內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃底息肉致胃穿孔并鈦夾封閉治療1例-國(guó)際臨床研究雜志

【摘要】?jī)?nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)是治療胃息肉的常用方法之一，但內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃息肉導(dǎo)致胃穿孔發(fā)生，臨床上極其罕見(jiàn)，報(bào)道極少?，F(xiàn)報(bào)道1例我院胃底息肉患者行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療后，導(dǎo)致急性胃穿孔發(fā)生，出現(xiàn)腹痛和腹膜炎體征，經(jīng)內(nèi)鏡下5枚鈦夾密集封閉創(chuàng)面，并給予抑酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科保守治療，臨床痊愈后出院，取得良好效果?！娟P(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)；胃底息肉；胃穿孔；鈦夾封閉治療【收稿日期】2023年9月15日【出刊日期】2023年10月21日【DOI】10.12208/j.ijcr.20230326【Abstract】Endoscopicargonplasmacoagulationisoneofthecommonmethodsforthetreatmentofgastricpolyp,butgastricperforationfollowingendoscopicargonplasmacoagulationtherapyofgastricpolypisrareandfewreport.Here,wereportedonecaseacutegastricperforationafterendoscopicargonplasmacoagulationinthetreatmentofgastricfunduspolyp,andabdominalpainandperitonitis,thepatientrecoveredanddischargedafterclosethewoundwith5titaniumclipsunderendoscopeandacidsuppressionandanti-inflammatoryandnutritionalsupportandothermedicalconservativetreatment,achievegoodresults.【Keywords】Endoscopicargonplasmacoagulation;gastricfunduspolyp;Gastricperforation;Titaniumclipclosuretherapy1病例資料余，再發(fā)3月”在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查胃鏡提示：胃底見(jiàn)大小約0.8*0.6cm廣基扁平息肉，病理提示：增生性息肉伴腸化，為行內(nèi)鏡治療入住我院消化內(nèi)科，術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)等，無(wú)內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證，擬行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（Endoscopicargonplasmacoagulation，APC）治療，術(shù)前簽手術(shù)知情同意術(shù)，并告知患者可能獲得的益處及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。在胃鏡室靜脈麻醉?xiàng)l件下行胃底息肉內(nèi)鏡下氬離子凝固（APC）治療術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃底息肉一枚，表面黏膜光滑，給予內(nèi)鏡下APC治療，術(shù)后禁食水6小時(shí)，并抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等治療。術(shù)后38小時(shí)患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，并放射至腰背部，無(wú)法忍受，查體發(fā)現(xiàn)全腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張，立即急查腹部立位片提示：兩膈下大量游離氣體，腸腔內(nèi)見(jiàn)部分積氣，未見(jiàn)氣液平面（印象：消化道穿孔見(jiàn)圖A急查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.62×10^9/L、中性粒細(xì)胞比例87.2%↑,降鈣素原測(cè)定1.02ng/ml，遂將患者護(hù)送入胃鏡室，急診行內(nèi)鏡下鈦夾封閉治療，術(shù)中共使用5枚鈦夾進(jìn)行完全密集封閉處理（見(jiàn)圖B），內(nèi)鏡封閉術(shù)后直接將患者送入特檢科查胸腔彩超示：左側(cè)胸腔積液（少量腹腔彩超示：腹腔腸間隙積液（少量腹部CT：腹腔游離氣體，考慮急性消化道穿孔，檢查完畢后將患者安全送回病房，考慮患者急性胃穿孔合并急性腹膜炎，盡管已行內(nèi)鏡下鈦夾封閉處理，按照醫(yī)療處置規(guī)范，仍常規(guī)請(qǐng)普外科會(huì)診協(xié)同治療，外科專家認(rèn)為暫無(wú)外科手術(shù)指征，建議內(nèi)科保守治療，遂給予患者適度半臥位，留置胃管，并抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合治療，保守治療過(guò)程中患者體溫最高38.6℃,10天后復(fù)查胸腹腔彩超提示：胸腹腔無(wú)積液，腹部立位片示：消化道穿孔治療后腹腔游離氣體大部已吸收，但左側(cè)膈下仍有游離氣體（見(jiàn)圖C血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.21×10^9/L、中性粒細(xì)胞比例57.9%，14天后再次復(fù)查腹部立位片示：未見(jiàn)明顯異常，提示腹腔游離氣體完全吸收（見(jiàn)圖D遂給予患者流質(zhì)飲食3天，觀察患者無(wú)腹痛、腹脹等消化道癥狀，考慮胃穿孔部位愈合良好出院。