靜脈輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理PPT參考幻燈片

1、靜脈輸液治療并發(fā)癥的 預(yù)防和處理,1,2020/9/4,我國(guó)輸液現(xiàn)狀,29個(gè)孩子治感冒有21人輸液“吊瓶森林” 現(xiàn)象令人憂 2011-02-23：長(zhǎng)沙晚報(bào) 醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬 2011-01-08 北京青年報(bào),2,2020/9/4,3,2020/9/4,一、外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理,二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理,內(nèi)容：,4,2020/9/4,外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理,5,2020/9/4,（一）導(dǎo)管堵塞,無法沖管,滴速減慢,滴注停止,不能抽回血,6,2020/9/4,相關(guān)因素,胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底 封管技術(shù) -封管液種類、用量及推注速度選擇不當(dāng) 血液凝結(jié) 藥物沉

2、淀或脂肪乳沉積 藥物PH值變化,7,2020/9/4,正確的沖封管 兩種藥物之間沖管 用藥后、輸注血液或血制品以及輸注TPN沖管 輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖管 停止輸液后需每6-8小時(shí)沖管1次 執(zhí)行脈沖-正壓封管手法 留置針保留3-5天，不超7天。,導(dǎo)管堵塞預(yù)防,8,2020/9/4,預(yù)防,嚴(yán)防液體滴空 應(yīng)用輸液泵時(shí)要 合理設(shè)置報(bào)警裝置 盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下垂 采取正確的方法 和步驟經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本。,預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管阻塞,預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,9,2020/9/4,處理：,可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。,應(yīng)遵照說明書清除導(dǎo)

3、管阻塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用 藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管阻塞。,如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管。 患者教育,10,2020/9/4,（二）靜脈炎 癥狀及體征：,沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋,沿靜脈走向疼痛、壓痛,靜脈呈條索狀,穿刺點(diǎn)周圍皮膚顏色改變,皮溫高或腫脹,穿刺點(diǎn)有膿性分泌物滲出,11,2020/9/4,0級(jí)：無臨床癥狀 1級(jí)：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上未形紅線，皮下未能觸及條索狀物。 2級(jí)：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下未能觸及條索狀物。 3級(jí)：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下可觸及條索狀的靜脈。 4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物

4、形成，可觸及摸到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出。,靜脈炎的分度：,12,2020/9/4,靜脈炎分類,按臨床表現(xiàn)分：,按性質(zhì)分：,化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎,紅腫型 硬結(jié)型 壞死型 閉鎖型,13,2020/9/4,靜脈炎分類-化學(xué)性靜脈炎,相關(guān)因素： 1.藥物PH PH4.1或PH8 2.藥物滲透壓 3.藥物稀釋程度 4.外滲 5.靜脈內(nèi)血流量,14,2020/9/4,化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素（一）PH值,界限值：4.1PH8 注：超過、低于界限值，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞 pH值例舉部分藥物PH值 5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.25.5 0.9%NS、PH

5、=4.57.0 5%GSNS PH=3.5-5.5 復(fù)方氯化鈉PH=4.57.5 5%NaHC03 PH=7.58.5 20%甘露醇 PH=4.56.5 低分子右旋糖苷GS PH=3.56.0 多巴胺PH=2.54.5 10%KCL PH=4 氨芐P PH=10,15,2020/9/4,化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素（二）滲透壓,正常值：280-320mosM/L 大于500mosM/L，會(huì)引起中度靜脈炎 大于600mosM/L，則24小時(shí)后必定引起靜脈炎 例： TPN700-1400 20%甘露醇 1098,16,2020/9/4,化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素,臨床常用藥物的滲透壓 藥物 滲透壓 阿奇霉素 2

6、80 5- FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 5%葡萄糖 352 0.9%鹽水 308 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,17,2020/9/4,化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素（三）外滲,化療藥物外滲的表現(xiàn) 輸液部位疼痛逐漸加重局部腫脹紅斑水皰硬結(jié)潰瘍,18,2020/9/4,化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素（四）血流量,手背及前臂靜脈 95ml/分 肘部及上臂靜脈 100300ml/分 鎖骨下靜脈 1-1.5L/分 上腔靜脈 2-2.5L/分,19,2020/9/4,靜脈炎的預(yù)防,1、嚴(yán)格無菌操作 手衛(wèi)生-INS，2006 口

