患者住院規(guī)章制度

患者住院規(guī)章制度一、前言

為確?；颊卟v資料的真實性、完整性、及時性及安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國相關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本病歷管理制度。本制度適用于我院所有住院患者的病歷管理。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存實行責任制，各相關科室應指定專人負責病歷的收集、整理、保存和歸檔工作。

2.住院病歷應按照規(guī)定格式和要求填寫，確保字跡清楚、內(nèi)容真實、完整?；颊叱鲈汉?，責任醫(yī)生應在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的整理、歸檔工作。

3.病歷保存期限：自患者出院之日起計算，住院病歷至少保存30年。特殊病例、罕見病例、具有科研價值的病例以及涉及法律糾紛的病例，應長期保存。

4.病歷保存場所應具備防火、防盜、防潮、防蟲、防塵等條件，確保病歷資料的安全。

5.嚴禁任何人私自攜帶、泄露、銷毀、涂改病歷資料。如發(fā)生病歷資料丟失、損壞、泄露等情況，應立即報告科室負責人和醫(yī)務部門，并按照規(guī)定程序及時處理。

6.科室應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務部門應加強對病歷保存管理的監(jiān)督、檢查和指導，確保病歷管理制度的落實。

7.嚴格執(zhí)行病歷借閱、復制、封存等管理制度，保障患者隱私權及病歷資料的安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時性：醫(yī)生應在患者就診、入院、病情變化及出院等環(huán)節(jié)及時完成病歷書寫。

（2）真實性：病歷內(nèi)容應真實反映患者的病情、診療經(jīng)過及治療效果。

（3）完整性：病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理、病情變化等全部內(nèi)容。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應遵循國家衛(wèi)生部門規(guī)定的格式和標準。

2.病歷書寫要求

（1）字跡清楚，不得涂改、撕毀。如需修改，應在錯誤處劃線并在旁邊簽名確認。

（2）使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用縮寫、方言、口語等。

（3）病歷內(nèi)容應詳細、全面，不得有遺漏。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，責任醫(yī)生應在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的整理、審核。

（2）將病歷資料按照規(guī)定順序整理，包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。

（3）將整理好的病歷提交至病案室進行歸檔。

2.歸檔要求

（1）歸檔病歷應保持整潔、完好，不得有破損、污染。

（2）歸檔時應確保病歷資料齊全，不得有遺漏。

（3）病案室應建立健全病歷歸檔目錄，方便查詢。

3.歸檔保管

（1）病案室應定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）歸檔病歷應按照規(guī)定期限保存，到期后方可銷毀。

（3）嚴禁私自將病歷帶出病案室，確需借閱的，應按照規(guī)定程序辦理借閱手續(xù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫(yī)務人員：因診療需要，醫(yī)務人員有權查閱患者病歷，但需遵循患者隱私保護原則。

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人、授權委托人有權查閱患者病歷，需提供有效身份證明。

（3）其他人員：非醫(yī)務人員及患者相關人員需查閱病歷，須向醫(yī)務部門提出申請，經(jīng)批準后方可查閱。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務人員查閱病歷時，需在病歷管理系統(tǒng)中進行登記，記錄查閱時間、查閱人等信息。

（2）患者及家屬查閱病歷，需向病案室提交書面申請，病案室審核通過后，安排查閱時間、地點。

（3）其他人員查閱病歷，需向醫(yī)務部門提交書面申請，經(jīng)批準后，病案室安排查閱。

3.查閱要求

（1）查閱病歷時，應保持病歷整潔，不得涂改、折疊、損壞病歷資料。

（2）查閱過程中，不得泄露患者隱私信息，嚴格遵守保密原則。

（3）查閱病歷后，應及時歸還，不得私自攜帶病歷離開查閱場所。

4.查閱記錄

（1）病案室應詳細記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

（2）查閱記錄應長期保存，以備查詢。

5.查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)務部門應定期對病歷查閱情況進行檢查，確保查閱流程合規(guī)、病歷安全。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應依法依規(guī)進行處理，并追究相關人員責任。

六、病歷復制管理

1.復制權限

（1）患者本人或法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷。

（2）因醫(yī)療事故鑒定、司法訴訟等需要，相關機構或個人可申請復制病歷，需提供合法證明文件。

（3）其他特殊情況需復制病歷的，需經(jīng)醫(yī)務部門批準。

2.復制申請

（1）患者或其代理人申請復制病歷，應向病案室提交書面申請，并出示有效身份證明。

（2）其他機構或個人申請復制病歷，需向醫(yī)務部門提交書面申請，并附上相關證明材料。

3.復制流程

（1）病案室接到復制申請后，應及時審核，并在規(guī)定時間內(nèi)安排復制。

（2）復制病歷應嚴格按照病歷原樣進行，保證復制品的真實性和完整性。

（3）復制完成后，病案室應記錄復制時間、復制人、復制份數(shù)等信息，并由申請人簽字確認。

4.復制要求

（1）病歷復制應確保內(nèi)容真實、準確，不得任意刪減、篡改。

（2）復制病歷應使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的紙張和格式。

（3）復制病歷應由專人負責，確保復制過程中的安全。

5.復制監(jiān)管

（1）醫(yī)務部門應加強對病歷復制的監(jiān)督管理，確保復制行為合規(guī)、病歷信息安全。

（2）對違反病歷復制規(guī)定的行為，應依法依規(guī)進行處理，并追究相關人員責任。

6.復制費用

（1）根據(jù)國家規(guī)定，患者本人或其代理人復制病歷，醫(yī)院可以收取合理的工本費。

（2）復制費用標準由醫(yī)院制定，并在醫(yī)院內(nèi)公示。

7.復制病歷的使用

（1）復制的病歷僅限于申請人的合法用途，不得用于其他目的。

（2）申請人應妥善保管復制的病歷，防止泄露患者隱私。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療事故、醫(yī)療損害糾紛的病歷，應在醫(yī)患雙方在場的情況下進行封存。

（2）患者或其代理人對病歷真實性有異議時，可申請封存病歷。

（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）封存病歷應由醫(yī)務部門指定專人負責，并在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。

（2）封存時，應使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，應在病歷封面明顯位置標注“已封存”字樣，并告知患者或其代理人。

3.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)療事故鑒定、司法訴訟等法定程序中進行查閱時，可申請啟封。

（2）患者或其代理人同意啟封時，可進行啟封。

（3）封存期限屆滿，且無法律、法規(guī)規(guī)定需要繼續(xù)封存時，可申請啟封。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應由醫(yī)務部門指定專人負責，并在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。

（2）啟封時，應記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認。

（3）啟封后，應確保病歷的安全保管，防止病歷丟失、損壞或篡改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）確保病歷的真實性、完整性、及時性和規(guī)范性。

（2）建立完善的病歷質(zhì)量管理制度，提高病歷質(zhì)量。

（3）強化醫(yī)務人員病歷書寫培訓，提高病歷書寫水平。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期對病歷書寫質(zhì)量進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）組織病歷書寫培訓，提高醫(yī)務人員的病