jì)入整理表；排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個(gè)縱坐標(biāo)（一個(gè)表示發(fā)生次數(shù)、一個(gè)表示累計(jì)百分比）和一個(gè)橫坐標(biāo)上（表示原因分類），根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在各直方的上方中央標(biāo)出累計(jì)百分比的點(diǎn)，連接各點(diǎn)形成pareto曲線。通常在累計(jì)百分比為80%和90%處劃兩條橫線，累計(jì)百分在80%以內(nèi)的是主要因素，80-90%為次要因素，90%以上是一般因素。一般情況下，主要因素最多不超過3個(gè)。確定少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施。排列圖法示例某醫(yī)院某年醫(yī)療質(zhì)量缺陷數(shù)據(jù)分類表項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)累計(jì)次數(shù)比率（%）累計(jì)百分比病歷717137.637.6護(hù)理6413533.971.5診斷161518.580.0治療91604.884.8用藥81684.289.0醫(yī)德71753.792.7手術(shù)61813.295.9醫(yī)院感染41852.198.0其它41892.1100.0合計(jì)189100.0排列圖法步驟某醫(yī)院某年醫(yī)療質(zhì)量缺陷排列圖注意事項(xiàng)做好因素分類主要因素不能過多數(shù)據(jù)要充足適當(dāng)合并一般因素合適的計(jì)量單位因果分析圖法又稱特性因素圖，是由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找這種結(jié)果的大原因、中原因、小原因，然后有針對(duì)性的采取措施解決質(zhì)量問題的方法。因果分析圖法步驟確定分析對(duì)象，明確最終結(jié)果，即明確找什么問題的因果關(guān)系，最好能測(cè)出數(shù)據(jù)；召開有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，把影響質(zhì)量問題的特性原因找出來，一直找到能采取具體措施為止；因果分析圖法步驟把影響因素進(jìn)行分類，并依次用大小箭頭標(biāo)出；判斷關(guān)鍵原因?？刹捎门帕袌D法、投票表決法等來確定，并用方框把關(guān)鍵因素框起來，以示區(qū)別；繪制因果分析圖。因果關(guān)系圖示例因果分析圖示例步驟4：描述和排序真正的原因——可能性最大或最有可能解決的原因是什么？步驟5：針對(duì)所確定的主要原因采取改進(jìn)措施，并由改進(jìn)效果檢驗(yàn)所確定的主要原因是否正確。注意事項(xiàng)問題要盡量具體、明確、有針對(duì)性充分發(fā)揚(yáng)民主，集思廣益分析到能采取具體措施為止主要原因的確定對(duì)關(guān)鍵原因采取措施后，再用排列圖法檢驗(yàn)其效果。質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)法綜合指數(shù)法Topsis法應(yīng)注意把握的問題123統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)運(yùn)用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量沿用已久，是目前比較普遍采用的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的主要方法。一般包括醫(yī)療工作效率指標(biāo)包括病床使用率、平均住院日、日均門急診人次數(shù)、急診搶救成功率、術(shù)前平均住院日等；診斷質(zhì)量指標(biāo)；包括入院三日確診率、入出院診斷符合率等；治療質(zhì)量指標(biāo)；無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率、住院搶救成功率等；管理質(zhì)量指標(biāo)：院內(nèi)感染率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、處方合格率、甲級(jí)病案率等，還有單病種質(zhì)量指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)我國醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療工作數(shù)質(zhì)量指標(biāo)作出了明確的規(guī)定和要求，是具有統(tǒng)一性、先進(jìn)性、權(quán)威性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療指標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性的數(shù)量化。但各項(xiàng)指標(biāo)只是反映了一所醫(yī)院或一個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)方面或醫(yī)療質(zhì)量單位的質(zhì)量情況。綜合指數(shù)法是將一組相同或不同指數(shù)值通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使不同計(jì)量單位、性質(zhì)的指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化，最后轉(zhuǎn)化成一個(gè)綜合指數(shù)，以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)工作的綜合水平。綜合指數(shù)值越大，工作質(zhì)量越好，指標(biāo)多少不限。綜合指數(shù)法綜合指數(shù)評(píng)價(jià)法廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各專業(yè)與各學(xué)科領(lǐng)域，發(fā)展前景越來越廣闊。例如預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)、環(huán)境污染程度、醫(yī)院質(zhì)量、衛(wèi)生事業(yè)管理水平等；臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域中整體護(hù)理質(zhì)量、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、病種醫(yī)療質(zhì)量等。綜合指數(shù)法示例確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?？