第七章 消化系統(tǒng)疾病課件

小兒腹瀉及液體療法

消化系統(tǒng)疾病第七章消化系統(tǒng)疾病小兒腹瀉

腸炎病毒內(nèi)因外因細(xì)菌飲食、氣候、過敏滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉滲透性腹瀉、腸道功能紊亂感染性非感染性消化系發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶較少嬰兒生長發(fā)育快,所需營養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多,消化道負(fù)擔(dān)重血液中Ig低,尤SIgA較低腸道菌群失調(diào)+廣譜抗生素的使用人工喂養(yǎng)脫水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂3

2電鏡下所見的輪狀病毒微絨毛（涮狀緣）腸細(xì)胞（有絨毛的高

柱狀上皮細(xì)胞）隱窩無微絨毛的低柱狀上皮微絨毛（涮狀緣）

1臨床特點(diǎn)糞常規(guī)治療原則輪狀病毒腸炎1、秋冬季節(jié)2、車輪樣的病毒感染3、好發(fā)于6m-2y嬰幼兒4、大便水樣或蛋花樣（每天5-10次或10多次），粘液少,無腥臭無或偶見WBC抗生素?zé)o效中藥黏膜保護(hù)劑米湯+鹽溶液或自配糖鹽水產(chǎn)毒性大腸桿菌夏季，頻繁水樣便或蛋花樣，伴發(fā)熱、嘔吐、可有脫水酸中毒無WBC侵襲性大腸桿菌夏季，頻泄、粘凍樣膿血便，發(fā)熱、惡吐、腹痛、里急后重、昏迷驚厥、甚至休克呼衰死亡大量WBC、RBC慶大、頭孢氨芐青霉素金黃色葡萄球菌腸炎1、抗生素使用史2、中毒癥狀嚴(yán)重3、頻瀉量極多、便腥臭、海水樣，粘液多，易脫水電解質(zhì)紊亂和敗血癥，甚感染性休克大量膿C和G+，培養(yǎng)金葡菌陽性萬古霉素+頭孢/氨芐/新青Ⅱ真菌性腸炎1、抗生素或激素使用史2、白色念珠菌3、常伴鵝口瘡，便稀黃，泡沫多，有粘液，有發(fā)霉氣味，有豆腐渣樣細(xì)塊有真菌孢子（霉菌）和假菌絲制霉菌素或氟康唑5～10mg/(kg·d)poorivgtt生理性腹瀉1、<6月，母乳喂養(yǎng)兒2、外觀虛胖，伴有濕疹，生后不久即瀉,吃奶好，精神良好，大便金黃色、稀便、每天4-5或7-8次，量中等；生長發(fā)育正常不需治療、添加輔食后,大便逐漸自然轉(zhuǎn)為正常臨床特點(diǎn)糞常規(guī)治療原則空腸彎曲菌腸炎多見于6月～2歲的嬰幼兒，夏季多發(fā)，發(fā)熱、嘔吐、腹痛、大便初期呈水樣→痢疾樣粘凍樣或膿血便、有惡臭，次數(shù)多，重者脫水，病原培養(yǎng)或抗體陽性復(fù)方新諾明：50mg/kg·dBidpo療程7天諾氟沙星：10-15mg/kg·dTidpo療程5-7天慶大霉素：1-2萬IU/kg·dTidpo鼠傷寒（嬰兒）沙門菌腸炎食物中毒及急性胃腸炎多見，極易耐藥。多見于1歲以下久病體弱的嬰兒，一般病情重（高熱、嘔吐、驚厥、困倦、頭痛、厭食、咳嗽、腹痛、腹瀉、鼻出血）、合并癥多（肝炎、腎損害、腸出血、腸穿孔、心肌炎、膽道感染）、病死率高、血象WBC↓、核左移、嗜酸粒細(xì)胞消失、繼發(fā)性貧血。對(duì)常用抗生素耐藥率高可選用環(huán)丙沙星重癥三代頭孢：頭孢氨噻肟（凱福?。?00-150mg/kg·divgtt偽膜性小腸結(jié)腸炎(難辨梭狀芽胞桿菌)繼發(fā)于濫用抗生素及腹部手術(shù)后，其特征是結(jié)腸黏膜深處壞死性炎癥，出現(xiàn)滲出性斑或形成大片假膜。全身中毒癥狀重（高熱、嗜睡、萎靡、譫妄），腹瀉（發(fā)生在抗生素治療后的第2-9天或手術(shù)后5-20天）、黃綠色水樣便或水樣粘液便，有偽膜排出，伴有痙攣性腹痛、有時(shí)有壓痛和反跳痛，需與急腹癥鑒別，嚴(yán)重可出現(xiàn)脫水、酸中毒、甚至休克或DIC。大便培養(yǎng)陽性.首先停用抗生素改用滅滴靈、利福平、萬古霉素第七章消化系統(tǒng)疾病脫水性質(zhì)低滲脫水（濕）等滲脫水高滲脫水（干）原因及誘因失鹽＞失水，補(bǔ)充非電解質(zhì)液過多，常見于遷延性或慢性腹瀉，營養(yǎng)不良或3M以下的嬰兒腹瀉失水=失鈉，常見于急性腹瀉、嘔吐失水＞失鈉，補(bǔ)充電解質(zhì)液過多，高熱，入水量少，大量出汗者血清鈉＜130mmol/L130~150＞150mmol/L皮膚溫度冰涼涼涼或熱皮膚彈性極差不好尚可皮膚濕度濕而粘干極干神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹血壓很低低正?；蛏缘涂诳什幻黠@明顯極明顯尿量減少不明顯減少減少極明顯不同脫水性質(zhì)的臨床表現(xiàn)第七章消化系統(tǒng)疾病脫水程度失水占體重（%）精神狀態(tài)前囟眼窩下陷肢端皮膚彈性口渴眼淚口黏膜尿量脈搏血壓酸中毒輕≤2y＞2y<5(30-50ml/kg)<3(<30ml/kg)正常正常稍陷溫暖正常+有稍干稍少稍增快正常無中≤2y＞2y

