腎臟內(nèi)科常見病診療常規(guī)

第三篇腎臟內(nèi)科常見病診療常規(guī)第一章腎臟病護理常規(guī)按一般內(nèi)科護理常規(guī)。每日記錄液體出入量，如有高血壓、心功能不全和水腫應(yīng)限制水分?jǐn)z入，每日入水量應(yīng)限制在前一日的排出量（尿、嘔吐物、大便等）+500ml左右。測體重，有水腫者每周測2次，浮腫明顯或使用利尿劑者宜每日測量。測血壓，必要時每日測量或按醫(yī)囑執(zhí)行。加強飲食管理，腎病綜合征、大量蛋白尿及低蛋白血癥患者給予低蛋白低脂飲食。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)予高熱量，并限制蛋白質(zhì)攝入（按醫(yī)囑執(zhí)行），并采用蛋、乳類及瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品、烤麩等。如有高血壓、腎功能不全和水腫者，應(yīng)給予少鹽或無鹽飲食。少尿、無尿患者應(yīng)限制高鉀食物，如柑橘、香蕉、西瓜等水果。高磷血癥者應(yīng)限制含磷多的蛋白質(zhì)攝入。按不同的送檢項目，采用不同的時間留取尿標(biāo)本，如晨尿、清潔中段尿、1h尿、3h尿、12h尿或24h尿等，并按送檢要求進行相應(yīng)處理。如留24h尿標(biāo)本，應(yīng)按送檢項目的要求加入相應(yīng)適量的防腐劑；如進行尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查，應(yīng)留新鮮尿。容器應(yīng)加蓋。應(yīng)將留尿方法和注意事項在前一日告知患者并囑及時送檢。對慢性腎臟病患者，應(yīng)注意保護肢體靜脈，特別是上肢靜脈，以備將來行血液透析之用。透析患者按血液或腹膜透析常規(guī)護理。注意皮膚、口腔及外陰（女性患者）護理，避免受涼、感冒和接觸病毒感染患者。第二章原發(fā)性腎病綜合征診斷：病史：注意起病緩急詳詢發(fā)病前有無接觸過敏源（如預(yù)防接種、各種血清制劑、藥物、牛奶、枯草、花粉等）；有無細菌感染（如上呼吸道感染，特別是溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染以及傷寒、麻風(fēng)病等）；有無病毒感染（如水痘00-、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、傳染性單核細胞增多癥、乙型肝炎等）；有無梅毒、三日瘧、惡性瘧以及血吸蟲病等病史；有無急慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、心力衰竭、肝硬化以及汞、鉛中毒等病史。青年及中年患者應(yīng)查詢有無霍奇金病，對老年性患者應(yīng)查詢有無多發(fā)性骨髓瘤及各臟器實體腫瘤等病。家庭中有無同樣患者。借以幫助確定可能的病因及排除繼發(fā)性腎病綜合征。體檢：注意水腫（包括漿膜腔積液）、營養(yǎng)、血壓情況，有無皮膚黏膜等處感染、血管栓塞以及抽搐等。檢驗：入院后連續(xù)三天行尿常規(guī)檢查，以后每周1-2次；連續(xù)兩次行24小時尿蛋白定量，以后每2-4周一次，直至尿蛋白定性陰性。酌情送檢尿C3、本周蛋白、圓盤電泳、醋酸纖維膜電泳或行尿蛋白選擇性指數(shù)測定。送檢血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白、蛋白電泳、血脂（包括膽固醇、三酰甘油、脂蛋白、載脂蛋白及各種脂酶）和血尿素氮、肌酐、尿酸，并行內(nèi)生肌酐清除率、晨尿滲透壓檢查等。