眼科常見疾病診療常規(guī)

第二十篇眼科常見疾病診療常規(guī)第一章角膜炎【概述】角膜防御能力減弱時(shí)，外源或內(nèi)源性致病因素均可能引起角膜組織的炎癥發(fā)生，統(tǒng)稱為角膜炎（ketatitis），在角膜病中占有重要的地位?！驹\斷】眼紅、輕至重度眼痛、畏光、視力減退、分泌物。1、角膜基質(zhì)局限性白色混濁（浸潤），表面上皮缺損同時(shí)存在基質(zhì)缺損形成角膜潰瘍，熒火素著染。注：與角膜基質(zhì)水腫和炎癥不同，角膜潰瘍用裂隙光線不能穿透基質(zhì)達(dá)到虹膜。2、結(jié)膜充血、角膜變薄、浸潤灶周圍基質(zhì)水腫和炎癥反應(yīng)、后界層（后彈力層）皺褶、前房炎癥反應(yīng)、前房積膿、黏液膿性分泌物、上瞼水腫。嚴(yán)重患者發(fā)生虹膜后粘連、前房出血和青光眼?！捐b別診斷】1、無菌性潰瘍：非感染性、眼干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織病、春季結(jié)膜炎、營養(yǎng)性角膜病變、維生素A缺乏癥等。微生物培養(yǎng)陰性，前房炎癥反應(yīng)輕微或無，眼都不充血，患者可無不適感。2、葡萄球菌周圍邊性角膜潰瘍：角膜周邊浸潤、有時(shí)伴有表淺上皮缺損，常為多灶性，雙眼發(fā)病，浸潤與角膜緣間有透明區(qū)，很輕或無前房反應(yīng)，常同時(shí)患有瞼緣炎。3、對(duì)接觸鏡或溶液的免疫反應(yīng)所致無菌性角膜浸潤：一般為多灶、小的上皮下浸潤，淺層上皮完整、輕度或無前房反應(yīng)，常需排除感染因素后診斷。4、殘留的角膜異物銹環(huán)：伴發(fā)角膜基質(zhì)炎癥、水腫有時(shí)無菌性浸潤?？捎休p度前房反應(yīng)。異物去除后浸潤和炎癥逐漸消退?！局委煛拷悄兒徒櫴紫劝醇?xì)菌性治療，除非高度懷疑其他類型的微生物感染。1、散瞳劑：1%阿托品眼膏，每晚1次。2、根據(jù)如下原則局部滴抗生素。（1）威脅視力危險(xiǎn)性低者：不著色角膜周邊部小浸潤，極輕前房反應(yīng)，很少量分泌物。1）非接觸鏡佩戴者，環(huán)丙沙星、氧氟沙星，1次/2～6h，廣譜抗生素如多粘菌素B/桿菌肽眼膏，1次/d,妥布霉素滴眼液/眼膏1次/d。2）接觸鏡佩帶者：妥布霉素或環(huán)丙沙星、氧氟沙星滴眼液，1次/2～6h,可以加用妥布霉素或環(huán)丙沙星眼膏，每晚1次。（2）威脅視力界于兩者之間者：中等大小角膜周邊浸潤（直徑1～1.5mm），或任何小浸潤伴上皮缺損，輕度前房反應(yīng)或中等量分泌物，用環(huán)丙沙星、氧氟沙星，妥布霉素滴眼液，1次/h。（3）高度威脅視力者：大的浸潤潰瘍（熒光素著染≥1．5mm直徑），或任何伴有中度至重度前房反應(yīng)的浸潤、膿性分泌物，或病變侵犯位于視軸，用妥布霉素或慶大霉素（15mg/ml）滴眼液，1次/h強(qiáng)化，和頭孢唑啉（50mg/ml）或萬古霉素（25mg/ml）1次/h滴眼，即每半小時(shí)滴藥1次，晝夜不停。對(duì)較?。ā?．5mm）的角膜周邊著染的浸潤/潰瘍，另一種選擇是加強(qiáng)局部滴藥次數(shù)，環(huán)丙沙星、氧氟沙星，1次/5min，共3次后，1次/15min，共2～6h，然后1次/30min，晝夜不停。3、對(duì)很嚴(yán)重病例或短時(shí)間內(nèi)不能及時(shí)使用強(qiáng)化抗生素滴眼液時(shí)，可以結(jié)膜下注射抗生素，如慶大霉素20～40mg，妥布霉素20～40mg、頭孢唑啉100mg或萬古霉素25mg；或加用局部清創(chuàng)、搔刮、碘燒灼。4、口服或局部應(yīng)用降眼壓藥物防止角膜穿孔，如乙酰唑胺0.25g，3次/d；碳酸氫鈉0.5g，3次/d。5、角膜變薄的眼用眼罩保護(hù)，但不能用眼墊遮蓋。6、根據(jù)需要口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚或可待因。7、口服環(huán)丙沙星500mg，2次/d，對(duì)角膜的穿透性較好，特別是對(duì)感染向鞏膜擴(kuò)展或極深層的角膜潰瘍治療有益。8、對(duì)非典型的分枝桿菌，可以用阿米卡星（10mg/ml）滴眼液，1次/2h，治療1周，然后4次/d，治療2個(gè)月，也可用卡那霉素或頭孢西丁替代?！倦S訪】1、每日隨診對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：包括眼痛的程度，浸潤淺層上皮缺損的大小，浸潤的大小和深度及前房反應(yīng)，當(dāng)疼痛減輕、上皮缺損或浸潤縮小、眼部炎癥減輕時(shí)，治療有效。定期檢查眼壓并治療出現(xiàn)的青光眼。2、如果潰瘍好轉(zhuǎn)，抗生素用量逐漸減少，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏調(diào)整抗生素的使用。3、如果開始未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，隨后角膜病情加重時(shí)，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)、涂片染色，用強(qiáng)化抗生素滴眼液治療。4、開始培養(yǎng)陰性或?qū)δ壳暗目股刂委煙o反應(yīng)時(shí)，重新做潰瘍刮片培養(yǎng)，增加選擇培養(yǎng)基及染色方法。5、微生物培養(yǎng)陰性，病情逐漸加重且仍然懷疑為感染性，行角膜活檢。6、角膜即將穿孔或角膜已穿孔時(shí)，行角膜移植或板層角膜治療，也可用氰丙烯酸脂組織粘合劑治療。注：門診患者應(yīng)囑其在眼痛加劇或視力降低時(shí)復(fù)診。第二章白內(nèi)障【概述】晶狀體混濁稱為白內(nèi)障（cataract）。許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營養(yǎng)障礙等，可引起晶狀體囊膜損壞，使其滲透性增加，喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，使晶狀體蛋白發(fā)生變性，形成混濁?！驹\斷】1、緩慢漸進(jìn)性視力下降，通常經(jīng)數(shù)月或數(shù)年，累及單眼或雙眼。可有眩光、色覺減退及近視程度增加，這些癥狀取決于晶狀體混濁的位置和密度。2、體征：（1）透明的晶狀體出現(xiàn)混濁。（2）眼底鏡檢查見眼底視網(wǎng)膜模糊，紅色反光暗淡，后部照明法下可見核硬化或有皮質(zhì)楔形改變。如白內(nèi)障完全成熟則前部皮質(zhì)混濁充分，完全遮擋晶狀體后部，眼底檢查可無紅光反射。【治療】1、非手術(shù)治療：（1）藥物治療：預(yù)防和減緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展。有以下幾類藥物。1）抑制醌型物質(zhì)與晶狀體可溶性蛋白的氧化作用：吡諾克辛（pirenoxine,卡他林）。2）抗氧化劑：谷胱甘肽。3）營養(yǎng)類：維生素C、維生素E。（2）散瞳劑：對(duì)一些病人可能有暫時(shí)性的作用。如病人希望非手術(shù)治療時(shí)，可用藥物治療，但需矯正屈光不正。藥物治療至今尚不能有效地緩解白內(nèi)障的進(jìn)展。2、手術(shù)治療：（1）有以下情況可考慮手術(shù)：1）病人視力下降，矯正視力低于0.3，或矯正視力未低于0.3，但影響工作和生活，希望提高視力者；以后囊混濁為主的白內(nèi)障患者在日光下視力下降更為明顯，常需提早手術(shù)。2）作為與晶狀體相關(guān)的眼病（如晶狀體相關(guān)性青光眼或葡萄膜炎）的手術(shù)治療。3）治療眼?。ㄈ缈刂坪椭委熖悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變或青光眼）的輔助措施。（2）術(shù)前檢查：1）眼部檢查：視力（包括矯正視力），光感，光定位，紅、綠色覺。測(cè)量眼壓，沖洗淚道，其他2）全身檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，胸部X－線透視，心電圖。有高血壓、糖尿病的病人應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，治療相關(guān)疾病后再行手術(shù)。（3）術(shù)式選擇：1）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：術(shù)中保留后囊，減少角膜損傷，玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。用顯微手術(shù)設(shè)備操作，為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，眼內(nèi)損傷更少。2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)：為目前白內(nèi)障病人的首選的術(shù)式。術(shù)后可迅速提高視力，恢復(fù)雙眼視覺功能。3）白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)：手術(shù)切口小，時(shí)間短，術(shù)后角膜散光小，傷口愈合快。擔(dān)手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，對(duì)術(shù)者顯微手術(shù)技術(shù)要求較高。4）白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：手術(shù)切口大，術(shù)后散光較大。不殘留后囊，無后發(fā)障。但其他手術(shù)并發(fā)癥如角膜損傷、玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離較多。目前已較少采用。（4）術(shù)后視力矯正：1）白內(nèi)障摘除術(shù)后的無晶狀體眼為+10～+12D的遠(yuǎn)視眼，可用眼鏡矯正。高度正球鏡使物像放大20%～30%，單眼白內(nèi)障術(shù)后病人因雙眼物像不等，不能融合可產(chǎn)生復(fù)視。