5～10(50-100ml/kg)(30-70ml/kg)煩躁或萎靡~嗜睡下陷稍涼明顯差++少干燥明顯少增快正常或稍降有重≤2y＞2y10-12(15)(100-120/150ml/kg)(70-90ml/kg)昏睡~昏迷極明顯下陷冰涼或厥冷濕極差+++無極干燥極少或無極快而微弱降低嚴(yán)重脫水的分度及臨床表現(xiàn)第七章消化系統(tǒng)疾病代謝性酸中毒原因①腹瀉使大量堿性物質(zhì)丟失；②進(jìn)食少或吸收不良致酮體形成增多；③失水致血容量減少，組織灌注不良而缺氧，導(dǎo)致乳酸堆積；④腎血流量減少，尿量減少而致酸性代謝產(chǎn)物潴留臨床表現(xiàn)分度精神呼吸口唇顏色心律/血壓CO2結(jié)合力mmol/L輕度尚好稍加快不明顯無明顯改變18-13中度精神不振、煩躁深而快，有酮味櫻桃紅色加快、正常13-9重度嗜睡、昏睡、昏迷深而快，節(jié)律不整可出現(xiàn)發(fā)紺減慢、衰竭下降＜9治療原則見酸補(bǔ)堿①輕度酸中毒：不需糾酸。②

5%NaHCO3：稀釋3.5倍，配成1.4％的NaHCO3。③

pH＜7.3時(shí)可用。④先補(bǔ)1/2，余量視臨床情況而定。⑤

5%NaHCO3

3-5ml/kg能提高CO2CP5mmol/L。第七章消化系統(tǒng)疾病低鉀血癥原因攝入不足、吐瀉丟失過多、腎臟保鉀功能差臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡、反應(yīng)低下；四肢肌乏力，肌力、肌張力均↓，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱或消失。心臟損害：面色蒼白、四肢不溫；心率↑，心律失常，心肌收縮乏力，心音低鈍、血壓降低、心臟擴(kuò)大、心律失常心電圖，ST段下降，T波低平、雙向或倒置，出現(xiàn)U波。治療見尿補(bǔ)鉀1.口服氯化鉀200～300mg/kg，10%KCl

1－3ml/kg2.不宜過濃（≤0.3％，新生兒0.15－0.2%）3.不宜過快（日總量＞6－8h）4.不宜過久（持續(xù)4～6日，但能進(jìn)食半量正常飲食時(shí)停用）5.不宜過早（入院前6h有尿者見尿補(bǔ)鉀，但具體情況具體分析）6.切忌靜脈推注！第七章消化系統(tǒng)疾病低鈣血癥和低鎂血癥原因腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從糞便中丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見。脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)①血鈣＜1.85mmol/L，血鎂＜0.58mmol/L；②二者常同時(shí)存在，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：手足抽搐、驚厥或喉痙攣。治療原則見驚補(bǔ)鈣或鎂①10%葡萄糖酸鈣每次1～2ml/kg加等量葡萄糖稀釋后靜注，最大量10ml/次；②使用鈣劑治療無效時(shí)，應(yīng)想到低鎂血癥的可能；③低鎂血癥者用25%硫酸鎂每次0.1ml/kg深部肌內(nèi)注射，q6h,癥狀緩解后停用。第七章消化系統(tǒng)疾病脫水代謝性酸中毒低鉀血癥或低鈣或低鎂血癥程度性質(zhì)輕度：30-50ml/kg（稍）等滲性：130~150mmol/L精神、呼吸、嘴唇顏色見酸補(bǔ)堿