送檢血沉、免疫球蛋白、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體、狼瘡細胞、血清補體CH50及C3、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、尿溶菌酶、血及尿β2微球蛋白等。胸片、心電圖及雙腎B超檢查，必要時行腎穿刺活體組織檢查。病理分型（參照WTO標(biāo)準(zhǔn)）：⑴微小病變型腎病。⑵局灶-節(jié)段性病變：①局灶-節(jié)段性增殖性腎小球腎炎；②局灶-節(jié)段性壞死性腎小球腎炎；③局灶-節(jié)段性腎小球硬化。⑶彌漫性腎小球腎炎：①膜性腎病；②彌漫性增殖性腎炎：1）系膜增殖性腎炎；2）毛細血管內(nèi)增殖性腎炎；3）系膜毛細血管性腎炎（膜增殖性腎炎I型及Ⅲ型）；致密沉積物腎炎（膜增殖性腎炎II型）；5）新月體性（毛細血管外）腎小球腎炎。③硬化性腎炎。⑷IgA腎病。⑸未分類的其他腎小球腎炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①24h尿蛋白>3.5g（尿蛋白定性>+++）；②血漿白蛋白<30g/L；③高脂血癥；④有較明顯水腫；⑤無持續(xù)性高血壓，離心尿紅細胞<10個/HP，無持續(xù)性氮質(zhì)血癥或腎功能減退；⑥排除繼發(fā)性腎病綜合征（狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等）。護理：按腎臟病護理常規(guī)。加強基礎(chǔ)護理，防止口腔、尿道、腸道及皮膚繼發(fā)感染。如出現(xiàn)血管栓塞性疾患、低血容量性休克、低鈣性抽搐，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并按有關(guān)常規(guī)護理。治療：一般治療：①低鹽（2-4g/d）、低脂、低蛋白、高熱量（146.4-167.4Kj/(kg*d)）飲食。②臥床休息，有繼發(fā)感染者應(yīng)使用抗生素。③選用適當(dāng)利尿劑如氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)脂及氨苯蝶啶等。必要時也可給予血漿、人血清白蛋白、血漿代用品（如右旋糖酐40）或甘露醇等。④酌情給予肝素、潘生丁等抗凝藥。⑤適當(dāng)補充鈣劑。糖皮質(zhì)激素療法：口服法：開始用足量以誘導(dǎo)癥狀緩解。成人一般初量為潑尼松1-2mg/kg*d，分三次口服，根據(jù)病情也可采用每晨餐后一次頓服或間日療法。連用10-12周后逐漸減量，減量不可過快，可按每周5mg的速度遞減，直至停藥或以最小有效量維持。整個療程一般需半年到一年。靜脈短程沖擊法：對于激素依賴者或常規(guī)服激素不敏感者，可考慮用該法（見急進性腎炎治療）。注意事項：①激素治療1-2周左右出現(xiàn)利尿反應(yīng)后，應(yīng)及時補充鉀、鈉、鈣離子，以防出現(xiàn)低鉀、鈉、鈣血癥。②如經(jīng)足量激素治療兩周后尿蛋白無明顯減少趨勢，可認(rèn)為對激素不敏感。③其他注意事項見激素治療常規(guī)。細胞毒類免疫抑制療法：用法：在激素治療開始后1-2周，癥狀有明顯緩解時開始聯(lián)合用藥，一般不做首選藥物，僅用于減、撤激素后復(fù)發(fā)者，激素依賴者或?qū)に夭幻舾姓?。常用藥物有環(huán)磷酰胺（CTX）、氮芥、塞替哌、苯丁酸氮芥等，可選用其中一種。劑量：CTX成人一般為200mg，靜注，1/1-2d，或100-200mg/d，分次口服?？偭?-8克。