用于雙眼白內(nèi)障術(shù)后，但有視野受限的缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)方便。2）角膜接觸鏡：物像放大倍率7%～12%，可用于單眼白內(nèi)障病人、無視野受限，無球面差。有角膜、結(jié)膜炎癥時(shí)不宜使用。有發(fā)生角膜感染的潛在危險(xiǎn)。3）人工晶狀體植入術(shù)：在白內(nèi)障摘除術(shù)的同時(shí)或二期植入。術(shù)后視力恢復(fù)迅速，無物像放大及視野受限，為矯正無晶狀體眼最理想的方法?！倦S診】除非有繼發(fā)性并發(fā)癥（如青光眼），白內(nèi)障本身不需要急診處理，拒絕白內(nèi)障手術(shù)治療的病人應(yīng)每年復(fù)診檢查，如果視力減退，則需盡早手術(shù)。白內(nèi)障摘除術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查視力，眼內(nèi)反應(yīng)，人工晶狀體位置狀況。第一節(jié)老年性白內(nèi)障【概述】老年性白內(nèi)障系指與年齡相關(guān)的晶狀體退行性變。患者雙眼發(fā)病，呈漸進(jìn)性無痛性視力下降?！驹\斷】1、核性白內(nèi)障：在裂隙下，晶狀體中央有黃色或棕色改變，病人近視力好于遠(yuǎn)視力。2、后囊下性白內(nèi)障：晶狀體后極部囊下混濁，用后部照明法在眼底紅光反射的映襯下看得更清楚。病人常訴有眩光和閱讀困難。此型白內(nèi)障多伴有眼內(nèi)炎、長期使用激素、糖尿病、外傷和輻射病史。多見于50歲以下的病人。3、皮質(zhì)性白內(nèi)障：晶狀體周邊部有放射狀或輪狀混濁，可延伸至晶狀體前部或后部，在混濁未發(fā)展至中央時(shí)，常無癥狀。（1）初發(fā)期：晶狀體皮質(zhì)出現(xiàn)水裂、空泡和楔形混濁，瞳孔區(qū)仍透明。（2）腫脹期：晶狀體混濁，水腫加重，前房可變淺，皮質(zhì)下仍有部分透明區(qū)，虹膜投影陽性。（3）成熟期：晶狀體完全混濁，虹膜投影陰性。（4）過熟期：白內(nèi)障成熟后久未手術(shù)，晶狀體內(nèi)水分丟失，囊膜皺縮，核下沉，前房加深。晶狀體蛋白自囊膜溢出至前房，可引起晶狀體過敏性葡萄膜炎和晶狀體溶解性青光眼。第二節(jié)外傷性白內(nèi)障眼球穿通傷，球內(nèi)異物傷，眼部頓挫傷，電擊、放射線或其他損傷。晶狀體混濁部位與損傷部位、程度有關(guān)。第三節(jié)糖尿病性白內(nèi)障【診斷】1、青少年型（胰島素依賴型）糖尿病白內(nèi)障：特征為在晶狀體前或后囊下有白色“雪花狀”混濁。2、成年型（非胰島素依賴型）糖尿病白內(nèi)障：與老年性白內(nèi)障相似，但發(fā)病年齡更早，進(jìn)展快。屈光狀態(tài)常隨血糖波動(dòng)而變化。第四節(jié)低血鈣性白內(nèi)障曾名手足搐搦性白內(nèi)障。晶狀體皮質(zhì)有細(xì)小的白色、珠光色混濁，或晶狀體板層混濁，常伴有手足搐搦。第五節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。橄忍煨糟~代謝障礙，在晶體狀體前囊下的皮質(zhì)內(nèi)有黃－棕色混濁，呈葵花狀，常伴角膜凱-弗（Kayser-Fleischer）環(huán)。第六節(jié)并發(fā)性白內(nèi)障眼內(nèi)疾病引起的白內(nèi)障，如角膜潰瘍、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性及眼內(nèi)腫瘤。第七節(jié)藥物與中毒性白內(nèi)障藥物或化學(xué)物質(zhì)如糖皮質(zhì)激素、抗膽堿酯酶藥、抗精神病藥（氯丙嗪）、三硝基甲苯等，可致不同程度的白內(nèi)障。第八節(jié)后發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)和上皮細(xì)胞繼發(fā)混濁，多呈膜狀?！驹\斷】1、確定病因?qū)W，明確視力降低是否由白內(nèi)障引起，手術(shù)能否提高視力。（1）病史：有無藥物服用史，全身性疾病史，外傷史，白內(nèi)障發(fā)病前有無眼病或低視力。（2）全面的眼科檢查，包括遠(yuǎn)近視力，瞳孔檢查和屈光檢查，散瞳進(jìn)行裂隙燈檢查，用直接照明和后部反光照明法檢查晶狀體，評(píng)價(jià)晶狀體核與皮質(zhì)混濁的程度及核的硬度。2、目前晶狀體核的硬度一般分為4級(jí)。1級(jí)：晶狀體核尚清，后囊下混濁，眼底模糊可見。2級(jí)：晶狀體核輕度混濁，可見眼底紅光反射。3級(jí)：晶狀體核混濁明顯，眼底紅光隱約可見。4級(jí)：晶狀體完全混濁，白色或棕色。3、也有將晶狀體核硬度分為5級(jí)，即把棕色和黑色晶狀體核劃為第五級(jí)。4、檢查眼底以排除其他可能引起低視力的疾病，注意瞳孔擴(kuò)張程度，以及有無假性晶狀體囊剝脫綜合征或晶狀體震顫，有助于手術(shù)前制定計(jì)劃。（1）當(dāng)眼底被致密的混濁遮蓋時(shí)，需借助B超以排除眼后段病變。（2）如需手術(shù)時(shí)，測(cè)量角膜曲率及A超測(cè)量眼軸長度，以確定植入人工晶狀體的屈光度。第三章青光眼青光眼（glaucoma）是一組以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。第一節(jié)急性閉角型青光眼【診斷】急性發(fā)作時(shí)，患眼紅、痛、視力急劇下降，同時(shí)伴有半側(cè)頭痛、惡心、嘔吐。50歲以上女性多見。眼壓下降后可無癥狀或僅有霧視、虹視、患側(cè)頭痛，休息后可緩解。1、病史：50歲以上女性多發(fā)，晚間情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)作，有虹視，一般經(jīng)休息后可自然好轉(zhuǎn)。2、測(cè)量眼壓及暗室俯臥試驗(yàn)。3、裂隙燈及房角鏡檢查。4、A超測(cè)量前房深度及眼軸。5、自動(dòng)視野檢查?！捐b別診斷】1、其他原因引起的急性眼壓升高，但房角為開角：（1）青光眼睫狀體炎綜合征：單眼眼壓升高，反復(fù)發(fā)作，前房見細(xì)胞，房閃輕微，羊脂狀KP少而大，患眼一般無充血及疼痛。（2）炎癥性開角型青光眼：中重度前房炎癥反應(yīng)。（3）球后出血或炎癥：眼球突出及運(yùn)動(dòng)受限。（4）外傷性（溶血性）青光眼：有外傷史，前房可見了紅細(xì)胞。（5）色素性青光眼：深前房，運(yùn)動(dòng)或散瞳后前房中見浮游細(xì)胞，輻射狀虹膜透照缺損。2、其他原因引起的急性眼壓升高，房角為閉角：（1）新生血管或炎癥反應(yīng)機(jī)化膜牽拉房角關(guān)閉。瞳孔緣或小梁網(wǎng)可見異常走行的新生血管。（2）晶狀體虹膜隔前移導(dǎo)致房角機(jī)械性關(guān)閉。1）晶狀體誘導(dǎo)的（如晶狀體膨脹引起瞳孔阻滯）。2）脈絡(luò)膜脫離（漿液性或出血性）：一般見于手術(shù)后，間接眼底鏡或B超可輔助診斷。3）視網(wǎng)膜激光術(shù)后脈絡(luò)膜水腫或視網(wǎng)膜手術(shù)放置環(huán)扎帶。4）眼后段腫瘤：如脈絡(luò)膜或睫狀體黑色素瘤。5）虹膜周邊前粘連：眼壓不是急性升高，常由于葡萄膜炎、激光小梁成形術(shù)或虹膜角膜內(nèi)皮綜合征等引起?！局委煛浚?）急性閉角型青光眼的臨床前期、先兆期、間歇期：可以首選周邊虹膜切除術(shù)。（2）急性發(fā)作時(shí)的治療：1）發(fā)作時(shí)聯(lián)合用藥：①局部用1%毛果蕓時(shí)堿滴眼液每10分鐘滴一次，共滴1小時(shí)。②球后注射2%普魯卡因2ml。③口服50%甘油鹽水，120ml/次。④口服乙酰唑胺，首次500mg。⑤用藥的同時(shí)按摩眼球。以上用藥后2小時(shí)，若眼壓下降，必須檢查視力及測(cè)量眼壓，以判斷視力功能的損害程度及制定下一步的治療。2）若眼壓不能控制，應(yīng)即刻靜脈滴注20%甘露醇250～500ml。3）若眼壓再不控制，應(yīng)即刻作青光眼濾過手術(shù)（高眼壓下手術(shù)，必須由有經(jīng)驗(yàn)的青光眼專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行）。4）若眼壓下降至正常，可逐漸減少匹羅卡品和乙酰唑胺用量和次數(shù)，至停藥或僅用低濃度藥物眼壓仍能維持正常，再根據(jù)前房角開放情況選擇藥物或手術(shù)治療。如減藥不能維持眼壓則需盡早手術(shù)。（3）慢性期的治療：在用以上的藥物控制不理想時(shí)，應(yīng)盡早作青光眼濾過手術(shù)。（4）絕對(duì)期的治療：此期用藥物治療一般是無效的，絕對(duì)不可以長期口服降眼壓藥物，以免損害腎臟功能，對(duì)于疼痛難忍者，主要采取睫狀體破壞性手術(shù)治療，如睫狀體冷凍術(shù)。（5）若為白內(nèi)障膨脹性青光眼，應(yīng)先用降眼壓藥物將眼壓控制在近于正常水平，盡早摘除白內(nèi)障，必要時(shí)聯(lián)合青光眼濾過手術(shù)。（6）閉角型青光眼為雙眼病，對(duì)于已發(fā)作眼的對(duì)側(cè)眼（臨床前期眼）的情況，必須告知病人，盡快做預(yù)防手術(shù)，如周邊虹膜切除術(shù)，否則隨時(shí)都可以在一定的誘因影響下引起急性發(fā)作，甚至在2～3年內(nèi)視力完全喪失?！倦S診】1、對(duì)藥物治療的病人，每月測(cè)量眼壓，并根據(jù)眼壓的情況更換眼藥，調(diào)節(jié)眼藥的濃度及用量。必要時(shí)做24小時(shí)眼壓曲線，找出眼壓的高峰，針對(duì)眼壓的高峰用藥。每年做視野檢查，以監(jiān)測(cè)視神經(jīng)及視功能的情況。2、虹膜周切術(shù)后，患者應(yīng)分別于1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年進(jìn)行復(fù)查。每次檢查應(yīng)包括測(cè)量眼壓，房角鏡檢查及觀察虹膜周切孔是否通暢。