5%NaHCO3

3-5ml/kg能提高CO2CP5mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡、反應(yīng)低下；四肢肌乏力，肌力、肌張力均↓，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱或消失。心臟損害：P↑，心肌收縮乏力，心音低鈍、ST段下降，T波低平、雙向或倒置，出現(xiàn)U波。見尿補(bǔ)鉀（＜0.3%）見驚補(bǔ)鈣或鎂中度：50-100ml/kg（明顯）低滲性：＜130mmol/L重度：100-120/150ml/kg（極、四肢厥冷）高滲性：＞150mmol/L第七章消化系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷（一）臨床診斷：輕、重型（大便次數(shù)和性狀）（二）病因診斷：感染性非感染性（三）合并癥診斷：失水程度、性質(zhì)，電解質(zhì)酸堿失衡大便常規(guī)、大便培養(yǎng)，大便病毒分離血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查，必要時(shí)心電圖檢查第七章消化系統(tǒng)疾病50年代舊方法1993年《中國腹瀉病診斷治療方案》制定的新方法一、禁食二、過多應(yīng)用靜脈輸液三、濫用抗生素一、調(diào)整（繼續(xù)）飲食1.嘔吐嚴(yán)重者：暫禁食4～6h(不禁水),好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食；2.母乳喂養(yǎng)者：縮短哺乳時(shí)間，限制哺乳次數(shù)，暫停輔食；3.人工喂養(yǎng)：稀釋奶、酸奶、脫脂奶、＞6m習(xí)慣的日常（稠粥、面條、蔬菜、魚肉、肉末）半流易消化飲食；4.注意鋅元素的補(bǔ)充10-20mg/d10-14d，縮短病程。二、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥三、合理用藥（控制感染：三代頭孢、多粘菌素、慶大、紅霉素等、微生態(tài)療法：活菌劑、腸黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)、止瀉劑:鹽酸洛哌丁胺膠囊）、中藥治療四、預(yù)防和糾正脫水（液體療法）治療原則腹瀉而無脫水者以預(yù)防脫水為主（家庭方案）腹瀉一開始就要給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水：①米湯+鹽溶液：米湯500ml+食鹽1-2g（一平啤酒鐵蓋的一半），隨時(shí)口服，能喝多少給多少。②糖鹽水：白開水500ml+無水葡萄糖7-10g（2小勺）+食鹽1-2g，隨時(shí)口服。③口服補(bǔ)液鹽(WHO-ORS):每腹瀉一次給服50-100ml，適當(dāng)補(bǔ)充白開水。給患兒足夠的飲食以預(yù)防營養(yǎng)不良：進(jìn)平時(shí)習(xí)慣飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食密切觀察病情：如果患兒在治療三天內(nèi)臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，即應(yīng)該去看醫(yī)生：腹瀉次數(shù)和量增加；頻繁嘔吐；明顯口渴；不能正常飲食；發(fā)熱；大便帶血。中藥的治療總的治療原則：清腸解熱；健脾、消積、止瀉蒼苓散3g梅連散3g（若病久5以上者，改為烏梅散）消積散3g六一散3g（若夏季伴有風(fēng)寒感冒、嘔吐，改為藿香散；若伴有上感咳嗽，改為頓咳散）3-4天的量，上藥混勻分三次用蘋果或細(xì)綠茶或?yàn)趺分笏疀_服、嘔吐者用生姜煮水沖服小兒消積止咳口服藥小兒解表止咳口服藥小兒腹瀉寧口服藥10mltidpo貼肚臍：暖貼臍食積者：刺四縫穴第七章消化系統(tǒng)疾病小兒體液平衡的特點(diǎn)

K+(154mmol/l)Mg2+(40mmol/l)Na+(6mmol/l)

HPO42-

、蛋白質(zhì)、H2ONaNa+（130-150mmol/l）

Mg2+（0.75-0.9mmol/l）Ca2+（2.25-2.75mmol/l）K+（3.5-5mmol/l）

Cl–（103mmol/l）CO32-、H2ONaNaNaNaNaNa35%-40%5%嬰幼兒：25%-37%成人：15%-20%滲透壓的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)，與微粒的大小、種類無關(guān)。

計(jì)算方法=（百分比濃度×10×1000×每個(gè)分子所能離解的離子數(shù)）/分子量張力:指溶液中不能自由透過細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力，即張力等同于滲透壓。也就是溶液溶質(zhì)的微粒對(duì)水的吸引力。能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀（維持紅細(xì)胞的正常張力）的電解質(zhì)溶液,稱為等張溶液。張力的計(jì)算方法＝電解質(zhì)溶液的滲透壓/血漿的滲透壓第七章消化系統(tǒng)疾病常用溶液及其配制（一）、非電解質(zhì)溶液（張力為“0”）

5％、10％glucose（二）、電解質(zhì)溶液

0.9％NaCl、林格（Ringer）溶液、3％NaCl、10％NaCl；

1.4％、5％NaHCO3；1.87％、11.2％乳酸鈉

10％KCl（三）、混合溶液第七章消化系統(tǒng)疾病混合液名稱（張力）0.9%NaCl5~10%G.S1.4%SB適用征2:1(等張含鈉液)2份1份重度脫水（擴(kuò)容）2:3:1(1/2張含鈉液)2份3份1份等滲性脫水酸中毒4:3:2(2/3張含鈉液)4份3份2份低滲性脫水2:6:1(1/3張含鈉液)2份6份1份高滲性脫水酸中毒1∶1(1/2張含鈉液)1份1份等滲性脫水1∶2(1/3張含鈉液)1份2份高滲脫水/繼續(xù)損失量維持液(1/5張含鈉液)1份4份生理需要量液體療法時(shí)常用的混合溶液第七章消化系統(tǒng)疾病溶液的種類5％或10％的葡萄糖加入的溶液（ml）10％NaCl5%NaHCO32∶1500（100）30（6）45（9）1∶1500（100）20（4）1∶2500（100）15（3）1∶4500（100）10（2）2∶3∶1500（100）15（3）25（5）4∶3∶2500（100）20（4）35（7）幾種混合液的簡便配制第七章消化系統(tǒng)疾病口服補(bǔ)液鹽（ORS）組成成分1978年的傳統(tǒng)配方(mmol/L）2002年的低滲配方（mmol/L）氯化鈉3.5g