ABCD注：A：兩膈下大量游離氣體，B：鈦夾封閉穿孔創(chuàng)面，C：左側(cè)膈2討論胃息肉是消化道常見(jiàn)疾病，是胃黏膜局限性單發(fā)或多發(fā)良性隆起，是胃黏膜上皮細(xì)胞的增生性病變，分為炎癥性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、胃底腺息肉等，具有增加消化道出血及癌變風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，但胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)，隨著息肉的生長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，其出血和癌變的幾率也逐漸增加，甚至部分病例以出血和癌變?yōu)槭装l(fā)癥狀，所以，胃息肉早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是預(yù)防和降低消化道出血和胃癌發(fā)生率的關(guān)鍵[1-2]。目前胃息肉的黏膜切除術(shù)（EMR）、黏膜剝離術(shù)（ESD）等，其中對(duì)于直徑小于1cm無(wú)蒂扁平或廣基息肉多采用內(nèi)鏡下APC治療術(shù)[3]。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）是可控制的“非接觸在高頻高壓電作用下，利用特殊的氬離子高頻電能發(fā)生器將氬氣離子化，將氬氣離子噴向息肉組織，使高頻電能傳至息肉黏膜表面，通過(guò)熱效應(yīng)和高溫，導(dǎo)致息肉組織失活、缺血壞死、最后自行脫落，一般不會(huì)損傷胃深層血管，有利于促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，也可避免胃黏膜萎縮，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高、手術(shù)療效好等特點(diǎn)[4]。其優(yōu)勢(shì)是：氬氣一般不直接與息肉組織接觸，凝固具有自限性，深度大多不超過(guò)3mm，且經(jīng)氬離子電凝后的組織已失去導(dǎo)電性，氬離子流可通過(guò)改變方向限制組織進(jìn)一步向深處損傷，從而可避免消化道穿孔的發(fā)生，但有些部位的治療操作很難完全做到其“非接觸性”，且臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均有APC致消化道肌層損傷和穿孔的個(gè)案報(bào)道[5-6]。我們知道胃底（賁門(mén)側(cè)）部位息肉APC操作，可因患者胃蠕導(dǎo)致氬氣導(dǎo)管前端直接觸碰、甚至壓迫胃壁息肉組織，造成“接觸性”直接燒灼胃黏膜組織[5]。本研究中胃底息肉APC治療時(shí)，胃鏡需要高位翻轉(zhuǎn)，氬氣導(dǎo)管前端需要垂直接觸胃息肉黏膜，才能達(dá)到完全根治胃底息肉的目的，術(shù)后38小時(shí)出現(xiàn)急性胃穿孔，分析其原因是：1、氬氣直接接觸胃底息肉黏膜燒灼造成胃壁深層組織損傷，2、氬氣燒灼時(shí)間長(zhǎng)、氬氣流量大、電凝功率高，3、胃底在完全充氣狀態(tài)下胃張力過(guò)大以及胃底黏膜可能存在萎縮均導(dǎo)致胃底胃壁變薄，氬氣導(dǎo)管直接接觸息肉過(guò)緊所產(chǎn)生的壓迫和沖擊作用。本組患者APC術(shù)后6小時(shí)已進(jìn)食，術(shù)后38小時(shí)出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱等急性腹膜炎癥狀，結(jié)合腹部立位片顯示膈下出現(xiàn)游離氣體，推測(cè)APC術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性穿孔可能性大，但不排除APC術(shù)中或術(shù)后已出現(xiàn)微小穿孔，只是當(dāng)時(shí)胃鏡下未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而已。APC治療術(shù)后穿孔一般較小，本研究采用內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔創(chuàng)面，共使用5枚鈦夾密集封閉，并建議患者適度半臥位，以減少胃液分泌物潴留在胃底部，不利于穿孔部位黏膜愈合，并留置胃管減壓，藥物給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合保守治療，患者臨床癥狀逐漸消失，并復(fù)查腹部立位片和腹腔彩超提示穿孔部位黏膜愈合良好、腹腔未見(jiàn)明顯異常后出院?？傊瑑?nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）是治療胃息肉的一種安全性相對(duì)較高的內(nèi)鏡治療技術(shù)，尤其適用于治療胃扁平息肉和小息肉，具有住院和治療時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。但是，本研究也提示我們：在進(jìn)行APC內(nèi)鏡下治療操作時(shí)，尤其是消化道管壁薄弱部位，應(yīng)首先避免人為直接接觸性操作，其次控制氬氣流量和縮短電凝時(shí)間，最后不同部位選擇合適的電凝功率，并且每次控制燒灼時(shí)間在3秒以內(nèi)，可有效避免消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]李美嬌,黃瑞娜.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃息肉的臨床療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2020,30(21):16low-gradedysplasia:acomparisonsubmucosaldissection[J].[3]姜紅建,韓文良,李小環(huán),等.胃鏡下氬離子凝固術(shù)與胃鏡下黏膜切除術(shù)治療胃息肉臨床療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院[4]黃鵬.胃鏡下