也可采用靜脈沖擊治療：CTX0.5-1.0g/m2，每月一次，共6-8個月，以后每3月1次，共3次；氮芥從1-2mg/d開始，每次增加1mg，直至每次5mg，以后維持在每次5mg，2次/周，總量可達1-2mg/kg；塞替哌10mg，1/d或1/2d，靜注，20次/1療程。注意事項：①用藥期間至少每周檢查血白細胞數(shù)2次，當(dāng)白細胞<4*109/L時即應(yīng)減量，<3*109/L時暫停用藥。②療程結(jié)束時一般先停免疫抑制劑，后撤激素，以防白細胞突然減少。③定期復(fù)查肝功能，原有肝功能損害者慎用。④療程不宜超過8周，如用CTX應(yīng)注意防止中毒性肝損傷及出血性膀胱炎等。環(huán)孢素A（CyA）：對難治性腎病綜合征患者可選用此藥。劑量：開始時5-6mg/kg*d，然后調(diào)整CyA劑量，使其血濃度谷值在100-200mg/L，療程3-6個月。用藥期間每1-2周復(fù)查肝、腎功能，有肝、腎功能損害者慎用。中醫(yī)中藥治療：在應(yīng)用激素之初，尚未出現(xiàn)利尿反應(yīng)時可加用溫腎利水中藥；激素治療期間可用養(yǎng)陰清熱利濕藥物；減撤激素期間可用補腎溫陽及補益氣血之劑，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。另外，可服用雷公藤制劑。治愈標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：水腫消退、尿常規(guī)正?；蚧菊?、血漿白蛋白、膽固醇正常、腎功能正常，可認(rèn)為完全緩解，可以出院。開始每2-4周門診復(fù)查1次，經(jīng)半年仍屬正常者，復(fù)查時間可以延長。隨訪期間又復(fù)發(fā)時，應(yīng)重新用足量激素治療，如尚在服用維持量激素亦應(yīng)改為足量，同時合用免疫抑制劑。停藥5年后，仍完全緩解者，可視為痊愈。第三章急性腎小球腎炎診斷：病史：同原發(fā)性腎病綜合征，特別注意發(fā)病前2-3周有無咽痛、發(fā)熱、膿皮病等鏈球菌感染病史，有無少尿、肉眼血尿和水腫及其持續(xù)時間。體檢：注意水腫、血壓情況，有無心臟擴大與奔馬律，有無鼻竇炎、扁桃體炎、齒齦炎、膿皮病等活動性病灶。檢驗：入院后連續(xù)行尿常規(guī)檢查3次，以后每周2-3次。咽拭子培養(yǎng)連送3次，如為陽性，以后每周復(fù)查一次，直至陰性，常規(guī)檢查腎功能及內(nèi)生肌酐清除率。血清抗“O”實驗、血補體C3、C4、C50、抗透明質(zhì)酸酶以及脫氧核糖核酸酶B測定可每2-3周1次。其他檢驗可參考“原發(fā)性腎病綜合征”。其他檢查：眼底、心電圖、胸片及雙腎B超檢查，必要時作腹部平片及腎穿刺活體組織檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急、部分病例在感染1-4周后發(fā)病，預(yù)后良好，病程在1年以內(nèi)。②血尿（肉眼或鏡下）、管型尿、蛋白尿，可有高血壓、短期氮質(zhì)血癥，少數(shù)患者兼有腎病綜合征表現(xiàn)，且伴有血尿和（或）高血壓，和（或）腎功能衰竭。③發(fā)病早期大部分患者有低補體血癥及血清抗“O”增高；④B超檢查雙腎無縮小。中醫(yī)分型：①風(fēng)寒型：發(fā)病急，初有惡寒、發(fā)熱、咳嗽、全身水腫，以頭面頸部為甚；舌苔薄白，脈浮緊或沉細；尿少，血壓偏高，蛋白尿較重，尿中細胞成分較少。②風(fēng)熱型：發(fā)熱無惡寒，常有咽喉腫痛，頭面、眼瞼輕度浮腫，全身水腫較少見，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或細數(shù)；尿少赤澀，可有肉眼血尿。