刹捎梦墨I(xiàn)檢索法、專家咨詢法。如以整體護(hù)理為例確定10項(xiàng)指標(biāo)為評(píng)價(jià)指標(biāo)確定指標(biāo)值。按照確定的指標(biāo)，組織護(hù)理管理人員進(jìn)行調(diào)查或考核，收集評(píng)價(jià)對(duì)象的相關(guān)數(shù)據(jù)。指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)各個(gè)指標(biāo)的屬性、計(jì)量單位、數(shù)值大小等有差別時(shí)，不可直接綜合，必須將指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化。基本方法是將指標(biāo)值同參考值相除。本組以4個(gè)科室平均值作為參考值。指標(biāo)有兩種類型，一種為數(shù)值越大越好，如滿意度，成為正向指標(biāo)；另一種為數(shù)值越小越好，如護(hù)理缺陷發(fā)生率，稱負(fù)向指標(biāo)。正向指標(biāo)按公式y(tǒng)=x/m、負(fù)向指標(biāo)按公式y(tǒng)=m/x（y為標(biāo)準(zhǔn)化值，x為實(shí)測(cè)值，m為參考值）綜合指數(shù)示例10項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)實(shí)測(cè)值指標(biāo)A科B科C科D科均數(shù)x1護(hù)士了解整體護(hù)理概念及意義/分91.090.092.090.090.75x2基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量/分91.088.089.089.089.25x3健康教育效果/分90.086.089.087.088.00x4護(hù)士具備的交流技巧/分86.086.087.084.085.75x5病人接受質(zhì)量護(hù)理的順應(yīng)性/分89.088.086.588.087.88x6病人對(duì)護(hù)理工作滿意度/%95.987.596.793.093.28x7危重病人的護(hù)理質(zhì)量/分90.288.092.588.789.85x8病人對(duì)外勤工作滿意度/%92.490.092.00.668.75x9護(hù)理缺陷發(fā)生率/%2.22.52.02.52.30x10護(hù)理糾紛發(fā)生率/%1.21.00.01.00.80綜合指數(shù)示例4.確定權(quán)重系數(shù)。參與綜合評(píng)價(jià)的各個(gè)指標(biāo)中重要程度稱為權(quán)重，必須給每個(gè)指標(biāo)賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，使權(quán)重?cái)?shù)量化。權(quán)重在0-1之間，本例采用特爾斐法與秩和比法相結(jié)合的方法。

①排秩次：對(duì)每個(gè)科室10項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值按大小給順序號(hào)（稱為秩次，符號(hào)為R）數(shù)值最小的為1，最大的為10。10項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值（Y）及秩次（R）指標(biāo)A科B科C科D科YRYRYRYRx11.002820.991781.013860.99176x21.019670.986060.997220.99729x31.022780.977341.011450.98865x41.002931.0029101.014670.97963x51.012761.001490.984311.001410x61.028190.938031.036790.99708x71.003940.979451.029580.98724x81.012650.986371.008240.99297x91.0455100.920021.1500100.92002x100.666710.800011.000030.80001綜合指數(shù)法示例②計(jì)算秩和比（RSR）。公式為RSR=∑R/mn。（R為秩次；∑R為4個(gè)科室每項(xiàng)指標(biāo)秩次之和；m為指標(biāo)個(gè)數(shù)，本組為10；n為參評(píng)科室個(gè)數(shù)，本組為4）③計(jì)算分比（SR）。公式為SR=RSR/∑RSR(∑RSR為10個(gè)指標(biāo)秩和比之和)④確定經(jīng)驗(yàn)權(quán)數(shù)（W′）。專家賦予的權(quán)重。⑤計(jì)算各指標(biāo)的分比值與經(jīng)驗(yàn)權(quán)數(shù)的乘積（SR×W′）⑥計(jì)算權(quán)重系數(shù)（W）。W=SR×W′/∑SR×W′綜合指數(shù)法示例各指標(biāo)的秩和、秩和比、分比、經(jīng)驗(yàn)權(quán)數(shù)、權(quán)重系數(shù)指標(biāo)秩和（∑R）秩和比（RSR）分比（SR）經(jīng)驗(yàn)權(quán)數(shù)（W′）SR×W′權(quán)重系數(shù)（W）x1220.55000.10000.100.01000.0969x2240.60000.10910.120.01310.1268x3220.55000.10000.100.01000.0969x4230.57500.10450.120.01250.1216x5260.65000.11820.080.00950.0916x6290.72500.13180.120.01580.1533x7210.52500.09550.120.01150.1110x8230.57500.10450.100.01050.1013x9240.60000.10910.080.00870.0846x1060.15000.02730.060.00160.0159合計(jì)2205.50001.00001.000.10321.0000綜合指數(shù)法示例5.計(jì)算各指標(biāo)的綜合指數(shù)（I)。I=WY，即各科室各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值乘以該指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。6.計(jì)算整體護(hù)理工作綜合指數(shù)（G）。公式為G=∑I，即科室的各指標(biāo)綜合指數(shù)的和.