CRRT液體管理課件

CRRT液體管理課件

CRRT概念

CRRT就是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時得一種長時間得連續(xù)得體外血液凈化治療方法以替代受損得腎功能、

1995年美國圣地亞哥舉行得第一屆CRRT會議

panyLogo血泵管道連接濾器安全檢測裝置:空氣捕獲器容量控制系統(tǒng)其她監(jiān)控系統(tǒng)

現(xiàn)代CRRT系統(tǒng)得組成panyLogo早期:每小時測量超濾量,數(shù)滴速,用廣口瓶收集,定時測量計算,誤差大中期:用秤或輸液泵,誤差率3－5％,受系統(tǒng)中得阻力和抽吸作用得影響,不能與血泵實(shí)現(xiàn)聯(lián)動后期:1、專用機(jī)器有精確得容量控制系統(tǒng)但不能與血泵聯(lián)動

2、自動反饋式容量控制系統(tǒng)以實(shí)際出入量為基礎(chǔ)自動調(diào)控血流量及超濾

容量控制系統(tǒng)得演變panyLogoCBP機(jī)器得分類與簡介

CBP機(jī)器最重要得部分為:

容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng)目前得CBP機(jī)器分為兩大類:

容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型panyLogo容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型

早期應(yīng)用單泵實(shí)施CBP治療優(yōu)點(diǎn):裝置簡單,易操作;機(jī)動靈活,低消耗;故障率低,易排除、缺點(diǎn):液體平衡不均勻,精確度低;無靜脈壓、TMP、空氣報警等安全監(jiān)測消耗人力資源、panyLogo容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型panyLogoACCURA優(yōu)點(diǎn):自動化高;可多種治療模式,可同時前后稀釋;加溫裝置高效、缺點(diǎn):專用管路,費(fèi)用高、panyLogo連續(xù)/精確得得液體管理Accura有兩個平衡稱

濾過液稱位于左側(cè),置換液/透析液稱在右側(cè);每個稱可以連接數(shù)袋,最多(約25l);液體平衡精確度高+/-1%;可旋轉(zhuǎn),便于裝卸;換液提示;置換液

濾過液

panyLogo置換液一般無商品化固定置換液,說明置換液成分需因人而異置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分panyLogo11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流置換液配方Port配方第一組:等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣10ml第二組:等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1、6ml第三組:等滲鹽水1000ml;第四組:5%葡萄糖1000ml＋NaHCO3150ml此配方含鈉量較高,就是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低得緣故。必要時可將等滲鹽水換成0、45%鹽水,鈉可降低19mmol/L。panyLogo改良Port配方NS3000mlNa143mmol/L5%GS1000mlCl116mmol/L10%氯化鈣10mlCa2、07mmol/L25%硫酸鎂3、2mlMg

1、56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39、4mmol/l

Glu

5、9g/L

panyLogo置換液得輸入前稀釋后稀釋panyLogo前稀釋法超濾液置換液panyLogo前稀釋法

優(yōu)點(diǎn):就是減少濾器凝血缺點(diǎn):就是經(jīng)過濾器得血液被稀釋,置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況:UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時

病人紅細(xì)胞壓積大于40%

出血傾向得病人,減少抗凝劑用量panyLogo后稀釋法超濾液置換液panyLogo優(yōu)點(diǎn):就是無血液稀釋,可以減少置換液量,溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn):就是UFR有限,可能增加凝血危險適用于所有無特殊需要得CRRT治療后稀釋法panyLogo液體管理得原理以對流得方式清除溶質(zhì)以超濾得方式清除液體輸入置換液補(bǔ)充丟失得液體置換液得成分可以調(diào)整panyLogo液體管理得策略制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)設(shè)定置換液以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定超濾量以達(dá)到液體平衡目標(biāo)調(diào)整治療參數(shù)以達(dá)到凈平衡目標(biāo)panyLogo一級水平二級水平三級水平液體管理得三級水平panyLogo一級水平最基本得液體管理水平8-24小時為一時間單元適用于治療變化小,血流動力學(xué)穩(wěn)定,能耐受暫時性容量波動得患者panyLogo一級水平患者,術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARF,為清除水分和毒素行CVVH液體平衡目標(biāo):24小時內(nèi)脫水2、4L方法:計劃脫水量2、4L/24h=100ml/h

估計攝入量=100ml/h

估計排出量=50ml/h

計算超濾率=150ml/h設(shè)置置換液量2000ml/h,超濾量就為2150ml/hpanyLogo一級水平存在問題攝入量和排出量可能變化泵可能有誤差非動態(tài)變化容量波動panyLogo二級水平較高級得液體管理水平每小時得液體平衡適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者panyLogo二級水平患者,術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARF,為清除水分和毒素行CVVH液體平衡目標(biāo):平均每小時脫水50ml置換液量2000ml/LpanyLogoCRRT出入量統(tǒng)計表1h2h3h4h4h總量置換液量2000200020002000其她入量200100100300其她出量0100050目標(biāo)平衡-50-50-50-50設(shè)定出超25050150300超濾液量2250205021502300實(shí)際凈平衡-50-50-50-50-200panyLogo三級水平以精確得血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡,如:CVP,PAWP,MAP等適用于血流動力學(xué)極不穩(wěn)定,心功能極差者須動態(tài)觀察患者得情況及血流動力學(xué)指標(biāo),隨時調(diào)整脫水量panyLogo三級水平患者插入漂浮導(dǎo)管,液體平衡目標(biāo):維持PAWP14-15PAWP10-11,補(bǔ)液100ml/LPAWP12-13,補(bǔ)液50ml/LPAWP14-15,均衡PAWP16-17,脫水50ml/LPAWP18-19,脫水75ml/LPAWP20-21,脫水100ml/LpanyLogoCRRT三級液體管理方法比較一級水平二級水平三級水平優(yōu)點(diǎn):操作簡便性3+2++達(dá)到液體平衡+3+3+調(diào)節(jié)容量變化+2+3+

CBP支持功能+2+3+缺點(diǎn):護(hù)理工作量+2+3+液體平衡出錯機(jī)會3+2++血流動力學(xué)不穩(wěn)定性2+2++液體過量負(fù)荷3+++panyLogo液體平衡得方法——三步法第一步:準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體得出入量,制定液體平衡目標(biāo)第二步:準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)得液體平衡(可以利用ICU護(hù)理單每小時甚至更頻繁評估)第三步:準(zhǔn)確設(shè)置置換液、超濾液得速度,并能夠及時糾正偏差、panyLogo容量得評估進(jìn)出量評估水腫情況有效血容量:CVPPAWPMAPpanyLogo液體平衡得目標(biāo)

指單位時間內(nèi)要求達(dá)到得液體平衡計劃;

可以分為:正平衡——脫水“0”平衡負(fù)平衡——補(bǔ)液panyLogo明確兩個概念CRRT脫水——CRRT液體平衡凈脫水——患者得液體平衡panyLogo脫水量得計算CRRT脫水量=機(jī)器脫水量

=濾出液總量-(置換液量+預(yù)沖量

+回血量)凈脫水量=CRRT脫水量+其