若術(shù)后僅虹膜膨脹解除，而房角仍有關(guān)閉，應(yīng)考慮中能存在多種機(jī)制的發(fā)病因素，必要時(shí)做青光眼濾過手術(shù)。3、對(duì)濾過手術(shù)后的病人，注意眼壓是否穩(wěn)定，并根據(jù)前房恢復(fù)的狀況調(diào)整用藥。一周后可測(cè)量眼壓，必要時(shí)盡早囑咐按摩。眼部情況恢復(fù)良好時(shí)，可在手術(shù)后每月測(cè)量眼壓一次。持續(xù)眼壓正常，方可延長觀察眼壓的時(shí)間。定期監(jiān)測(cè)眼壓、視力、眼底及視野。第二節(jié)慢性閉角型青光眼患者多無自覺癥狀。但是發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)虹視、眼痛、頭痛和惡心?！驹\斷】1、具有閉角型青光眼的眼部解剖特征。眼壓升高時(shí)，無明顯的眼前節(jié)癥狀及體征。2、眼壓：多呈中度升高，一般5.33～6.67kpa（40～50mmHg）左右。眼壓升高時(shí)，房角關(guān)閉。3、裂隙燈檢查：即使眼壓持續(xù)較高，眼前節(jié)仍無任何改變。前房軸深基本正常，但周邊前房較淺。對(duì)已做過虹膜周邊切除的，應(yīng)檢查周切口是否通暢。4、雙眼前房角鏡檢查。5、不散瞳評(píng)估視神經(jīng)，進(jìn)展期及晚期視盤及視野均有改變。注：對(duì)懷疑有高褶虹膜患者需散瞳時(shí)，警告患者可導(dǎo)致急性眼壓升高。如果要用抗膽堿藥物來散瞳，最好用0.5%托品酰胺，并在隨后數(shù)小時(shí)檢測(cè)一次眼壓，直到瞳孔縮到正常大小。告訴患者如果出現(xiàn)急性閉角型青光眼癥狀立即復(fù)診?！捐b別診斷】1、急性閉角型青光眼伴瞳孔阻滯：前房中軸深度淺，整個(gè)虹膜膨隆。2、惡性青光眼/房水流向異常綜合癥：白內(nèi)障或青光眼術(shù)后整個(gè)前房極淺，伴眼壓增高。3、急性虹膜睫狀體炎：眼紅、痛、視力急劇下降，瞳孔縮小，虹膜后粘連，角膜后可見灰色KP?！局委煛?、早期急性閉角型青光眼可行虹膜周邊切除術(shù)。2、對(duì)進(jìn)展期及晚期的患者，應(yīng)盡早作青光眼慮過手術(shù)。3、對(duì)側(cè)眼的處理應(yīng)行虹膜周邊切除術(shù)。第三節(jié)原發(fā)性開角型青光眼此類青光眼多數(shù)不是通過主訴發(fā)現(xiàn)的，開展青光眼人群篩查是早期診斷的重要途徑。本病發(fā)展緩慢隱蔽，由于雙眼視野重疊，早期常無任何癥狀。有些患者可在早期發(fā)現(xiàn)讀書時(shí)，所看的一頁中有部分不清楚?！驹\斷】1、病史：排除危險(xiǎn)因素（青光眼家族史、高血壓、老年人、近視眼）。了解既往是否有過眼壓高，長期應(yīng)用激素，或其他全身疾病史，如哮喘、充血性心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯、腎結(jié)石和過敏等。2、眼部檢查：包括裂隙燈、房角鏡、散瞳眼底檢查，尤其注意對(duì)視神經(jīng)的檢查。3、視神經(jīng)功能的檢查：如視野檢查、色覺檢查等。4、有以下情況的病例應(yīng)排除由于其他原因?qū)е碌囊暽窠?jīng)損害。（1）視盤蒼白區(qū)大于視杯。（2）視野缺損大于依據(jù)視杯的估計(jì)值。（3）非青光眼典型的視野缺損（遵循垂直正中線，偏盲，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，中心暗點(diǎn)）。（4）眼壓正常范圍。（5）盡管雙眼壓相同，但雙側(cè)進(jìn)展不一。（6）視力降低程度與視杯大小及盤緣丟失不成比例。（7）色覺障礙（特別是紅綠色覺）。進(jìn)一步評(píng)估包括以下內(nèi)容：1、病史：是否有過急性發(fā)作性眼痛、眼紅、用過皮質(zhì)激素、急性視力喪失、眼外傷、手術(shù)史，有否心臟病或其他情況導(dǎo)致的高血壓。2、測(cè)量日眼壓曲線。3、如視野缺損支持神經(jīng)科疾病或出現(xiàn)神經(jīng)科疾病的癥狀與體征，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行眼眶及腦的CT或MRI檢查，并請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診?！捐b別診斷】1、高眼壓癥:眼壓升高，視野及神經(jīng)纖維層均正常。2、生理性大視環(huán)：C/D大，但隨診并無改變；上方或下方盤沿寬度比顳側(cè)或鼻側(cè)寬。無盤沿切跡，無視野缺損，眼壓一般正常。3、繼發(fā)性開角型青光眼：晶狀體誘導(dǎo)的青光眼，炎癥反應(yīng)，剝脫綜合征，色素性青光眼，激素反應(yīng)性青光眼，眼前段發(fā)育異常，房角后退，外傷，上鞏膜靜脈壓升高（如Sturge-Weber）綜合征、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、眼內(nèi)腫瘤等。4、繼發(fā)性閉角型青光眼：虹膜角膜內(nèi)皮綜合征。葡萄膜炎繼發(fā)的虹膜周邊前粘連。5、慢性閉角型青光眼：除在前房角鏡下見虹膜周邊前粘連外，癥狀體征與原發(fā)性開角型相似。6、視神經(jīng)萎縮：視交叉腫瘤，缺血性視神經(jīng)病變，藥物中毒、視網(wǎng)膜血管性或變性性疾病等。鑒別：眼壓一般不高；視神經(jīng)萎縮的蒼白區(qū)比視杯大；視眼缺損程度大于其視杯改變程度；弓形視野缺損見于青光眼，但較深的弓形視野缺損更像前部缺血視神經(jīng)病變。沿垂直正中線較深的視野缺損是顱內(nèi)病變的典型表現(xiàn)（如腫瘤、出血等）。7、先天性視神經(jīng)缺損：近視眼性視盤、視神經(jīng)缺如、視盤小凹，除非已有青光眼，一般眼壓不高。視野缺損可能存在，但非進(jìn)展性。8、視神經(jīng)周圍脈絡(luò)膜萎縮環(huán)：視野缺損保持穩(wěn)定或與眼壓無關(guān)的進(jìn)展。視乳頭很少出現(xiàn)杯狀凹陷，且檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜萎縮環(huán)?！局委煛?、治療方針：臨床醫(yī)師必須針對(duì)每一位患者進(jìn)行適當(dāng)治療。何時(shí)進(jìn)行治療取決于下列因素：眼壓升高程度，視神經(jīng)損害程度及損害進(jìn)展速度，損害可能持續(xù)的時(shí)間（依據(jù)壽命），患者對(duì)各種治療的依從性，以及危險(xiǎn)因素的存在。治療的目的是盡量降低眼壓，阻止或減緩視神經(jīng)損害，而不給患者帶來不良反應(yīng)。如果視神經(jīng)損害已經(jīng)很明顯，眼壓降低幅度應(yīng)更大。降低眼壓應(yīng)到達(dá)目標(biāo)眼壓，大約是引起青光眼性臨界眼壓的30%以下，目標(biāo)眼壓還取決于疾病嚴(yán)重性和進(jìn)展速度。對(duì)于原發(fā)性開角型青光眼的治療方法有：藥物治療、慮過性手術(shù)（小梁切除術(shù)）、非穿透性小梁手術(shù)等，對(duì)于多數(shù)患者，藥物治療是一線治療方法。如果青光眼損害程度大，速度快，藥物不能控制眼壓時(shí)，手術(shù)是必要的。其他一些治療措施：如硅管植入引流術(shù)、睫狀體光凝術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體剝離術(shù)等用于常規(guī)慮過術(shù)仍不能控制眼壓者。2藥物治療：除非有特殊情況，一般先用一種滴眼劑治療一只眼，作為實(shí)驗(yàn)性治療，并觀察3～6周，評(píng)估其療效如何，療效觀察采用比較治療前后雙眼眼壓差距。（1）β受體阻滯劑：0.25％～0.5%貝他根或噻嗎洛爾，2次/d;1%美開朗，2次/d。對(duì)下列患者藥慎用，如哮喘、慢性阻塞性肺病。心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心衰、虛弱、重癥肌無力。0.25%～0.5%貝特舒，2次/d,此藥很少導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，但治療前后要測(cè)量脈搏。（2）選擇性α2受體阻滯劑：0.2%阿法根，3次/d；如與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，2次/d。（3）局部碳酸苷酶抑制劑。（4）前列腺素衍生物。（5）縮瞳劑。（6）腎上腺素類藥物。（7）全身性碳酸苷酶抑制劑。3、青光眼手術(shù)（包括小梁切除手術(shù)及非穿透性手術(shù)）：小梁切除術(shù)可取代藥物治療。術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物或透明質(zhì)酸鈉生物膠，對(duì)手術(shù)效果更有利。【隨訪】眼壓的隨診：當(dāng)患者開始用一種新藥時(shí)，應(yīng)讓其復(fù)診評(píng)價(jià)藥效。1、使用β受體阻滯劑、前列腺素衍生物后應(yīng)3～6周內(nèi)進(jìn)行檢查。2、局部碳酸苷酶抑制劑，α受體阻滯劑，縮瞳劑，達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)非常快，3日后即可開始檢查。3、如果損害很重，眼壓很高，有必要讓病人1～3天內(nèi)來診以確定此藥對(duì)病人是否有效。4、一旦眼壓減低比較合適，病人可以在3～6周內(nèi)檢查眼壓及視神經(jīng)。觀察是否達(dá)到目標(biāo)眼壓。視神經(jīng)、視野的隨診：（1）每6～12個(gè)月作一次與以前同種類型的眼底立體照相及視野檢查。（2）青光眼早期視神經(jīng)的監(jiān)測(cè)較敏感；青光眼晚期視野的監(jiān)測(cè)較敏感。（3）如視神經(jīng)受損嚴(yán)重，眼壓降低不理想，每1～3個(gè)月檢查一次。其他方面隨診：1）每年應(yīng)常規(guī)作一次房角鏡檢查，每換一次新的膽堿能藥物也應(yīng)該做一次前房角鏡檢查2）如果青光眼損害不斷進(jìn)展，在用另一種治療方法以前，檢查患者對(duì)藥物的依從性。3）詢問患者的副作用。