③濕熱（毒）型：可有發(fā)熱，咽干口苦，舌苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)；尿少、色紅，頭面眼瞼或全身水腫，多見于皮膚濕疹、創(chuàng)瘍所致或外感表證已解，濕郁化熱者。護理：按腎臟病常規(guī)護理。注意尿量、呼吸、脈搏、血壓。如發(fā)現(xiàn)尿量<500ml/d，有呼吸困難、脈速、血壓>180/120mmHg，或有急性心衰征象、劇烈頭痛、嘔吐甚至抽搐時應(yīng)立即報告醫(yī)師，并予吸氧，調(diào)整體位，限制活動和絕對安靜。臥床休息至水腫、肉眼血尿消退、血壓及腎功能基本恢復(fù)正常后，才可起床逐步活動。如并發(fā)心衰、高血壓腦病及急性腎衰竭者應(yīng)按有關(guān)常規(guī)護理。治療：低鹽（2-4g/d）或無鹽、低蛋白（20-40g/d）、高熱能>146kJ/kg*d飲食，好轉(zhuǎn)后酌情增加蛋白質(zhì)及鹽量。每日尿量<500ml者，應(yīng)限制高鉀食物。有鏈球菌感染或其他感染者，應(yīng)使用青霉素或其他敏感抗菌藥物治療，禁用腎毒性抗生素。尿少、浮腫明顯者可選用利尿劑，但忌用保鉀利尿劑。有高血壓者使用降壓藥，盡可能選用增加腎血流量、改善腎微循環(huán)的降壓藥，如甲基多巴、肼苯達嗪等（見慢性腎炎）。并發(fā)急性心衰、高血壓腦病或急性腎衰時，按有關(guān)常規(guī)處理。但急性心衰的治療以利尿、降壓及擴張血管療法為主，慎用洋地黃類藥物。如有微循環(huán)系統(tǒng)重度充血表現(xiàn)，應(yīng)加強利尿治療，并嚴(yán)格限制水、鹽攝入。中醫(yī)、中藥治療：（1）急性期按中醫(yī)辨證分型施治：①風(fēng)寒型用宣肺利水法。②風(fēng)熱型用疏風(fēng)清熱、涼血解毒法。③濕熱（毒）型用清熱解毒和涼血活血法。（2）恢復(fù)期繼續(xù)治以清熱化濕，適當(dāng)佐以健脾養(yǎng)陰。感染病灶行手術(shù)根治，如扁桃體切除術(shù)，可在急性腎炎相對穩(wěn)定，尿蛋白<+、尿沉渣紅細胞<10個/HP及扁桃體無急性炎癥時進行。手術(shù)前后用青霉素不少于2周。但單純膿腔引流術(shù)應(yīng)及時進行。治愈標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：水腫消失、血壓、血沉正常及尿常規(guī)檢查正常者，認(rèn)為治愈。水腫消失、血壓、血沉正常而尿常規(guī)檢查仍出現(xiàn)微量蛋白或少量紅細胞，經(jīng)3個月觀察仍保持原狀者，認(rèn)為基本治愈。達到上述標(biāo)準(zhǔn)者，可逐漸增加活動，2周后無任何變化者可出院；活動中一旦惡化仍需臥床休息。每3-4周門診復(fù)查1次，經(jīng)半年仍屬正常者，復(fù)查時間可以延長。第四章急驟進行型腎小球腎炎（急進型腎炎）診斷：病史：注意發(fā)病前有無鏈球菌、結(jié)核桿菌、流感病毒等感染史，有無各種羥化物接觸史及服用肼苯達嗪等藥物史，有無過敏性紫癜或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)，少尿、無尿出現(xiàn)的時間、尿量，及有無肉眼血尿、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、咯血及其他出血傾向。體檢：同急性腎炎，但尚應(yīng)注意意識、貧血、血壓和某些原發(fā)病體征。檢驗：胸片檢查，血清抗基底膜抗體（ANCA）、抗雙鏈DNA抗體及抗核抗體測定，血找狼瘡細胞及皮膚活檢，以確定有無肺出血-腎炎綜合征或結(jié)締組織疾病。常規(guī)行雙腎B超檢查，必要時行腎穿刺活檢。