(Na+60、CL-60)2.6g

(Na+45、CL-45)NaHCO3/枸櫞酸鈉2.5g

(Na+30、HCO3-30)2.9g(Na+30、枸櫞酸根-10)氯化鉀1.5g(K+20、CL-20)1.5g(K+20、CL-20)葡萄糖20g(葡萄糖110)13.5g(葡萄糖75)溫水稀釋1000ml1000ml電解質(zhì)滲透壓(張力)220（mmol/L）[2/3張]170（mmol/L）[1/2張]溶液總滲透壓330（mmol/L）245（mmol/L）區(qū)別治療有效治療有效，但更安全適應(yīng)癥急性腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者不適應(yīng)癥明顯嘔吐、腹脹、周圍循環(huán)障礙、心腎功能不全者及新生兒用量、用法輕度脫水按50～80ml/kg，中度脫水按80～100ml/kg給予。少量多次，每5～10分鐘口服一次。每次10～15ml，累計(jì)損失量宜在8～10h內(nèi)給完。脫水糾正后，余下量宜用等量溫開水稀釋后按病情需要酌情口服。第七章消化系統(tǒng)疾病小兒液體療法脫水治療的要點(diǎn)：及早恢復(fù)血容量及組織灌注，尤其是腎血流補(bǔ)充累計(jì)損失防止新的脫水及電解質(zhì)紊亂密切觀察、記錄病兒恢復(fù)情況，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)充累積損失量小兒液體療法補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量第七章消化系統(tǒng)疾病24h的總量快速階段（累積損失量）維持階段（繼續(xù)損失量+生理需要量）輕度

≤2y90～120ml/kg

30～50ml/kg繼失量：10～20ml/kg生理量：50～55ml/kg中度

≤2y120～150ml/kg

50～100ml/kg繼失量：20～30ml/kg生理量：50～55ml/kg重度

≤2y150～180ml/kg

擴(kuò)容量：20ml/kg

剩余累計(jì)損失量：80～100ml/kg繼失量：30～40ml/kg生理量：50～55ml/kg補(bǔ)多少（定量）：補(bǔ)液需要量基礎(chǔ)代謝時(shí)所需生理維持液量每日所需生理維持液量(ml/kg)每日所需生理維持液量低限(ml/kg)嬰兒70-9050-55幼兒60-7045-50兒童50-6040-45第七章消化系統(tǒng)疾病脫水種類快速階段（累積損失量）維持階段（繼續(xù)損失量+生理需要量）低滲性脫水4:3:2（2/3張）1/3→1/4張含鈉液等滲性脫水1:1/2:3:1（1/2張）1/3→1/4張含鈉液高滲性脫水1:2/2:6:1（1/3張）1/4→1/5張含鈉液無條件測定血鈉時(shí)：先1/2張含鈉液補(bǔ)，逐步改用1/3→1/4張含鈉液補(bǔ)什么？（定性）第七章消化系統(tǒng)疾病（一）輕中度脫水（二）重度脫水或有休克者先擴(kuò)容：2:1等張含鈉液、生理鹽水、1.4%碳酸氫鈉或血漿

20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速滴完余量：按輕中度脫水的原則治療怎么補(bǔ)？（定速）輕中度脫水者的定速總量快速階段（累積損失量，約占總量的1/2）維持階段（繼續(xù)損失量+生理需要量）（約占總量的1/2）24h8～10h14～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h先快后慢重度脫水或有休克者的定速擴(kuò)容階段快速階段維持階段20ml/kg等張液累積損失量，約占總量的1/2繼續(xù)損失量+生理需要量（約占總量的1/2）0.5～1h8～10h14～16h20～40ml/kg/h8～10ml/kg/h5ml/kg/h先快后慢第七章消化系統(tǒng)疾病第1天靜脈補(bǔ)液實(shí)施方案