注意患者一般不把陽痿、體重減輕、輕度頭痛與滴眼劑聯(lián)系起來。也不愿意提供上述及其他明顯癥狀。第四章前部葡萄膜炎【概述】前部葡萄膜炎是指累及虹膜和睫狀體的炎癥，包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三類。虹膜炎指炎癥局限于虹膜和前房，有前房細(xì)胞和房水閃輝，但前玻璃體內(nèi)無細(xì)胞存在。前部睫狀炎指炎癥僅局限于前睫狀體，表現(xiàn)為前玻璃體內(nèi)有細(xì)胞存在。虹膜睫狀體炎指炎癥累及虹膜和睫狀體，表現(xiàn)為前房和前玻璃體內(nèi)細(xì)胞和房水閃輝。前部葡萄膜炎可表現(xiàn)為急性，（持續(xù)時(shí)間一般不超過3個(gè)月）、慢性（持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上）、肉芽腫性和非肉芽腫性炎癥。前部葡萄膜炎是臨床上最常見的葡萄膜炎。其病因多為原發(fā)性或與HLA-B27相關(guān)性，少數(shù)可合并眼內(nèi)其他疾病或全身性疾病。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀眼紅、眼痛、畏光、流淚及視物模糊。慢性期患者可無任何癥狀或癥狀輕微。2、體征（1）球結(jié)膜睫狀充血或混合性充血。（2）角膜后有沉著物（KP）。（3）房水閃輝及房水中有浮游細(xì)胞。（4）虹膜結(jié)節(jié)：Koeppe結(jié)節(jié)出現(xiàn)于芽腫和非肉芽腫性前葡萄膜炎、Bussacca結(jié)節(jié)出現(xiàn)于肉芽腫性前葡萄膜炎。虹膜肉芽腫是虹膜內(nèi)在的結(jié)節(jié)，不透明，呈粉紅色，可有新生血管，多見于類肉瘤病。（5）、虹膜色素脫失和實(shí)質(zhì)的萎縮。（6）、前房積膿，多見于外源性或內(nèi)源性革蘭陽性細(xì)菌感染者，也見于血清陰性的椎關(guān)節(jié)疾病伴發(fā)的急性前葡萄膜炎和Behcet病。（7）、虹膜后黏連、前黏連和瞳孔改變。（8）、前房角改變，包括前房角結(jié)節(jié)、新生血管、幕狀周邊虹膜前黏連。（9）、眼壓升高。（10）、晶狀體前囊色素沉著。（11）、前玻璃體細(xì)胞和混濁。（12）、囊樣黃斑變性和視乳頭水腫。3、并發(fā)癥可有并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、低眼壓和眼球萎縮等。【診斷】1、根據(jù)癥狀和體征，可以診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：為明確病因，應(yīng)作相關(guān)輔助檢查，如HLA-B27、骶髂關(guān)節(jié)像、抗核抗體等。如果懷疑是感染因素所致的葡萄膜炎，可做相關(guān)的病原體檢查。【鑒別診斷】1、全葡萄膜炎一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病、Vogt-小柳原田?。╒KH）可以出現(xiàn)前葡萄膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)散瞳后詳查眼底，同時(shí)詢問有無相關(guān)的全身癥狀。2、急性原發(fā)性閉角型青光眼也會(huì)出現(xiàn)前房反應(yīng)，甚至前房積膿。有前房淺、前房角關(guān)閉、眼壓急劇升高的特征。多數(shù)急性前葡萄膜炎串者眼壓偏低或正常。3、眼內(nèi)腫瘤一些原發(fā)于眼內(nèi)的腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，前房可出現(xiàn)浮游體或前房積膿。應(yīng)詢問患者有無腫瘤病史，散瞳詳查眼底，必要時(shí)行眼部超聲波、CP或磁共振檢查，可以鑒別?！局委煛?、滴用睫狀肌麻痹和散瞳劑。應(yīng)根據(jù)臨床需要選擇藥物，如阿托品、新福林、托品酰胺、鹽酸環(huán)戊醇胺酯、后馬托品、東莨菪堿滴眼液等?；旌仙⑼珓?阿托品+腎上腺素)結(jié)膜下注射可以拉開新鮮的虹膜后粘連。2、滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液，常用制劑有1%、0.5%、0.25%的醋酸潑尼松龍,0.1%氟米龍或氟美瞳。根據(jù)炎癥程度選擇滴藥濃度及頻率，根據(jù)炎癥控制情況逐漸減量，濃度由高到低，滴藥頻率由多到少。3、滴用非甾體類抗炎藥如復(fù)美新、雙氯芬酸鈉等。4、糖皮質(zhì)激素全身治療前葡萄膜炎時(shí)一般不需要。只有當(dāng)前房出現(xiàn)成形性或纖維素樣滲出時(shí)，才給予潑尼松口服，首次劑量為1.5%mg/kg，逐日遞減20mg，一般3天后即可停藥。第五章糖尿病性視網(wǎng)膜病變【概述】糖尿策性視網(wǎng)膜病變是糖尿病全身小血管病變的一部分。其嚴(yán)重程度主要決于病程長短，和血糖控制狀況?！九R床表現(xiàn)】1、有閃光感和視力減退的主訴。2、非增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。（1）早期出現(xiàn)微血管瘤、小點(diǎn)狀或圓形出血、硬性滲出、棉絮斑。（2）視網(wǎng)膜血管病變：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化、閉塞。視網(wǎng)膜靜脈充盈、擴(kuò)張、管徑不規(guī)則和血管白鞘。毛細(xì)血管閉鎖、代償性擴(kuò)張及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。微血管的異常可導(dǎo)致滲漏，引起視網(wǎng)膜水腫。3、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（1）新生血管形成：開始出現(xiàn)在毛細(xì)血管無灌注區(qū)的邊緣，可沿血管生長，可與毛細(xì)血管、小動(dòng)脈及小靜脈相連接，受牽拉易于破裂出血。（2）玻璃體增生性病變：新生血管在視網(wǎng)膜與玻璃體之間，使玻璃體產(chǎn)生后脫離；在玻璃體內(nèi)形成纖維血管膜，其收縮、牽拉可致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離，亦可形成視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜下膜及黃斑皺褶等。4、黃斑病變黃斑區(qū)水腫、滲出、出血、缺血及增生性病變、黃斑下膜及黃斑前膜等。5、視乳頭病變視乳頭水腫、缺血和視乳頭新生血管生成。6、熒光素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圓形強(qiáng)熒光斑；小點(diǎn)狀視網(wǎng)膜出血表現(xiàn)為形態(tài)大小與之相符的熒光遮擋；濃厚的硬性滲出可遮擋其下脈絡(luò)膜背景熒光。棉絮斑表現(xiàn)為弱熒光區(qū)。擴(kuò)張的毛細(xì)血管管壁著染，有滲漏呈強(qiáng)熒光。早期新生血管顯示血管芽形態(tài)，滲漏明顯，呈強(qiáng)熒光團(tuán)塊。纖維血管增生膜早期遮擋呈弱熒光，晚期著染呈強(qiáng)熒光。黃斑部可顯示毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃斑拱環(huán)結(jié)構(gòu)破壞，黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉塞。黃斑水腫表現(xiàn)為染料積存，晚期于拱環(huán)外圍呈花瓣?duì)罨颦h(huán)形強(qiáng)熒光?！驹\斷】1、根據(jù)糖尿病病史和眼底改變，可以診斷。2、熒光素眼底血管造影有助于診斷和了解眼底病變的嚴(yán)重程度?！捐b別診斷】1、高血壓性視網(wǎng)膜血管病變糖尿病患者合并有高血壓或老年性動(dòng)脈硬化時(shí)，其糖尿病性視網(wǎng)膜病也兼有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。在急進(jìn)性高血壓視網(wǎng)膜病變，高血壓所致視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮顯著。2、低灌注視網(wǎng)膜病變有一過性黑朦。網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍變細(xì),中心動(dòng)脈壓普遍降低，視乳頭附近可見動(dòng)脈自發(fā)搏動(dòng)。靜脈管徑不規(guī)則，有呈串珠狀。雖也可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管瘤，點(diǎn)狀和斑狀出血和棉絮斑，但數(shù)量不如糖尿病者多。3、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞淺層火焰狀出血為主,沿靜脈分布,后極部多見,靜脈高度紆曲擴(kuò)張,有如臘腸狀.4、視網(wǎng)膜新生血管增生可發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和視網(wǎng)膜血管周圍炎等視網(wǎng)膜血管病后。眼底可見阻塞血管呈白線，沿其引流區(qū)熒光素眼底血管造影顯示大片毛細(xì)血管無灌注，但無糖尿病性視網(wǎng)膜病變的其他表現(xiàn)。5、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變可見于非糖尿病患者，因外傷，視網(wǎng)膜血管周圍炎眼底出血，長期孔源性視網(wǎng)膜脫離或手術(shù)失敗后。有明確眼底出血的原因可查。眼底無其他糖尿病性視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)。【治療】1、藥物治療（1）全身：控制高血糠。同時(shí)也要治療合并的高血壓、高血脂及腎病等全身性疾病。（2）眼部：常用藥物有怡開、威氏克、蘆丁、阿司匹林、復(fù)方丹參片等。