其他檢驗同原發(fā)性腎病綜合征及急性腎炎。臨床分型：①抗腎小球基底膜（抗GBM）抗體型（I型）：約占10-30%，血清中可測到抗GBM抗體，循環(huán)免疫復(fù)合物陰性，補體水平正常。免疫熒光顯示，IgG及C3沿GBM呈線狀沉積，腎小球內(nèi)炎癥反應(yīng)輕微，臨床貧血表現(xiàn)較突出。②免疫復(fù)合物介導(dǎo)型（II型）：約占30%，血清中免疫復(fù)合物陽性，抗冷球蛋白血癥及低補體血癥，抗GBM抗體陰性，免疫熒光顯示，IgG，IgM及C3在系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀沉積，臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征。③微量免疫球蛋白血型（III型）：約占50%，血清中抗GBM抗體及免疫復(fù)合物均陰性，血補體水平正常，部分患者ANCA抗體陽性，免疫熒光及電鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)或僅有微量免疫球蛋白沉積，臨床上中老年人多見，以乏力、體重下降、發(fā)熱、肌痛等為主要表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急驟、病情重，腎功能急劇損害以至尿毒癥；②除蛋白尿、血尿、管型尿以外，少尿(<400ml/24h)或無尿突出；③可有水腫、高血壓及迅速發(fā)展的貧血、低蛋白血癥；④腎組織檢查50%以上腎小球內(nèi)有新月體形成；⑤如無有效治療，多于半年或1年內(nèi)死亡。護理：有急性腎衰竭者按急性腎衰竭治療常規(guī)處理，積極行透析治療。循環(huán)中存在抗GBM抗體的患者可行血漿置換治療，直至該抗體在循環(huán)中不再檢出為止，對準(zhǔn)備腎移植的患者尤為重要。加強對癥處理。伴有高血壓者，應(yīng)予降壓，必要時靜脈注射快速降壓藥物；明顯貧血者應(yīng)予輸血或用促紅細胞生成素治療；并發(fā)感染者應(yīng)控制感染。糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑、肝素、潘生丁聯(lián)合治療。①潑尼松龍開始劑量60-100mg/d，（40mg/m2*d），1-3月內(nèi)逐漸減量到10-20mg/d。②環(huán)磷酰胺3mg/kg*d，或硫唑嘌呤2mg/kg*d(當(dāng)白細胞<4.0*109/L，應(yīng)減量或停藥)。③劑量以血凝時間（試管法）延長至正常值的2-2.5倍為指標(biāo)，成人用藥約6個月，以后改口服雙香豆素，其劑量以使凝血酶原時間延長一倍為度。④潘生?。撼扇?00mg/d，兒童10mg/kg*d。一般約治療1年后逐漸停用各種藥物。已出現(xiàn)少尿、無尿者無效。大劑量糖皮質(zhì)激素短程療法。甲基潑尼松龍15-30mg/kg*d，每日最大劑量1g，溶于5%葡萄糖溶液250ml中，于1h內(nèi)靜滴完畢。連用三日為一療程，最多可用三個療程。每個療程間隔一周，間歇期可用潑尼松30-40mg/d，口服。雙沖擊治療。環(huán)磷酰胺靜脈注射0.5-1g/m2，每月一次，共6個月，伴甲基潑尼松龍500-1000mg/d，共3d，其后口服潑尼松60-100mg/d，3個月后逐漸減量為30mg/d，再逐漸停藥。纖溶療法，尿激酶15000-30000U/d，靜脈給藥，連續(xù)1-2周。血漿置換法，應(yīng)用膜式血漿分離器除去血漿，代之以等量正常人血漿或4-5%白蛋白溶液。如為Goodpasture綜合征，經(jīng)內(nèi)科治療無效，可慎重考慮做雙腎截除術(shù)，以血透維持，待肺部病損得以改善后可行腎移植。