補(bǔ)液階段補(bǔ)液量(ml/kg)補(bǔ)液性質(zhì)補(bǔ)液速度補(bǔ)液時(shí)間(h)輕度脫水中度脫水重度脫水微量注射泵ml/kg·h一次性輸液器d/kg·min總量90～120120～150150～18024擴(kuò)容段0020等張20～406～120.5～1快速段總量的1/2(30～50)總量的1/2(50～100)（扣除擴(kuò)容量）總量的1/2(80)低滲2/3等滲1/2高滲1/38～102.5～38～10維持段余下的1/2余下的1/2余下的1/21/3→1/4→1/551.25～1.514～16補(bǔ)液原則三定：定量、定性、定速；三先：先快后慢、先濃后淡、先靜脈后改口服；三見：見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣或鎂；三段：擴(kuò)容階段、快速階段、維持階段第七章消化系統(tǒng)疾病細(xì)菌性腸炎處方選擇處方組成用法用量方案一（適用于輕癥者）阿莫西林或頭孢克洛蒙脫石雙歧桿菌三聯(lián)（培菲康）或四聯(lián)活菌劑（思連康）ORS鹽50~100mg/kg·dpotid20～40mg/kgdpotid1.5~3.0gpotid0.5粒potid0.5粒potid每袋兌水1000mL代茶服方案二（適用于重癥者）(2∶1液)NS+1.4%SB10%GSNS1.4%NaHCO310%KCL頭孢哌酮+舒巴坦NS思連康蒙脫石13mL/kg+7mL/kgivgtt50d/min150mLivgtt100mL50mL6mL50~100mg/kgivgttq12h皮試50mL0.5粒potid1.5~3.0gpotid第七章消化系統(tǒng)疾病病毒性腸炎處方選擇處方組成用法用量方案一（適用于輕癥者）蒙脫石雙歧桿菌三聯(lián)（培菲康）或四聯(lián)活菌劑（思連康）ORS鹽1.5~3.0gpotid0.5粒potid每袋兌水1000mL代茶服方案二（適用于重癥者）NS(2∶1液)1.4%SB10%GSNS1.4%NaHCO310%KCL思連康蒙脫石13mL/kgivgttst50d/min7mL/kg150mLivgtt3h-4h100mL50mL6mL0.5粒potid1.5~3.0gpotid第七章消化系統(tǒng)疾病以1歲（10kg）患兒秋季腹瀉等滲性脫水為例進(jìn)行處方治療處方選擇處方組成用法用量輕度脫水方案一ORS鹽每袋兌水1000mL代茶服方案二(發(fā)熱、嘔吐)ORS鹽炎琥寧氯化鈉溶液10%GSNS/10%NaCL維生素B610%KCL每袋兌水1000mL代茶服100mlivgtt1h125mL/250mlivgtt3h-4h125mL/10ml100mg8mL第七章消化系統(tǒng)疾病以1歲（10kg）患兒秋季腹瀉等滲性脫水為例進(jìn)行處方治療處方選擇處方組成用法用量中度脫水方案一ORS鹽10%GSNS10%KCL（見尿補(bǔ)）每袋兌水1000mL代茶服250mLivgtt250mL10mL方案二10%GSNS/10%NaCL10%KCL（見尿補(bǔ)）5%SB（見酸補(bǔ)堿）5%GS250/500mLivgtt250/20mL10mL20mLivgtt50mL（6~7h完成）（6~7h完成）第七章消化系統(tǒng)疾病以1歲（10kg）患兒等滲性脫水為例進(jìn)行處方治療處方選擇處方組成用法用量重度脫水方案一2∶1液10%GS10%NaCL10%KCL10%GS5%SB

10%GS10%NaCL+10%KCL10%GS10%NaCL+10%KCL130mL+70mLivgtt50d/minst500mLivgtt15mL10mL100mLivgtt30mL

250mLivgtt7.5mL+5mL500mLivgtt10mL+10mL方案二10%GS（見驚補(bǔ)鈣）10%葡萄糖酸鈣10mLiv或ivgttst10/100mL（6~7h完成）（2~3h完成）（4~5h完成）（8~10h完成）第七章消化系統(tǒng)疾病第一天補(bǔ)液第二天以后補(bǔ)液急性腹瀉（等滲）調(diào)整飲食、預(yù)防脫水、合理用藥、糾正脫水預(yù)防脫水（生理需要量+繼續(xù)損失量）高熱、肺炎（高滲性脫水）無腹瀉者：用生理維持液(1:4)+0.15%KCl,總液量60-80ml/kg，速度5ml/kg·h伴腹瀉者：因容易將脫水程度估計(jì)過低，故補(bǔ)充累積損失量可略增加；溶液種類按1/3~1/2張液補(bǔ)充，如對(duì)無血容量及組織灌注明顯不足的病人，可以先用1/2張液（2:3:1）→有尿后改用上述生理維持液繼續(xù)補(bǔ)充累積損失量，有人主張48h補(bǔ)足累積損失量；1/4~1/6張液（1/5張）補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量。營養(yǎng)不良伴腹瀉

(低滲性脫水)因容易將脫水程度估計(jì)過高，故補(bǔ)充累積損失量可略減少、速度宜慢；溶液種類按2/3~等張液補(bǔ)充累積損失量，1/3~1/4張液補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量新生兒電解質(zhì)量要少、濃度要低、速度要慢。第七章消化系統(tǒng)疾病第七章消化系統(tǒng)疾病第七章消化系統(tǒng)疾病第七章消化系統(tǒng)疾病休克時(shí)的擴(kuò)容方法水、電解質(zhì)、低白蛋白、細(xì)菌毒素內(nèi)皮素等炎癥因子致各組織（皮膚、胃腸道、肺、肝、腎、凝血機(jī)制、心、腦）血管收縮心源性休克低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克第七章消化系統(tǒng)疾病感染性休克的液體療法處方選擇處方組成用法用量方案一(抗休克快速擴(kuò)容)①NS+1.4%SB(2∶1液)②1.4%SB③NS