2、激光治療（1）非增生期作局部激光光凝，主要卦閉有滲漏的微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常及黃斑病變。（2）增生前和增生期作全視網(wǎng)膜激光光凝。（3）冷凝治療：增生期病變病情嚴(yán)重，虹膜有新生血管時(shí)，可考慮鞏膜外表面冷凝視網(wǎng)膜周邊部。（4）手術(shù)治療：當(dāng)嚴(yán)重的玻璃體出血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，纖維增殖膜已侵犯黃斑或發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥需要手術(shù)處置。第六章視網(wǎng)膜脫離第一節(jié)孔源性視網(wǎng)膜脫離【概述】視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間積聚液體而發(fā)生分離。由視網(wǎng)膜裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離稱為孔源性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜變性、玻璃體液化及后脫離所致的視網(wǎng)膜裂孔是形成孔源性視網(wǎng)膜脫離的主要原因。常見于高度近視眼和周邊部視網(wǎng)膜格子樣變性眼?！九R床表現(xiàn)】1、眼前浮漂動(dòng)和閃光感。2、視力不變或突然下降、視物變形。3、視網(wǎng)膜脫離的相對(duì)應(yīng)方向出現(xiàn)視野暗區(qū)。4、玻璃體液化、混濁及后脫離。5、視網(wǎng)膜隆起/脫離，其表面光滑，并可見視網(wǎng)膜裂孔，但視網(wǎng)膜脫離時(shí)間較久則出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺褶及增殖。6、超聲波檢查提示視網(wǎng)膜脫離?！驹\斷】1、臨床癥狀提示視網(wǎng)膜脫離。2、眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，并有裂孔，可明確診斷。3、超聲檢查有助于診斷。【鑒別診斷】1、牽拉性視網(wǎng)膜脫離脫離的視網(wǎng)膜由玻璃體視網(wǎng)膜殖牽拉引起，可見到玻璃體視網(wǎng)膜增殖膜，常見于眼外傷和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后。2、滲出性視風(fēng)膜脫離由炎癥、腫瘤及視網(wǎng)膜屏障功能破壞等因素使液體大量滲出并積聚于視網(wǎng)膜下，常伴有玻璃體炎性混濁、眼底占位性病變、視網(wǎng)膜血管異常等。FFA可見病變部位熒光素滲漏?！局委煛?、無視網(wǎng)膜脫離或局限視網(wǎng)膜淺脫離可予以激光凝或冷凍封閉視網(wǎng)膜裂孔。2、施行鞏膜外冷凍或電凝、放液、鞏膜外加壓手術(shù)。第二節(jié)牽拉性視網(wǎng)膜脫離【概述】牽拉性視網(wǎng)膜脫離常因視網(wǎng)膜玻璃體增殖牽拉視網(wǎng)膜而形成。常見于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及眼球穿通傷等?！九R床表現(xiàn)】1、視力不變或減退。2、玻璃體內(nèi)和視網(wǎng)膜前可見增殖膜。3、超聲波檢查玻璃體視網(wǎng)膜狀物與視網(wǎng)膜粘連、視網(wǎng)膜脫離?！驹\斷】視力不變或不同減退，視網(wǎng)膜脫離伴玻璃體視網(wǎng)前增殖膜，合并有糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、眼外傷或玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后等均可診斷此病?！捐b別診斷】1、孔源性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離伴有裂孔，玻璃體和視網(wǎng)膜無增殖膜。2、滲出性視網(wǎng)膜脫離脫離的視網(wǎng)膜可隨體位改變，無視網(wǎng)膜裂孔和玻璃體視網(wǎng)膜前增殖膜，伴有眼底占位性病變或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎癥是診斷滲出性視網(wǎng)膜脫離的可靠依據(jù)?！局委煛?、視網(wǎng)膜前或其下有增殖膜，牽拉視網(wǎng)膜淺脫離，可行鞏膜外環(huán)扎術(shù)來松解增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。2、行玻璃體切除手術(shù)，剝離或切斷增殖膜，解除增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。第三節(jié)滲出性視網(wǎng)膜脫離【概述】滲出性視網(wǎng)膜脫離是一種斷發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，主要因視網(wǎng)膜毛細(xì)血管和色素上皮屏障功能受到破壞，導(dǎo)致脈絡(luò)膜大量滲出血漿和液體，并積聚在視網(wǎng)膜下而形成視網(wǎng)膜脫離。常見于視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜腫物、炎癥及全身血液和血管性疾病等?！九R床表現(xiàn)】1、視力減退、變形。2、脫離的視網(wǎng)膜表面較光滑、無皺褶和裂孔，視網(wǎng)膜脫離可隨體位改變。3、超聲波檢查提示視網(wǎng)膜脫離及占位性病變。4、眼底熒光素血管造影可見病變部位熒光素滲漏。【診斷】根據(jù)視力下降，玻璃體無增殖，脫離的視網(wǎng)膜可隨體位改變，表面較光滑，無視網(wǎng)膜裂孔，則可以診斷。熒光素眼底血管造影可見滲漏，并伴有全身或局部的原發(fā)病灶?！捐b別診斷】1、孔源性視網(wǎng)膜脫離可見視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜脫離不隨體位改變。2、牽拉性視網(wǎng)膜脫離脫離的視網(wǎng)膜由玻璃體視網(wǎng)膜增殖、牽拉引起，可見到玻璃體視網(wǎng)膜增殖膜?！局委煛?、主要針對(duì)病因治療。2、若視網(wǎng)膜下液體長期不吸收可考慮手術(shù)治療。第七章眼部化學(xué)傷第一節(jié)眼部酸性燒傷【概述】酸性燒傷是指酸性化學(xué)物質(zhì)接觸眼部所致的化學(xué)傷。多發(fā)生在化工廠、實(shí)驗(yàn)室或施工場所。致傷物質(zhì)的濃度、劑量、作用方式、與眼部接觸面積、時(shí)間以及溫度、壓力等情況不同，其對(duì)眼部組織損害程度也不同。酸性化學(xué)物質(zhì)基本上是水溶性的，可使組織蛋白發(fā)生凝固。當(dāng)其濃度低時(shí)，對(duì)眼部僅有刺激作用。當(dāng)其濃度高時(shí)，可使組織蛋白發(fā)生凝固性壞死，在結(jié)膜表面形成焦痂，可減緩酸性物質(zhì)繼續(xù)向深部組織擴(kuò)散，因此組織損傷比堿燒傷為輕?！九R床表現(xiàn)】1、輕度（1）多由于弱酸引起。（2）眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮點(diǎn)狀脫落或水腫;修復(fù)后水腫消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕。（3）無明顯并發(fā)癥，視力多無影響。2、中度（1）由強(qiáng)酸引起。（2）眼瞼皮膚可起水皰或靡爛。（3）結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死。（4）角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。愈合后可遺留角膜斑翳，影響視力。（5）可伴有虹膜睫狀體炎。3、重度（1）眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍。（2）結(jié)膜廣泛性缺血性壞死。（3）角膜全層混濁，甚至穿孔。（4）鞏膜壞死。（5）有時(shí)引起眼球萎縮?！驹\斷】根據(jù)明確的眼部酸燒傷史，眼瞼皮膚和眼球的臨床表現(xiàn)，可心診斷?！捐b別診斷】眼部堿性燒傷：依據(jù)致病原因可以鑒別?！局委煛?、急救處理爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸燒傷最重要的一步。如用自來水或生理鹽水沖，沖洗時(shí)間不少于30分鐘。2、應(yīng)用抗生素，積極控制感染。3、結(jié)膜下注射5%磺胺嘧啶鈉1～2ml。4、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管的形成。5、滴用自家血清。6、就用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點(diǎn)用2.5%～5%半光氨酸滴眼液或10%枸櫞酸鈉滴眼液，也可口服四環(huán)素等藥物。7、如發(fā)生虹膜睫狀體炎，可給滴用1%阿托品滴眼液。8、切除壞死組織，防止瞼球粘連；若角膜溶解變薄，可行角膜板層移植術(shù)。9、晚期針對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，如行瞼部整形術(shù)，穿透性角膜移植術(shù)等手術(shù)治療。第二節(jié)眼部堿性燒傷【概述】堿性燒傷是指堿性物質(zhì)接觸眼部所導(dǎo)致的一種化學(xué)燒傷。多發(fā)生在化工廠、實(shí)驗(yàn)室或施工場所。視堿性物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、劑量、作用方式、接觸面積、時(shí)間以及溫度、壓力等情況的不同，對(duì)眼部組織損害程度亦不同。常見的堿性燒傷多由氫氧化鈉、生石灰、氨水等引起。由于堿能夠溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后能很快滲透到深層組織和眼內(nèi)，使細(xì)胞分解壞死，一般來說，堿燒傷比酸燒傷的后果嚴(yán)重?！