100.便秘的診斷與治療

便秘的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問(wèn)診要點(diǎn)02.病因及發(fā)病機(jī)制04.伴隨癥狀06.臨床診治概念01正常排便次數(shù)：一般每日一次個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色，含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

便秘（constipation）是指大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴排便困難、糞便干結(jié)。便秘是臨床上常見的癥狀，多長(zhǎng)期持續(xù)存在，影響生活質(zhì)量，病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時(shí)應(yīng)慎重排除其他病因。便秘會(huì)有哪些嚴(yán)重后果？腸道功能紊亂：長(zhǎng)期便秘會(huì)影響腸道的正常蠕動(dòng)和消化功能，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，進(jìn)一步加重便秘。肛裂和痔瘡：排便時(shí)用力過(guò)度可能會(huì)導(dǎo)致肛裂，出現(xiàn)肛門疼痛、出血等癥狀。同時(shí)，長(zhǎng)期便秘還會(huì)增加痔瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腸梗阻：嚴(yán)重的便秘可能會(huì)導(dǎo)致腸道梗阻，使腸道內(nèi)的物質(zhì)無(wú)法正常通過(guò)，引起腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。心血管疾?。河昧ε疟銜r(shí)，腹壓升高，會(huì)導(dǎo)致血壓升高、心率加快，增加心血管疾病的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于老年人和患有心血管疾病的人來(lái)說(shuō)。心理問(wèn)題：長(zhǎng)期便秘可能會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，影響生活質(zhì)量。腸道疾?。洪L(zhǎng)期便秘可能會(huì)增加腸道疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如結(jié)腸癌等。病因及發(fā)病機(jī)制02

一、病

因

1、功能性便秘（1）進(jìn)食量少、食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。（2）因工作緊張、生活節(jié)奏過(guò)快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。（3）結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂：常見于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。（4）腹肌及盆腔肌張力差，排便推動(dòng)力不足，難以將糞便排出體外。（5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘；老年體弱，活動(dòng)過(guò)少，腸痙攣致排便困難；結(jié)腸冗長(zhǎng)。

一、病

因

2、器質(zhì)性便秘（1）直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣、排便疼痛，造成懼怕排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。（2）局部病變導(dǎo)致排便無(wú)力：如大量腹腔積液、膈肌麻痹、系統(tǒng)性硬化癥、肌營(yíng)養(yǎng)不良等。（3）結(jié)腸完全或不完全性梗阻：結(jié)腸良、惡性腫瘤，克羅恩病，先天性巨結(jié)腸，各種原因引起的腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

一、病

因

2、器質(zhì)性便秘（4）腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫：如子宮肌瘤。（5）全身性疾病使腸肌松弛、排便無(wú)力：尿毒癥、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腦血管意外、截癱、多發(fā)性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可導(dǎo)致便秘。（6）藥物副作用：應(yīng)用嗎啡類藥、抗膽堿能

一、病

因

三、發(fā)

生

機(jī)

制1、大便的形成：食物在消化道經(jīng)消化吸收后，剩余的食糜殘?jiān)鼜男∧c輸送至結(jié)腸，在結(jié)腸內(nèi)再將大部分水分和電解質(zhì)吸收，形成糞團(tuán)，最后輸送至乙狀結(jié)腸及直腸，通過(guò)一系列的排便活動(dòng)將糞便排出體外。從形成糞團(tuán)到產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作的各個(gè)環(huán)節(jié)，均可因神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常、腸平滑肌病變及肛門括約肌功能異常或病變而發(fā)生便秘。三、發(fā)

生

機(jī)

制2、排便過(guò)程的生理活動(dòng)：就排便過(guò)程而言，其生理活動(dòng)包括：①糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨脹所致的機(jī)械性刺激，引起便意及排便反射和隨后一系列肌肉活動(dòng)；②直腸平滑肌的推動(dòng)性收縮；③肛門內(nèi)、外括約肌的松弛；④腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。若上述任何一環(huán)節(jié)存在缺陷即可導(dǎo)致便秘。三、發(fā)

生

機(jī)