綜合指數(shù)法示例各科室的整體護(hù)理工作指標(biāo)綜合指數(shù)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)（W）A科B科C科D科x10.09690.09720.09610.09820.0961x20.12680.12930.12500.12640.1264x30.09690.09910.09470.09800.0958x40.12160.01220.01220.01230.0119x50.09160.09280.09170.09020.0917x60.15330.15760.14380.15890.1528x70.11100.11140.10870.11430.1096x80.10130.10260.09990.10210.1006x90.08460.08840.07780.09730.0778x100.01590.01060.01270.01590.0127合計(jì)1.00000.90120.86270.91370.8755各科室評(píng)分結(jié)果科室綜合指數(shù)名次A科0.90122B科0.86274C科0.91371D科0.87553Topsis法是依據(jù)立項(xiàng)方案相似性的順序優(yōu)選技術(shù)。該法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析中的一種常用方法，在經(jīng)濟(jì)效益、衛(wèi)生決策、衛(wèi)生事業(yè)管理等多個(gè)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。Topsis法示例以我科開展的臨床醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)為例篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過文獻(xiàn)檢索、綜合分析和整理，在國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中篩選了51個(gè)首選指標(biāo)。運(yùn)用德爾菲(Delphi)法設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生事業(yè)管理等方面的專家分別對(duì)各項(xiàng)目指標(biāo)的科學(xué)性、重要性和實(shí)用性進(jìn)行第一輪問卷調(diào)查。最終篩選確定包括工作質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益三方面共20個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

Topsis法確定指標(biāo)權(quán)重。運(yùn)用德爾菲(Delphi)法進(jìn)行第二輪封閉式問卷調(diào)查，請(qǐng)?jiān)u估專家給各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性一個(gè)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。然后采用等差級(jí)數(shù)評(píng)分法計(jì)算每一項(xiàng)指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)并進(jìn)行歸一化處理，分別確定一級(jí)和二級(jí)各指標(biāo)的權(quán)重

Topsis法住院醫(yī)師醫(yī)療工作評(píng)價(jià)指標(biāo)問卷調(diào)查（從1-4重要性從低至高）一級(jí)指標(biāo)重要性二級(jí)指標(biāo)重要性工作質(zhì)量1□2□3□4□入出院診斷符合率x11□2□3□4□治愈好轉(zhuǎn)率x21□2□3□4□術(shù)前術(shù)后診斷符合率x31□2□3□4□三日確診率x41□2□3□4□搶救成功率x51□2□3□4□甲級(jí)病案率x61□2□3□4□運(yùn)行病歷合格率x71□2□3□4□醫(yī)療制度落實(shí)缺陷次數(shù)x81□2□3□4□危重病人收治率x91□2□3□4□醫(yī)療投訴次數(shù)x101□2□3□4□醫(yī)院感染率x111□2□3□4□期內(nèi)不合理用藥次數(shù)x121□2□3□4□工作效率1□2□3□4□月均收容量x131□2□3□4□月均手術(shù)量x141□2□3□4□出院者平均住院日x151□2□3□4□術(shù)前平均住院日x161□2□3□4□月均門診量x171□2□3□4□經(jīng)濟(jì)效益1□2□3□4□門急診醫(yī)療毛收入x181□2□3□4□病房醫(yī)療毛收入x191□2□3□4□住院費(fèi)用藥品比例x201□2□3□4□Topsis法住院醫(yī)師醫(yī)療工作評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重（W）內(nèi)科外科工作質(zhì)量0.41入出院診斷符合率x10.03280.0328治愈好轉(zhuǎn)率x20.03280.0287術(shù)前術(shù)后診斷符合率x300.0328三日確診率x40.03690.0369搶救成功率x50.02870.0246甲級(jí)病案率x60.04510.041運(yùn)行病歷合格率x70.04510.041醫(yī)療制度落實(shí)缺陷次數(shù)x80.04920.0451危重病人收治率x90.05330.0492醫(yī)療投訴次數(shù)x100.03690.0369院內(nèi)感染率x110.02050.0164期內(nèi)不合理用藥次數(shù)x120.02870.0246工作效率0.32月均收容量x130.14720.0992月均手術(shù)量x1400.0576出院者平均住院日x150.07360.0512術(shù)前平均住院日x1600.0416月均門診量x170.09920.0704經(jīng)濟(jì)效益0.27門急診醫(yī)療毛收入x180.07560.0756病房醫(yī)療毛收入x190.08910.0891住院費(fèi)用藥品比例x200.10530.1053Topsis法指標(biāo)的同趨勢(shì)化。由于評(píng)價(jià)指標(biāo)部分為高優(yōu)指標(biāo)，部分為低優(yōu)指標(biāo)（x8、x10、x11、x15、x16、x20），在評(píng)價(jià)前將所有評(píng)價(jià)指標(biāo)都轉(zhuǎn)為高優(yōu)指標(biāo)。其中絕對(duì)數(shù)低優(yōu)指標(biāo)采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)化（x8、x10、x11、x15、x16）；相對(duì)數(shù)低優(yōu)指標(biāo)采用差值法轉(zhuǎn)化（x20）。Topsis法指標(biāo)的歸一化。對(duì)同趨勢(shì)化后的數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行歸一化處理，建立歸一化矩陣，根據(jù)歸一化矩陣得最優(yōu)向量和最劣向量。其計(jì)算公式為：