九R床表現(xiàn)】1、輕度（1）多由于稀釋的弱堿引起。（2）眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫。（3）角膜上皮點(diǎn)狀脫落或水腫，修復(fù)后水腫消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕。（4）無明顯并發(fā)癥，視力多無影響。2、中度（1）由較稀的弱堿引起。（2）眼瞼皮膚可起水皰或靡爛。（3）結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死。（4）角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。燒傷愈合后可遺留角膜斑翳，影響視力。（5）常伴有較嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎。3、重度（1）多由強(qiáng)堿引起。（2）眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍。（3）結(jié)膜廣泛性缺血壞死。（4）角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。（5）晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、斷發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、甚至眼球萎縮等發(fā)生?！驹\斷】根據(jù)明確的眼部燒傷史，眼瞼皮膚和眼球由堿燒傷所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)，可以診斷?！捐b別診斷】眼部酸燒傷：依據(jù)致病原因可以鑒別?！局委煛?、急救處理爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部堿燒傷最重要的一步。如用自來水或生理鹽水沖，沖洗時(shí)間不少于15分鐘。2、應(yīng)用抗生素，積極控制感染。3、應(yīng)用維生素C，如結(jié)膜下注射維生素C，2ml，每日1～2次，也可口服或靜脈點(diǎn)滴維生素C。4、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管的形成。5、點(diǎn)用自家血清。6、應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可滴用2.5%～5%半光氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。7、如發(fā)生虹膜睫狀體炎，滴用1%阿托品滴眼液。8、0.5%EDTA滴眼，可促進(jìn)鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷的病人。9、切除壞死組織，防止瞼球粘連；若角膜溶解變薄，可行角膜板層移植術(shù)。10、晚期會(huì)對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，如行瞼部整形術(shù)、瞼球分離術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)等手術(shù)治療。第八章慢性淚囊炎【概述】慢性淚囊炎因鼻淚管狹窄或阻塞,致使淚液潴留于淚囊內(nèi),伴發(fā)細(xì)菌感染所致。常見的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。多見于中老年女性。其發(fā)病與沙眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔離偏曲、下鼻甲肥大等有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1、淚溢，并有黏液或膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出。2、擠壓淚囊區(qū)有分泌物溢出，該區(qū)可有局部腫脹，輕度壓痛或不明顯；淚小管阻塞者有時(shí)可捫及囊性腫物即黏液性囊腫。3、沖洗淚道不通暢，并有黏液或膿性分泌物返流。4、可見結(jié)膜充血，下瞼皮膚出現(xiàn)濕疹。5、X線淚道造影檢查可了解淚囊的大小及阻塞部位?！驹\斷】根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可以明確診斷?！捐b別診斷】1、淚小管狹窄阻塞主要表現(xiàn)為淚溢，但無黏液膿性分泌物溢出。2、淚小管囊腫主要累及淚小管部位。3、淚囊腫物可觸及實(shí)性腫物。淚囊炎的腫脹區(qū)在內(nèi)眥韌帶之下,如果內(nèi)眥韌帶之上出現(xiàn)腫塊,應(yīng)懷疑淚囊腫物。【治療】1、眼部滴用抗生素滴眼液，每日4～6次。滴藥前應(yīng)先擠出分泌物。2、可用生理鹽水加抗生素滴眼液沖洗淚道，每周1～2次。3、在上述治療基礎(chǔ)上，待淚囊沖洗干凈后可用淚道探針試探通鼻淚管，或采用激光淚道疏通治療。4、上述治療無效時(shí)可行手術(shù)治療，常采用淚囊鼻腔吻合術(shù)，或鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)。若患者高齡，或有淚囊鼻腔吻合術(shù)的禁忌證時(shí)可改行單純淚囊摘除術(shù)。第九章急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【概述】又稱“急性卡他性結(jié)膜炎”。俗稱“紅眼病”。多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)，也可流行。常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、Kock-Weeks桿菌、葡萄球菌等。本病一般具有自限性，即使不予治療也可在10～14天痊愈。用藥物1～3天恢復(fù)?！九R床表現(xiàn)】1、發(fā)病急，潛伏期1～3天，兩眼同時(shí)或間隔1～2天發(fā)病。2、發(fā)病3～4天時(shí)病情達(dá)到高潮，以后逐漸減輕。3、流淚、異物感、灼熱感或刺痛感等。4、眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，以穹隆部和瞼結(jié)膜最為顯著。5、結(jié)膜表面分泌物，先為黏液性，以后呈膿性分泌物。因分泌物多早晨起床時(shí)睜眼困難。6、偶可并發(fā)卡他性邊緣性角膜浸潤或潰瘍。【診斷】1、根據(jù)發(fā)病急、結(jié)膜充血、黏液膿性分泌物等表現(xiàn)，可以診斷。2、結(jié)膜刮片和細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌?！捐b別診斷】流行性角結(jié)膜炎：為急性濾泡性結(jié)膜炎，可并發(fā)淺層點(diǎn)狀角膜炎,耳前淋巴結(jié)大而壓痛,分泌物涂片可見單核細(xì)胞增多等?！局委煛?、分泌物多時(shí)，以生理鹽水或3%的硼酸水沖洗結(jié)膜囊。2、選用敏感抗生素滴眼液滴眼。3、睡前涂抗生素眼膏。4、并發(fā)角膜炎時(shí)按角膜炎處理。第十章沙眼【概述】沙眼是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致的一種致盲性慢性傳染結(jié)膜角膜炎。發(fā)展中國家常見。多發(fā)于兒童及少年時(shí)期，潛伏期5～14天。沙眼衣原體由我國湯飛凡、張曉樓等人于1955年用雞胚培養(yǎng)的方法首次分離。【臨床表現(xiàn)】1、急性發(fā)作時(shí)（1）眼紅、眼痛、異物感、流淚及粘液膿性分泌物，伴有前淋巴結(jié)腫大。（2）瞼結(jié)膜乳頭增生，上下穹隆部結(jié)膜布滿濾泡。（3）急性期經(jīng)1～2個(gè)月進(jìn)入慢性期。2、慢性期（1）結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜肥厚，乳頭增生，濾泡形成。濾泡大小不等，于上瞼結(jié)膜和結(jié)膜上穹隆部最為顯著。（2）濾泡可發(fā)生壞死，愈合后留下明顯瘢痕，呈線狀或星狀，逐漸發(fā)展成網(wǎng)狀，最后可至白色腱狀。（3）角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變，稱這Herbert小凹。（4）角膜可發(fā)生角愛莫能助晨上皮炎、局灶性或灶性基質(zhì)淺層浸潤。（5）早期可出現(xiàn)角膜血管翳，常發(fā)生于角膜上方1/3，可向中央瞳孔區(qū)發(fā)展成垂簾狀而影響視力。其尖端常見浸潤且可見形成潰瘍。3、后遺癥和并發(fā)癥瞼內(nèi)翻及倒睫、上瞼下垂、瞼球黏連、實(shí)質(zhì)性角膜于燥癥、慢性淚囊炎和角膜混濁?！驹\斷】1、根據(jù)瞼結(jié)膜乳頭、濾泡、角膜血管翳和結(jié)膜瘢痕，可以做出診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確立沙眼的診斷。結(jié)膜刮片后行Giemsa染色可見包涵體。也可用熒光抗體染色、酶聯(lián)免疫測(cè)定、聚合酶鏈反應(yīng)等方法檢測(cè)沙眼衣原體抗原。3、分期（1）我國于1979年制定的沙眼分期方法：1期（活動(dòng)期）：上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模湖不清，有角膜血管翳。2期（退行期）：上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模湖不清有角膜血管翳。3期（完全瘢痕期）：上瞼結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，此期無傳染性。（2）MacCallan分期：1期（浸潤初期）：上瞼結(jié)膜有不成熟的濾泡。