制3、便秘發(fā)生機(jī)制中的常見因素①攝入食物過(guò)少特別是纖維素和水分?jǐn)z入不足，致腸內(nèi)食糜和糞團(tuán)的量不足以刺激腸道的正常蠕動(dòng)；②各種原因引起的腸肌張力減低和蠕動(dòng)減弱；③腸蠕動(dòng)受阻致腸內(nèi)容物滯留而不能下排，如腸梗阻；④排便過(guò)程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙，如排便反射減弱或消失、肛門括約肌痙攣、腹肌及膈肌收縮力減弱等。臨床表現(xiàn)03慢性腹瀉：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥或吸收不良、消化不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。急性腹瀉：起病急，病程短多為感染或食物中毒致。1.起病及病程四、臨

床

表

現(xiàn)三、發(fā)

生

機(jī)

制1、急性便秘癥狀多有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。常見于各種原因?qū)е碌哪c梗阻。三、發(fā)

生

機(jī)

制2、慢性便秘癥狀：一般無(wú)特殊表現(xiàn)，但部分病人會(huì)出現(xiàn)口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適、頭暈、頭痛、疲乏等神經(jīng)紊亂癥狀，通常不嚴(yán)重。嚴(yán)重者糞便堅(jiān)硬如羊糞，排便時(shí)左腹部或下腹有痙攣性疼痛及下墜感，左下腹可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。長(zhǎng)期便秘可能導(dǎo)致痔加重及肛裂，出現(xiàn)大便帶血或便血，進(jìn)而使病人緊張、焦慮。慢性習(xí)慣性便秘人群：多發(fā)生于中老年人，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低有關(guān)。伴隨癥狀04

四、伴隨癥狀和體征1.?伴嘔吐、腹脹、腸絞痛

可能為各種原因引起的腸梗阻等。2.?伴腹部包塊

應(yīng)注意結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核及克羅恩病（須注意勿將左下腹痙攣的乙狀結(jié)腸或糞塊誤為腫瘤）等。3.?便秘與腹瀉交替應(yīng)注意腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等。4.?隨生活環(huán)境改變、精神緊張出現(xiàn)多為功能性便秘等。問(wèn)診要點(diǎn)05①起病情況:發(fā)病時(shí)間?病程?誘因(生活環(huán)境改變?神經(jīng)緊張?藥物)②病情特點(diǎn):便意?便次?排便時(shí)間?排便費(fèi)力情況?糞便性狀③伴隨癥狀:嘔吐?腹脹?腹瀉?食欲減退?乏力?頭暈?煩躁?睡眠障礙等,注意詢問(wèn)報(bào)警征象如便血?貧血?腹部包塊等④一般情況:飲食?體質(zhì)量變化

五、問(wèn)診要點(diǎn)⑤診治經(jīng)過(guò):已做檢查?應(yīng)用藥物?劑量?療效等⑥既往病史:高血壓?糖尿病?甲狀腺疾病?胃腸相關(guān)疾病?用藥史等⑦個(gè)人史:尤其是生活方式和社會(huì)心理因素,仔細(xì)詢問(wèn)患者的飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,包括進(jìn)食量?飲食結(jié)構(gòu)?飲水習(xí)慣等,是否有運(yùn)動(dòng)不足?煙酒嗜好,了解患者對(duì)便秘的看法及心情?生活質(zhì)量,了解患者家庭關(guān)系?家庭支持度以及是否有突發(fā)事件影響⑧腫瘤家族史:詳細(xì)詢問(wèn)患者的腫瘤家族史,尤其是結(jié)直腸腫瘤家族史?