13mL/kg+7mL/kg30~60minivgtt20mL/kg（適用于快速擴(kuò)容）20mL/kg30~60minivgtt(抗休克繼續(xù)輸液)10%GSNS1.4%SB30mL/kg20mL/kg10mL/kg(維持生理需要輸液)①10%GSNS②10%GSNS40mL/kg10mL/kg60mL/kg20mL/kg若有繼續(xù)異常丟失，則酌加補(bǔ)液量ivgtt(6~8h)（共30~60mL/kg適用于繼續(xù)補(bǔ)液）ivgtt(14~16h)ivgtt(14~16h)共50~80mL/kg速度慢、濃度低、見尿補(bǔ)鉀同時(shí)考慮抗感染、血管活性藥、營養(yǎng)素等治療的液體第七章消化系統(tǒng)疾病感染性休克的其他治療處方選擇處方組成用法用量方案二（抗感染治療）頭孢曲松鈉NS阿莫西林NS50~100mg/kgivgttqd皮試50mL50~100mg/kgivgtttid~qid皮試50mL方案三(擴(kuò)血管藥)山莨菪堿(654-2)或東莨菪堿或多巴胺或多巴酚丁胺或酚妥拉明0.3~0.5mg/kgiv1次/（10~15min）0.01~0.04mg/kgiv1次/（10~15min）2~5ug/kg·minivgtt1~4ug/kg·minivgtt0.1~0.2mg/kg·次速度為1~4ug/kg·minivgtt方案四(縮血管藥)間羥胺NS0.4mg/kg10mL/kg方案五(抗炎抗毒、降核心溫度、降心率，早期與抗生素同時(shí)應(yīng)用)甲潑尼龍或地塞米松或氫化可的松1~2（國際10~30）mg/kgivgttq6h×(1~2)天0.3~0.5mg/kgivgttq6h×（1~2）天5~10mg/kgivgttqd×5天大劑量短療程

血管活性藥：劑量小，停藥早，聯(lián)合用效果最好，不單獨(dú)使用(擴(kuò)容糾酸后抗休克效果差才及時(shí)使用)

ivgtt，用于血容量已補(bǔ)足、用擴(kuò)血管藥后血壓仍未回升者，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，濃度為多巴胺的半量早用、足量、足療程、靜脈給藥、不能太慢

第七章消化系統(tǒng)疾病感染性休克時(shí)維護(hù)重要臟器功能的治療處方選擇處方組成用法用量方案六（適用于心肌受損、心衰者）給氧、糾酸、及時(shí)使用血管擴(kuò)張劑和洋地黃類強(qiáng)心藥西地蘭(毛花苷丙)毒毛花苷K10%GS＜2歲：0.03~0.04mg/kg＞2歲：0.02~0.03mg/kg首劑給1/2飽和量，余量在6~12h分2次給完0.007~0.01mg/kg20mL方案七（重型休克易致腦水腫）防治要點(diǎn)：給氧、補(bǔ)液與脫水同時(shí)進(jìn)行（以休克為主時(shí)需“快補(bǔ)慢脫”，以腦水腫為主時(shí)需“快脫慢補(bǔ)”，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整方案）、應(yīng)用激素20%甘露醇腦疝而心腎功能尚無障礙者人血白蛋白呋塞米地塞米松0.5g/kg·次ivgtt

30minq4h~q6h1.5~2g/kg·次ivgtt30minq4h~q6h切忌驟然停藥0.5~1~2g/kg·次+10%GSivgtt1~2mg/kg·次+NS2mLiv0.3~0.5mg/kg+NS50mLivgttq6hiv緩慢+10%GS20mLiv慢第七章消化系統(tǒng)疾病感染性休克時(shí)維護(hù)重要臟器功能的治療處方選擇處方組成用法用量方案八(重型休克易致肺淤血、肺水腫、呼吸衰竭、休克逆轉(zhuǎn)后可能發(fā)生ARDS)防治要點(diǎn)：高濃度氧氣吸入、嚴(yán)格限制輸液量及速度、增加血管內(nèi)滲透壓減輕肺和腦水腫、擴(kuò)張肺血管減輕肺淤血、機(jī)械通氣20%人血白蛋白呋塞米地塞米松酚妥拉明山莨菪堿0.5~1~2g/kg·次+等量5%GSivgtt2mL/min1~2mg/kg·次+NS2mLiv輸?shù)鞍缀笥?.3~0.5mg/kg次+NS2mLiv輸?shù)鞍浊坝?.1~0.2mg/kg·次+速度1~4ug/kg·minivgtt0.3~0.5mg/kg+NS2mLiv1次/(10~15min)方案九（營養(yǎng)支持）供給充足熱量（40~50kcal/kg·d，葡萄糖濃度不宜太高，可用20%脂肪乳）與氨基酸，利于組織修復(fù)與維持臟器正常功能10%GS+50%GS6%氨基酸+20%脂肪乳水/脂溶性維生素微量元素10%NaCl+10%KCl新鮮血/血漿/20%人血蛋白質(zhì)第七章消化系統(tǒng)疾病心源性休克處方選擇處方組成用法用量方案一西地蘭多巴胺多巴酚丁胺＜2歲：0.03~0.04mg/kgiv；＞2歲：0.02~0.03mg/kgiv。首劑給1/2飽和量，余量在6~12h分2次給完4~10ug/kg·minivgtt1~20ug/kg·minivgtt方案二（可與一合用）硝普鈉或酚妥拉明0.5~1ug/kg·minivgtt根據(jù)血壓調(diào)整滴速，最大劑量為8ug/kg·min2~15ug/kg·minivgtt方案三L-單甲基精氨酸1mg/kgiv；之后1mg/kg·hivgtt維持5個(gè)小時(shí)第七章消化系統(tǒng)疾病過敏性休克處方選擇處方組成用法用量方案一(首選)0.1%腎上腺素氫化可的松或地塞米松0.01~0.03mg/kgiv或sc5~10mg/kgiv0.5~1mg/kgiv方案二（與一合用，快速擴(kuò)容）①NS1.4%SB②NS13mL/kg30~60minivgtt7mL/kg20mL/kg30~60minivgtt方案三(繼續(xù)輸液)10%GSNS1.4%SB30mL/kg20mL/kg8小時(shí)ivgtt10mL/kg方案四(維持輸液)10%GSNS40~60mL/kg10~20mL/kg方案五（可與一合用）多巴胺或酚妥拉明2~5ug/kg·minivgtt（擴(kuò)血管）11~20ug/kg·minivgtt（縮血管）1~4ug/kg·minivgtt