止方角膜輕度淺層點(diǎn)狀角膜炎和血管翳,之前可有膿性分泌物和輕度耳前淋巴結(jié)壓痛.2期（活動(dòng)期）：上瞼結(jié)膜濾泡反應(yīng)，呈鮮紅色（Ⅱa期），和（或）乳頭增生（Ⅱb期），伴有上方角膜上皮下浸潤、血管翳和角膜緣濾泡。3期（瘢痕前期）：上瞼結(jié)膜濾泡和瘢痕。4期（瘢痕期）：無濾泡，但有廣泛的結(jié)膜瘢痕。（3）世界衛(wèi)生組織（WHO）分期（1987）：TF（Trachomatousinflammation:follicular,水眼炎癥，濾泡）：上瞼結(jié)膜濾泡多于5個(gè)。TI（Trachomatousinflammation:intense,沙眼炎癥，重度）：炎癥伴有50%以上瞼結(jié)膜增厚和血管模湖。TS(Trachomatoustrichiasis,沙眼性倒睫)）：至少有一根倒睫。CO（Cornealopacity,角膜混濁）：角膜混濁至少累及部分瞳孔緣。這三種沙眼分期方法各有優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)。我國沙眼分期法強(qiáng)調(diào)臨床與病理結(jié)合，對(duì)治療的選擇有實(shí)際意義。MacCallan分期法較細(xì)致，但難于掌握。WHO分期法主要適用于大面積的沙眼防治，存在著漏診的可能?！捐b別診斷】1、慢性濾泡性結(jié)膜炎原因不清。常見于兒童及青少年，雙側(cè)發(fā)病。濾泡多見于下穹隆及下瞼結(jié)膜，較小，大小均勻，排列整齊，無融合傾向,呈半透明狀.結(jié)膜充血并有分泌物,但不肥厚,數(shù)年后不留痕跡而自愈,無角膜血管翳.本病中無分泌物和結(jié)膜充血等炎癥者稱之結(jié)膜濾泡癥.一般無需治療,有自覺癥狀時(shí)可按慢性結(jié)膜炎治療.2、春季結(jié)膜炎多見于春秋季，瞼結(jié)膜增生的乳頭大而扁平，上穹隆部無病變，也無角膜血管翳。結(jié)膜分泌物涂片中可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。3、包涵體性結(jié)膜炎病變以下穹隆部和下瞼結(jié)膜濾泡為主。急性期膿性分泌物。無結(jié)膜瘢痕，也無角膜血管翳。4、巨乳頭性結(jié)膜炎本病常有明確的角膜接觸鏡配戴史?！局委煛?、抗生素治療（1）全身治療：急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)用抗生素治療。目前阿奇霉素為治療沙眼特效藥，首次口服500mg，以后每日250mg，共4日為一療程。（2）眼部滴用抗生素滴眼液或眼膏，如0.1%利福平、0.3%氧氟沙星，金霉素眼膏、四環(huán)素眼膏、紅霉素眼膏等。療程最少10～12周。2、手術(shù)治療：主要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療，如瞼內(nèi)翻矯正術(shù)治療內(nèi)翻倒睫，角移植術(shù)治療角膜混濁等。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，特別要經(jīng)常洗臉。4、注意環(huán)境衛(wèi)生。第十一章眼科常用技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)眼科常用檢查一、視力檢查(一)遠(yuǎn)視力檢查(用國際視力表)1．被檢者站或坐在視力表5米距離，直至看清最小一行視標(biāo)為止，即表示其視力。2．視力不及0．1者，囑患者走近視力表直至看到0．1視標(biāo)為止。據(jù)其距離換算視力，如2米處才看清0．1，則視力為2／5*0．1=0．04。3．走近1米不能辨認(rèn)0．1時(shí)，則改為數(shù)指，不能見數(shù)指，應(yīng)試手動(dòng)，不能見手動(dòng)，應(yīng)試光感，并記錄其看見的距離。4．對(duì)只能數(shù)指、手動(dòng)、光感的病人，一般要檢查光定位。在暗室內(nèi)用燭光或手電筒置病人眼前1米處，分別測(cè)試上、下、左、右等九個(gè)方向，并繪圖記錄之。(二)近視力檢查：一般眼與視力表距離為33cm，但可讓患者前后移動(dòng)視力表距離，直至看清最小一行視標(biāo)為止，即表示其近視力，要一并記錄改變的距離。如1．0視距10cm。正常者近視力應(yīng)為30cm處看清1.0。(三)注意事項(xiàng)：1．兩眼分別檢查，先檢查右眼，后檢查左眼，記錄亦須先記右眼，后記左眼。2．檢查時(shí)，另一眼用眼罩或手掌嚴(yán)密遮蓋，切勿壓迫眼球，并防止指縫窺視。3．戴鏡病人須分別檢查裸眼視力及戴鏡視力。二、色盲檢查(一)在白天明亮室內(nèi)檢查，不應(yīng)在直接日光下或人工照明下檢查。(二)0，5米距離識(shí)讀，應(yīng)在5秒內(nèi)迅速讀出色盲本上的數(shù)字或圖形。根據(jù)結(jié)果判斷其為正常、色盲或色弱。(三)色盲本應(yīng)保持清潔，不要用手指劃圖表。三、視野檢查(一)檢查前向病人說明應(yīng)注意事項(xiàng)，取得合作。注意病人有無色盲，將另一眼嚴(yán)密遮蓋檢查者應(yīng)了解檢查目的。(二)臥床不能下地的病人、兒童或不能注視的病人，作對(duì)比視野檢查，以測(cè)定視野之大致情況。(三)作周邊視野檢查時(shí)，每隔30子午線檢查一次，一般檢查12個(gè)子午線。試標(biāo)由外向內(nèi)移動(dòng)，并均勻地與進(jìn)行方向作輕微地垂直擺動(dòng)。在視野紙上記錄周圍界及缺損。(四)作平面視野檢查時(shí)，先檢查出生理盲點(diǎn)范圍，再每隔30或45的子午線上進(jìn)行檢查，將視標(biāo)沿各個(gè)子午線向內(nèi)往注視點(diǎn)慢慢移動(dòng)，并與進(jìn)行的方向作垂直小擺動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)視野中有缺損，應(yīng)改在每隔10的子午線上進(jìn)行仔細(xì)地檢查。記錄中心視野的周圍界、生理盲點(diǎn)及暗點(diǎn)。比較暗點(diǎn)劃斜線，絕對(duì)暗點(diǎn)全涂滿。(五)視野紙上除記錄眼別、視標(biāo)顏色和大小，還應(yīng)記載檢查時(shí)中心視力、照明度及檢查日期等，以便分析及下次檢查時(shí)比較。四、裂隙燈顯微鏡檢查(一)檢查前先作肉眼及手電筒斜照法檢查。如檢查晶體周邊部、玻璃體及眼底者，必要時(shí)用1—5％新福林或0．25％托吡卡胺擴(kuò)瞳。(二)先行彌散光線照明法檢查，再以直接焦點(diǎn)照明法檢查(寬裂隙、窄裂隙、光學(xué)切面)，必要時(shí)用鞏膜分散照明法、后照法、鏡面反射法及間接照明法檢查。(三)按順序檢查角膜、前房、晶體、玻璃體、眼底等，描寫病變之位置、大小、形態(tài)、顏色、透明度及與周圍組織之關(guān)系。記錄檢查結(jié)果，必要時(shí)繪正切面圖表示。(四)檢查中，病眼曝光時(shí)間應(yīng)盡量縮短，裂隙燈不可持續(xù)使用時(shí)間太長，檢查后隨時(shí)關(guān)閉電鍵，以免裂隙燈泡燒壞。五、眼底檢查1．必要時(shí)用1—5％新福林或0．25％托吡卡胺散瞳檢查(年過40歲及懷疑青光眼者慎用或不用)。2．檢查在暗室內(nèi)進(jìn)行?；颊呷∽换蚺P位。檢查右眼時(shí)，檢查者應(yīng)位于患者右側(cè)，并用右手持檢眼鏡，用右眼觀察；檢查左眼時(shí)，檢查者位于患者左側(cè)，左手持檢眼鏡，用左眼觀察。先徹照法檢查，觀察屈光間質(zhì)有無混濁。3．眼底檢查要點(diǎn)：(1)視盤：注意大小、形狀、顏色、邊緣、有無隆起或凹陷、杯／盤比等。(2)視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈：注意粗細(xì)、行徑、管壁反光、動(dòng)靜脈交叉征及有無搏動(dòng)等。(3)黃斑部：注意中心凹反光是否存在，以及有無水腫、出血、滲出、色素紊亂等。(4)視網(wǎng)膜：注意有無水腫、滲出、出血、脫離、新生血管等。‘4．記錄方法：(1)病變的描寫：①位置：以視盤、黃斑或某一血管做標(biāo)志，表明病變與這些標(biāo)志的位置距離和方向關(guān)系。②大小：病灶大小常以視盤直徑(P，D)作單位來測(cè)量。③高度：病變隆起或凹陷的程度，一般用檢眼鏡屈光度(D)表示。④顏色。⑤形狀。⑥邊緣。(2)必要時(shí)繪圖表示：用顏色筆繪制。視網(wǎng)膜動(dòng)脈、視網(wǎng)膜出血用紅色；視網(wǎng)膜靜脈為藍(lán)色；正常視網(wǎng)膜畫淡紅色；視網(wǎng)膜裂孔在紅色之外加圈藍(lán)邊，脫離的視網(wǎng)膜為淡藍(lán)色；滲出物繪黃色等。(二)雙目間接檢眼鏡檢查法：1．方法：(1)患眼充分散瞳。(2)患者取平臥位或坐位。平臥位時(shí)，檢查者站或坐于檢查臺(tái)的床頭方位；坐位時(shí)，檢查者與患者相對(duì)而坐。(3)檢查者戴好雙目間接檢眼鏡，調(diào)節(jié)好瞳孔距離及反射鏡的位置。一手拇指與食指持物鏡(凸面朝向檢查者)，以無名指牽拉眼險(xiǎn)并固定于眶緣，將物鏡置于患眼前5厘米處，先檢查后極部，然后周邊部。在檢查各周邊部時(shí)，囑患眼向相應(yīng)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查者于手持的物鏡及頭也隨之移動(dòng)進(jìn)行檢查。檢查鋸齒緣及睫狀體時(shí)，必須戴鞏膜壓陷器，局部加壓觀察。2．記錄繪圖同前述。六、前房角鏡、三面鏡及前置鏡檢查(一)檢查前準(zhǔn)備：1．先向病人說明檢查目的及注意事項(xiàng)。2．先大致作裂隙燈檢查。3．在行前房角鏡及三面鏡檢查前于結(jié)膜囊先點(diǎn)0．5％地卡因二次，做前置鏡檢查不必用表面麻醉。4．使用前用生理鹽水或0．1％洗必泰液沖洗接觸鏡面。5．做三面鏡及前置鏡檢查者，應(yīng)先充分散瞳，做前房角鏡檢查不能散瞳。(二)前房角鏡及三面鏡檢查：1．檢查方法：(1)小心將接觸鏡置人結(jié)膜囊內(nèi)。裝入時(shí)，先在接觸鏡之凹面灌滿生理鹽水或甲基纖維素。檢查者用左手將患眼上下瞼分開，囑患者向上注視，右手持鏡將鏡下緣輕輕滑人下方結(jié)膜囊內(nèi)。