中藥活血化淤治療，可用丹參、川穹制劑靜注或靜滴。第五章慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）診斷：病史：注意詢問有無急性腎炎、水腫、血尿、高血壓，或系統(tǒng)性疾病如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜及病毒性肝炎等；了解病程經(jīng)過；如經(jīng)過治療，應(yīng)了解對治療的反應(yīng)。體檢：注意一般狀況、血壓，有無貧血、水腫、漿膜腔積液等。檢驗：同原發(fā)性腎病綜合征，但應(yīng)注意復(fù)查，如尿常規(guī)檢查至少每周一次，血紅蛋白及腎功能每月一次。每月檢查血氣分析，血電解質(zhì)，并每半年測定一次內(nèi)生肌酐清除率。其他檢查：雙腎B超及眼底、心電圖、胸片檢查，必要時行腎核素檢查，腎穿刺活檢。護理：按腎臟病常規(guī)護理，高血壓明顯者可參照高血壓病護理常規(guī)。治療：休息與飲食：大量蛋白尿和高血壓突出者應(yīng)酌情臥床休息，予低鹽（2-4g/d）或無鹽飲食，有多尿者不宜限制鈉鹽。腎功能不全者應(yīng)予低蛋白（20-40g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白）飲食。避免感染：有繼發(fā)感染者應(yīng)予有效抗生素治療（避免使用損害腎臟藥物）。高血壓治療：血壓超過160/100mmHg時應(yīng)予降壓治療。藥物治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），通常根據(jù)病情選用卡托普利（25-100mg，3次/天）、依那普利（5-10mg/，1次/天）、苯那普利（5-20mg，1次/天），以及鈣通道阻滯劑，如硝苯啶（10-40mg，3次/天）、非洛地平（2.5-10mg，1次/天）。其他可選用擴血管藥，如肼酞嗪（75-200mg/d，分次口服）、甲基多巴（750-3000mg/d，分次口服）和中樞性降壓藥可樂寧（0.2-0.8mg/

d，分次口服）。對頑固性高血壓者可聯(lián)合用藥，如普萘洛爾（心得安）、肼酞嗪和氫氯噻嗪或甲基多巴聯(lián)合使用（參閱高血壓病節(jié)）。血透超濾：對容量依賴性高血壓及利尿劑治療效果不佳者，可選用。大量蛋白尿的治療：同原發(fā)性腎病綜合征，可試用激素和其他免疫抑制劑，但激素需用足量，療程宜長，且應(yīng)兩者并用，或再加中藥。但如血壓甚高合并氮質(zhì)血癥，應(yīng)慎用或不用激素。中醫(yī)中藥治療：辨證施治，多著重調(diào)理脾腎、扶正固本。有高血壓者用滋腎利水法，有明顯血尿者用清熱利濕、活血化淤或滋陰涼血等法，包括保腎康（200mg，3次/天）、丹參（3-4片，3/d）等中成藥物。對癥處理：有水腫者可用利尿劑。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率>30ml/min時，常選用噻嗪類利尿劑，如雙氫克尿塞25mg，2-3次/天，或保鉀類利尿劑，如螺內(nèi)脂20mg，2-3次/天。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時，應(yīng)選用襻利尿劑，如速尿20mg，2-3次/天或丁尿胺0.5mg，3次/天。此時應(yīng)禁用保鉀類利尿劑，以免誘發(fā)或加重高鉀血癥。第六章隱匿性腎小球腎?。o癥狀性血尿或蛋白尿）診斷：病史：注意病因，有無腰酸、乏力、眼瞼水腫史，尿常規(guī)檢查是否隨疲勞、感冒、病灶感染等因素而波動。檢