若有繼續(xù)異常丟失，則酌加補(bǔ)液量第七章消化系統(tǒng)疾病病例分析1余小孩，男，6個(gè)月。夏季。發(fā)熱、腹瀉7天，四肢厥冷l天?；純?天前發(fā)熱、腹瀉，每日10-20次。大便呈水樣及蛋花湯樣，量多，混有少量黏液，伴有嚴(yán)重嘔吐、尿量少。曾服中藥治療，不見好轉(zhuǎn)。今日出現(xiàn)昏睡，兩眼不能閉合，四肢發(fā)涼、無尿入院治療。自發(fā)病以來，食欲不振，睡眠欠佳?；純鹤阍马槷a(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，無肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，按時(shí)進(jìn)行計(jì)劃免疫接種。查體：T37.6℃，R44次/分，P130次/分，細(xì)速。Bp50/30mmHg，W8kg,一般情況不佳，精神極度萎靡、昏睡，皮膚發(fā)灰、出現(xiàn)花紋、干燥、彈性極差，捏起皮膚皺褶不易展平。眼窩及前囟深陷，眼不能閉合，兩眼凝視?？谇火つO干燥，呼吸深大，未聞及干濕。心音低鈍，各瓣膜未聞及雜音。腹凹陷，肝右季肋下可觸及邊緣，脾未觸及。腸鳴音亢進(jìn)，四肢厥冷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉125mmol/L，CO2CP12mmol/L。大便常規(guī)檢查水樣便，含有少量黏液，可見1-2個(gè)白細(xì)胞。1．診斷重型嬰兒腹瀉(大腸埃希菌性腸炎)重度低滲性脫水代謝性酸中毒2．診斷依據(jù)3．鑒別診斷本病應(yīng)與生理性腹瀉、細(xì)菌性痢疾、壞死性腸炎相鑒別。4.治療可采用飲食療法、補(bǔ)液(擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失、生理需要)、糾正酸中毒、抗生素治療控制感染。5.預(yù)防應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防止交叉感染。第七章消化系統(tǒng)疾病大腸埃希菌性腸炎伴重度低滲性脫水、酸中毒處方組成用法用量定量：需堿量5%SB6×8=48ml×3.5=168ml(1.4%)首次用一半