五、問(wèn)診要點(diǎn)臨床診治06一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

便秘的診斷主要取決于癥狀，凡有排便困難費(fèi)力、排便次數(shù)減少（每周<3次），糞便干結(jié)、量少，可診斷為便秘，時(shí)間≥6個(gè)月為慢性便秘。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性功能性便秘的診斷目前主要采用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下：（1）必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力至少25%的排便為干球糞或硬糞至少25%的排便有不盡感至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感至少25%的排便需手法輔助，每周自發(fā)排便<3次。（2）不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。注意：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；按羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，干球糞或硬糞可以參照Bristol糞便性狀的1型或2型；每周自發(fā)排糞次數(shù)指標(biāo)應(yīng)在未使用緩瀉劑的情況下計(jì)算。二、輔助檢查需根據(jù)患者臨床癥狀及飲食史進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查。若有腸梗阻癥狀，需行腹部立臥位片等檢查。絕大多數(shù)病因不明者需行腸鏡檢查和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（包括全血常規(guī)、促甲狀腺素、空腹血糖、血鈣）。二、輔助檢查

若便秘原因明確（如藥物、創(chuàng)傷、臥床），無(wú)需進(jìn)一檢查，可對(duì)癥治療。

對(duì)癥治療無(wú)效，需行進(jìn)一步檢查。如果試驗(yàn)性使用纖維補(bǔ)充劑和/或?yàn)a劑失敗，則應(yīng)進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓和球囊排出試驗(yàn)，以排除盆底功能障礙。如果測(cè)壓結(jié)果為陰性，且主要不適為排便不頻繁，則應(yīng)使用不透射線的標(biāo)記物，閃爍顯像或無(wú)線運(yùn)動(dòng)膠囊來(lái)測(cè)量結(jié)腸傳輸時(shí)間。二、輔助檢查

肛門直腸測(cè)壓：通過(guò)將壓力測(cè)定儀器置入直腸的方法，來(lái)檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能與協(xié)調(diào)情況。

球囊逼出試驗(yàn)：以充液體或氣體的球囊模擬糞便測(cè)試直腸、肛管的排空能力，其對(duì)出口梗阻型便秘、大便失禁均具有診斷價(jià)值。

二、輔助檢查結(jié)腸傳輸監(jiān)測(cè)：適合排便次數(shù)減少的患者，口服一定數(shù)量的不透過(guò)X射線的標(biāo)志物，每隔一定時(shí)間通過(guò)腹部平片來(lái)觀察和計(jì)算標(biāo)志物在結(jié)腸中運(yùn)行和分布情況。慢性便秘患者，可能存在慢傳輸型便秘（結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常）或盆底肌功能障礙（標(biāo)記物僅見于遠(yuǎn)端結(jié)腸），對(duì)上述兩者進(jìn)行鑒別十分重要。

無(wú)線動(dòng)力膠囊：患者在服用測(cè)試餐后攝入膠囊，膠囊將pH值、壓力和溫度信息無(wú)線傳輸?shù)酵獠康挠涗泝x?？捎脽o(wú)線運(yùn)動(dòng)膠囊來(lái)測(cè)量結(jié)腸傳輸時(shí)間。三、治療調(diào)整生活方式：增加膳食纖維攝入：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，有助于增加糞便體積，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。增加水分?jǐn)z入：保證足夠的水分?jǐn)z入，有助于軟化糞便，使其更容易排出。適度運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，如散步、跑步、瑜伽等，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣：每天定時(shí)排便，盡量避免憋便。三、治療藥物治療：容積性瀉藥：如麥麩、甲基纖維素等，可增加糞便體積，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。滲透性瀉藥：如乳果糖、聚乙二醇等，可通過(guò)增加腸道內(nèi)水分來(lái)軟化糞便。刺激性瀉藥：如比沙可啶、番瀉葉等，通過(guò)刺激腸道蠕動(dòng)來(lái)促進(jìn)排便，但不宜長(zhǎng)期使用。潤(rùn)滑性瀉藥：如開塞露、礦物油等，可潤(rùn)滑腸道，使糞便易于排出。微生態(tài)制劑：如雙歧桿菌、乳酸桿菌等，可調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道功能。三、治療生物反饋治療：通過(guò)訓(xùn)練患者控制肛門括約肌的收縮和放松，來(lái)改善排便功能。手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的便秘，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)應(yīng)慎重選擇。三、治療中醫(yī)治療：中藥治療：根據(jù)便秘的證型，選用相應(yīng)的中藥方劑