若上法不能裝入時(shí)，可囑病人頭向后仰(或仰臥位)裝入接觸鏡。再囑病人眼球轉(zhuǎn)動(dòng)顳側(cè)，翹起接觸鏡之鼻側(cè)，將生理鹽水注滿結(jié)膜囊內(nèi)，使角膜與接觸鏡間充滿生理鹽水，至空氣排凈為止，隨即將接觸鏡輕壓于眼球上。(2)檢查時(shí)檢查者用手適當(dāng)固定接觸鏡，以免接觸鏡跌落或進(jìn)入空氣泡。如鏡下有大氣泡，影響觀察時(shí)，要取下重裝或掀起鏡面鼻側(cè)，注人生理鹽水。(3)用裂隙燈直接焦點(diǎn)照明法順序檢查各象限的前房角或眼底情況。檢查各部結(jié)構(gòu)時(shí)，通常要適當(dāng)改變裂隙的寬度和燈光的投射角才能看清。(4)查畢，取下接觸鏡，用自來水沖洗干凈，涼干或擦鏡紙擦干，收藏于盒內(nèi)。被檢查眼常規(guī)滴抗菌素眼液。2．記錄方法：(1)前房角：將所見按順序(虹膜根部、睫狀帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、Schlemm氏管、Schwalbe氏線)扼要記錄。并按Scheie氏房角分類標(biāo)準(zhǔn)繪圖表示。(2)眼底：按前述眼底記錄方法記錄，必要時(shí)繪圖表示。3．注意事項(xiàng)：(1)角膜上皮水腫、明顯炎癥或眼痛者等，暫不宜檢查。(2)操作要輕巧，勿損角膜。(三)前置鏡檢查：患者位置同裂隙燈檢查。將前置鏡凹面朝向被檢眼，盡量靠近角膜，鏡面中心對(duì)準(zhǔn)瞳孔，把預(yù)先調(diào)整好的裂隙燈向前推移(顯微鏡的光軸與照明系統(tǒng)光軸之間夾角在10'左右)，使焦點(diǎn)從角膜經(jīng)瞳孔達(dá)眼底，至看清眼底為止。前置鏡觀察眼部范圍較小，僅適用于檢查眼底的后極部及靠近眼球中央軸的玻璃體。七、眼底熒光血管造影檢查(一)檢查前準(zhǔn)備：1．詳細(xì)詢問病史，以排除心、肝、腎及藥物過敏史等。并向病人解釋操作步驟及注意事項(xiàng)，解除思想顧慮，取得配合。2．1—5％新福林充分散瞳。3．檢查前半小時(shí)口服胃復(fù)安10毫克，防止惡心。4．先用鈷藍(lán)色濾片(4750A)之檢眼鏡觀察眼底情況，注意有無假熒光，以便正確區(qū)別真假熒光。(二)檢查方法：1．于肘前靜脈內(nèi)緩慢注入稀釋的熒光素鈉(10％熒光素鈉0．5ml加氯化鈉注射液4—5ml)5ml，約3～5分鐘無反應(yīng)則可快速注入10％熒光素鈉液5ml(3—5秒注完)，同時(shí)記時(shí)及觀察眼底。2．記錄熒光素鈉在眼底血管內(nèi)顯影及消失時(shí)間，觀察眼底病變處有無滲漏及其它情況。3．如擬用眼底攝影，注射熒光素前，檢查者先調(diào)好目鏡，扭動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕，將眼底影像調(diào)節(jié)清楚，以便拍攝。4．如擬作眼底激光治療，注射前先調(diào)整好激光治療機(jī)之能量，如有滲漏，立即治療。(三)注意事項(xiàng)：1．患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者及一般藥物過敏史者，忌用本法檢查。2．準(zhǔn)備好急救藥品及氧氣，如有過敏反應(yīng)等，立即處理。八、眼壓測(cè)量法(一)Schiotz氏壓陷眼壓計(jì)測(cè)量法：1．患者低枕仰臥，滴0．5％地卡因2—3次(間隔3分鐘)。2．先將眼壓計(jì)在標(biāo)準(zhǔn)試盤上測(cè)試，指針應(yīng)靈敏地指在零度。3．用酒精棉球消毒眼壓計(jì)底板，待干(或用消毒棉球擦干)備用。4．左手分開患者眼瞼，切勿壓迫眼球，囑患者雙眼睜開，完全放松后，向正上方注視某一目標(biāo)，或患者自己的食指。右手持眼壓計(jì)垂直放在角膜中央，不可施加任何壓力，迅速讀出指針刻度。每眼連續(xù)測(cè)2次，其讀數(shù)相差不應(yīng)多于半格。5．開始用5．5克砝碼測(cè)量，如指針刻度小于“3”時(shí)，則應(yīng)更換較重砝碼，重新測(cè)量對(duì)照。6．測(cè)量完畢，每眼滴抗菌素跟液一滴。7．用酒精棉球消毒眼壓計(jì)盤，放置盒內(nèi)。8．記錄方法：用分?jǐn)?shù)記錄法表示，砝碼為分子，讀數(shù)為分母，在等號(hào)后寫明數(shù)值例：5．5／4=2．74kPa。(二)Goldmamm壓平眼壓計(jì)測(cè)量：1．0．5%地卡因點(diǎn)眼1—2次，單眼測(cè)量時(shí)，也應(yīng)麻醉雙眼。2．患者坐于裂隙燈前，將頭置在支架不動(dòng)。用熒光素紙或熒光素液結(jié)膜囊內(nèi)使淚液染色，用棉球吸出多余的淚液。3．調(diào)節(jié)裂隙燈至合格高度，將裂隙燈與顯微鏡交60'，撥上藍(lán)色濾光片，打開光源，使藍(lán)光射在眼壓計(jì)的測(cè)壓頭上，并將放大倍數(shù)撥到10X。4．測(cè)壓頭上有“0—180"的刻度，應(yīng)將0對(duì)準(zhǔn)金屬固定裝置上水平白色刻線上，但高度角膜散光超過3屈光度者，需將43'置于弱主徑線方位。5．囑患者雙眼睜開，向前平視，眼球勿動(dòng)。將測(cè)壓螺旋置于1克的刻度上，然后將裂隙燈操縱桿向前緩慢推移，使測(cè)壓頭逐漸向角膜中央靠攏，不讓其觸及睫毛，當(dāng)剛好與角膜頂端的中央接觸時(shí)，肉眼觀察角膜緣即出現(xiàn)藍(lán)光，此時(shí)暫停推進(jìn)，用一眼觀看裂隙燈鏡筒，在顯微鏡內(nèi)可見有兩個(gè)鮮黃綠色半圓形環(huán)，再調(diào)整裂隙燈操縱桿及升降螺旋，同時(shí)左右擺動(dòng)，使兩個(gè)半環(huán)大小相等，位置中央對(duì)稱，寬窄均勻。最后捻轉(zhuǎn)眼壓計(jì)的測(cè)壓螺旋，對(duì)角膜加壓，使兩個(gè)半圓環(huán)斷端內(nèi)緣正好相切時(shí)，停轉(zhuǎn)旋鈕，此時(shí)旋鈕上的刻度數(shù)(以克為單位)乘以10即為測(cè)得眼壓的毫米汞柱數(shù)，再乘以換算系數(shù)0．133，即為眼內(nèi)壓的千帕數(shù)。6．每眼應(yīng)連續(xù)測(cè)量三次(每次測(cè)量間隔8—10秒)，讀數(shù)相差不超過3毫米汞柱，取其均值。7．測(cè)量完畢，每眼滴抗菌素液一滴。8．測(cè)壓頭用肥皂水清洗干凈后，用生理鹽水沖洗，放回原處。九、眼球突出度檢查(一)普通直尺測(cè)量：用一兩面有刻度的透明尺，尺的一端水平并準(zhǔn)確的向直前方向放在顳側(cè)眶緣最低處，囑患者向前直視，檢查者由側(cè)面觀察眼眶至角膜頂點(diǎn)之間的垂直距離，即眼球突出度。將兩眼測(cè)量的結(jié)果加以比較并記錄。(二)Hertel眼球突出計(jì)測(cè)量：病人與醫(yī)師相對(duì)而坐，將眼突出計(jì)兩側(cè)小凹固定在顳側(cè)眶緣最低處，囑病人向前直視，醫(yī)師用一眼(另一眼閉上)觀察眼突出計(jì)反射鏡內(nèi)的刻度。應(yīng)先觀察使鏡中的兩根紅線重合，隨即觀察角膜頂點(diǎn)相對(duì)之刻度，即為此眼之突出度(毫米)。同法測(cè)量另一眼。并記錄，如1810012(右眼突出度眶距左眼突出度')。十、斜視角檢查法(一)角膜映光法：檢查者手持電筒置患者約33厘米處，囑患者注視燈光，如兩眼光點(diǎn)位于角膜中央，則眼位正常，若斜眼光點(diǎn)位于瞳孔緣，則斜視角約為15，位于角膜緣時(shí)則為45，位于瞳孔緣與角膜緣中間者約為30。(二)弧形視野計(jì)測(cè)量法：病人坐在視野計(jì)前，讓斜眼正對(duì)視野中心，另眼注視正前方5米遠(yuǎn)目標(biāo)(檢查視遠(yuǎn)斜視角)或注視33厘米處視野計(jì)弓中心目標(biāo)(檢查視近眼斜視角)。醫(yī)生取一小燈光或燭光在視野計(jì)弧上往返移動(dòng)，并使自己的眼、燈光及患者眼球保持在同一直線上觀察，直至映光點(diǎn)恰好落在斜眼角膜中央，此時(shí)燭光在視野計(jì)上的所在度數(shù)即為斜視角度。(三)三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)測(cè)量法：將三棱鏡置于患者斜眼前(內(nèi)斜時(shí)底朝外，外斜時(shí)底朝內(nèi))，并加遮蓋物，囑患者另眼注視6米處(檢查視遠(yuǎn)斜視角)或33厘米目標(biāo)檢查視近斜視角'，將遮蓋物由斜眼移至注視眼，如斜眼仍有轉(zhuǎn)動(dòng)，則加大或減少三棱鏡度數(shù)直至消除眼球運(yùn)動(dòng)為止，此時(shí)三棱鏡度數(shù)即為斜視角度數(shù)。(四)同視機(jī)測(cè)量法：視力0．1(包括矯正視力)以上的患者方能進(jìn)行檢查。1．患者坐于同視機(jī)前，調(diào)整下頜及額部支架，調(diào)整雙目鏡筒位置及瞳孔距離。2．以大象和籠子知覺畫片為例。將畫片分別置于兩鏡筒中，籠子在注視眼側(cè)，大象在斜眼側(cè)，把注視眼筒固定于同視機(jī)刻度板之0處讓患者自己推動(dòng)斜視眼側(cè)的鏡筒搖把，自0度處作前后移動(dòng)，使大象進(jìn)入籠內(nèi)中央，此時(shí)刻度板上所示度數(shù)即是主覺斜視角。如在0前某度，則表示內(nèi)斜視某度，在0后某度，則表示外斜視某度。3．在測(cè)出主覺斜視角后交替熄滅鏡筒燈光，并觀察左右眼轉(zhuǎn)換注視時(shí)是否有移動(dòng)，如無移動(dòng)，證明他覺斜視角等于主覺斜視角。如有移動(dòng)或光點(diǎn)不在角膜中央時(shí)，檢查者應(yīng)在邊推動(dòng)斜視眼側(cè)鏡筒搖把，一邊交替熄滅燈光，直至光點(diǎn)落于瞳孔中央，且眼球不移動(dòng)為止。此時(shí)刻度盤上所示讀數(shù)即為他覺斜視角。十一、屈光檢查(一)檢影驗(yàn)光：1．散瞳劑應(yīng)用：(1)12歲以下兒童驗(yàn)光，用1％阿托品眼膏或眼液。檢查前，每日點(diǎn)眼2—3次，共3—5日，每次點(diǎn)后，須壓迫淚囊部數(shù)分鐘。(2)12—40歲者驗(yàn)光，用復(fù)方托吡卡胺眼液或2％后馬托品眼液。驗(yàn)光前，每5—