總液量180×8=1440ml=累積800ml（擴(kuò)容160ml+640ml）+（繼續(xù)損失量+生理需要量）640ml(2∶1液)NS+1.4%SB阿莫西林或頭孢克洛或頭孢哌酮+舒巴坦NS10%GS+NS+1.4%SB+10%KCL10%GS+NS+10%KCL雙歧桿菌四聯(lián)活菌劑（思連康）蒙脫石10%GS+10%葡萄糖酸鈣110mL+50mLivgtt50d/minst50~100mg/kg·dpotid20～40mg/kgdpotid0.4ivgttq12h20d/min皮試50mL33+45+22+2mLivgtt15d/min250mL+250mL+10mLivgtt0.5粒potid1.5~3.0gpotid10mL+100mLivgtt第七章消化系統(tǒng)疾病病例分析2宋小孩，男，10個(gè)月。發(fā)熱、流涕1天，腹瀉2天?；純?天前開始發(fā)熱、流涕、體溫38℃，門診診斷為“上感”，給予“泰諾林”治療，l天后熱退，第2天清晨開始腹瀉，腹瀉物為水及蛋花湯樣便，無腥臭味，每日10余次，量多，混有少量黏波，伴有嘔吐、尿少而入院治療。發(fā)病過程中偶有咳嗽，無氣促。食欲不振，睡眠欠佳。患兒足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，無肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，按時(shí)進(jìn)行計(jì)劃免疫接種。父母健康，非近親家族中無遺傳病史。查體：T37.5℃，R34次/分，P100次/分，W8kg。一般情況不佳，精神萎靡、皮膚蒼白，干燥，彈性差，捏起皮膚皺褶展平緩慢。眼窩及前囪明顯凹陷，口腔黏膜干燥。肺聽診未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹凹陷，肝右季肋下可觸及邊緣，脾未觸及。腸鳴音亢進(jìn)，四肢稍涼。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉130mmol/L。大便常規(guī)檢查水樣便，含有少量黏液，未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞1．診斷:輪狀病毒性腸炎中度脫水2．診斷依據(jù)3．鑒別診斷本病應(yīng)與大腸埃希菌腸炎相鑒別。4．治療可采用飲食療法、補(bǔ)液(補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失、生理需要)。5．預(yù)防接種疫苗為理想的預(yù)防方法。第七章消化系統(tǒng)疾病以10M（8kg）患兒秋季腹瀉等滲性脫水為例進(jìn)行處方治療處方選擇處方組成用法用量定量：120×8=960ml≈1000ml=累積500ml+（繼續(xù)+生理量）500ml中度脫水方案一ORS鹽10%GSNS10%KCL（見尿補(bǔ)）每袋兌水1000mL代茶服250mLivgtt15滴/min250mL10mL方案二（可口服）10%GSNS/10%NaCL10%KCL（見尿補(bǔ)）250/500mLivgtt250/20mL10mL（6~7h完成）（6~7h完成）第七章消化系統(tǒng)疾病病例分析3錢小孩，男，2歲。發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天?；純河?天前開始發(fā)熱，體溫38.9℃，反復(fù)嘔吐，多出現(xiàn)于進(jìn)食進(jìn)水后。同時(shí)腹瀉每日6-10次，大便有腥臭味，呈暗綠色水樣便，口服“氨芐西林”等藥物治療，病情加重，出現(xiàn)高熱而入院治療。自發(fā)病以來食欲不佳，惡心、睡眠不安，尿量減少。該患兒自3個(gè)月開始，經(jīng)?；忌虾粑栏腥?、肺炎等疾病，經(jīng)常用各種抗生素治療。足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)，無肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，父母健康，非近親結(jié)婚，家族中無遺傳病史。查體：體溫39.5℃，呼吸35次/分，脈搏128次/分，體重10.5kg，急性病容，生長發(fā)育欠佳，煩躁不安。皮膚稍干，彈性稍差，皮膚無黃染、無皮疹及皮下出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。眼窩稍凹陷，口腔黏膜稍干燥。心肺未見異常，腹部柔軟，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便檢查可見大量膿細(xì)胞和革蘭陽性球菌。1．診斷金黃色葡萄球菌性腸炎輕度脫水2．診斷依據(jù)3．鑒別診斷本病應(yīng)與偽膜性小腸結(jié)腸炎相鑒別。4．治療可采用飲食療法、萬古霉素、口服補(bǔ)液等治療。5．預(yù)防防止長期應(yīng)用廣譜抗生素。第七章消化系統(tǒng)疾病病例分析4于小孩，男，3歲。高熱、腹瀉3天?；純河?天前開始高熱，體溫39.9℃，腹瀉每日15-20次，大便呈綠色水樣便，有偽膜和少許血絲排出。伴腹痛、腹脹，病情逐漸加重而入院治療。自發(fā)病以來食欲不佳、惡心，睡眠不安，尿量減少。該患兒2個(gè)月前患腸梗阻月進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)后用“氨芐西林”、慶大霉素靜脈給藥治療半個(gè)月，之后一直口服“氨芐西林”。足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)，無肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。查體：T39.9℃，R40次/分，P130次/分，W13kg，Bp70/50mmHg，重癥病容，生長發(fā)育欠佳，精神萎靡，昏睡。皮膚干燥，彈性差，皮膚無黃染、皮疹及皮下出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。眼窩深陷，兩眼不能閉合，口腔黏膜干。呼吸急促、深大，呼吸音粗糙，心率快，心音低鈍，腹部柔軟，腹壁正中可見術(shù)后瘢痕，腸鳴音亢進(jìn)。四肢厥冷，四肢皮膚可見花紋。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便厭氧細(xì)菌培養(yǎng)難辨梭狀芽胞桿菌陽性。糞便檢查可見大量紅細(xì)胞。血鈉135mmol／L，CO2CP9mmol／L。1．診斷偽膜性腸炎重度等滲性脫水

重度酸中毒2．診斷依據(jù)3．鑒別診斷本病應(yīng)與金黃色葡萄球菌性腸炎相鑒別。4．治療可采用飲食療法、靜脈補(bǔ)液(擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失）、糾正酸中毒，采用甲硝唑治療，微生態(tài)療法及腸黏膜保護(hù)劑。5．預(yù)防防止長期應(yīng)用廣譜抗生素。1．定量：需堿量5%SB9×13=117ml×3.5=420ml/2(1.4%)總液量100×13=1300ml=累積700ml+（繼續(xù)+生理量）600ml2．定性：

①2∶1液（0.9%NaCl170ml+1.4%SB90ml）ivgtt50滴/分鐘→②抗生素組（甲硝唑20ml10滴/分鐘→③2∶3∶1液（0.9%NaCl80ml+5%或10%GS130ml+1.4%SB

40ml）ivgtt15滴/分鐘

→③1∶1液（0.9%NaCl100ml+5%或10%GS100ml）ivgtt15滴/分鐘→④抗生素組（甲硝唑20ml10滴/分鐘）→⑤1∶2液（0.9%NaCl250ml+5%或10%GS500ml7~8滴/分鐘）見尿補(bǔ)鉀(0.15%~0.2%)或見驚補(bǔ)鈣或鎂第七章消化系統(tǒng)疾病以3歲（13kg）患兒重度等滲性脫水伴重度酸中毒的補(bǔ)液處方選擇處方組成用法用量定量：需堿量5%SB9×13=117ml×3.5=420ml/2(1.4%)總液量100×13=1300ml=累積700ml+（繼續(xù)+生理量）600ml①2∶1液0.9%NaCl

170ml1.4%SB

90ml②抗生素組甲硝唑20mlivgtt10滴/分鐘③2∶3∶1液0.9%NaCl80ml5%或10%GS130ml1.4%SB40ml④抗生素組甲硝唑20ml