7、罩需緊密蓋住口鼻 皮膚消毒范圍：外周靜脈8cm*8cm，大于敷料的大??； 消毒劑的選擇：有效碘1% 消毒方法：必須等消毒劑完全干燥后才能置管或黏貼敷料 2、合理選擇工具 高滲溶液或刺激性藥液，首選中心靜脈導(dǎo)管 3、穿刺技能 送管時(shí)繃皮，送導(dǎo)管速度慢，避免反復(fù)穿刺，合理應(yīng)用血 管，合理固定。,20,2020/9/4,靜脈炎的預(yù)防,4、盡快拔針 外周套管針留置針時(shí)間3-4天 留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生機(jī)率越高 5、用藥 局部用藥：喜療妥、水膠體等 全身用藥：化療藥物前按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、氫化可的松等 6、使用帶有過濾裝置的精密輸液器，避免微粒進(jìn)入體內(nèi) 7、長(zhǎng)期輸液者有計(jì)劃的更換輸液部位，避免在同一

8、部位的一條血管 上反復(fù)穿刺,21,2020/9/4,靜脈炎的處理原則,22,2020/9/4,靜脈炎的INS指引,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估靜脈炎的癥狀和體征 確定是否存在病因 評(píng)估及記錄患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng) 拔除血管通道器材時(shí)，監(jiān)測(cè)48H以便發(fā)現(xiàn)輸液后的 靜脈炎 護(hù)士應(yīng)該參與有關(guān)靜脈炎的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng) 護(hù)士應(yīng)積極提倡降低靜脈炎的發(fā)生率 應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)極端其發(fā)生率 外周靜脈炎的發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎的例數(shù)/留置外周靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)*100%,23,2020/9/4,（三）藥物滲漏,滲漏包括滲出與外滲 滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃?液 或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。 外滲：是指在輸

9、液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰 劑及刺激性藥液后液體進(jìn)入了周圍組織。 區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織壞死。,24,2020/9/4,后 果,病人不適，肢體活動(dòng)不便 病人、親屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力 工作量增加 治療期延長(zhǎng) 費(fèi)用增加 住院日期延長(zhǎng) 手術(shù)治療壞死組織 藥物治療 占用工作時(shí)間 可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人體表面積2%，小兒體表面積5%，屬4級(jí)醫(yī)療事故。,25,2020/9/4,外滲/滲出癥狀及體征, 主要內(nèi)容 :,26,2020/9/4,藥物滲出的分度,訪談結(jié)果與析,沒有癥狀 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.515cm

10、皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹， 水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成 度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出,2級(jí),3級(jí),4級(jí),1級(jí),0級(jí),27,2020/9/4,外滲/滲出原因,針頭脫出,持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加,拔針后外滲,鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬穿透血管后壁,固定不良導(dǎo)管滑出血管至皮下,關(guān)節(jié)部位穿刺過度活動(dòng)，針頭刺破血管壁或脫出,穿刺技術(shù)反復(fù)穿刺靜脈,穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn),藥物刺激性栓塞形成

11、，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出,28,2020/9/4,外滲/滲出預(yù)防措施,29,2020/9/4,外滲/滲出預(yù)防措施-巡視,30,2020/9/4,外滲/滲出健康宣教,在輸液過程中，適當(dāng)松握拳,以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎/滲漏發(fā)生。 輸液后可以適當(dāng)活動(dòng)，如寫字、簡(jiǎn)單家務(wù)、洗澡等，但不要?jiǎng)×一顒?dòng)，如提重物，打球等。 如果使用無菌透明敷料貼，那么它本身就具有防水的功能，在洗澡時(shí)，建議外包一層保鮮膜防止進(jìn)水，淋浴，不要長(zhǎng)時(shí)間浸泡在水中 經(jīng)常觀察，不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)留置針以及肝素帽,31,2020/9/4,外滲/滲出處理原則,回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液） 停止輸液 拔管 處理：冷熱濕敷，根據(jù)藥物的指南進(jìn)行對(duì)

12、癥處理,32,2020/9/4,外滲/滲出的好幫手,33,2020/9/4,藥理原則,可以有效地改善細(xì)小動(dòng)脈以及微血管、 毛細(xì)血管的痙攣。穩(wěn)定細(xì)胞膜作用， 有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。 喜療妥軟膏的有效成分是組織性肝磷脂，屬粘 多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增 殖，促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用。 康惠爾水晶膠體的作用原理為閉合性敷料 形成低氧張力，可刺激釋放巨噬細(xì)胞及 白細(xì)胞介素，改善局部組織的微循環(huán)。 為創(chuàng)面營(yíng)造微酸性環(huán)境，凝膠特有的精氨酸 是創(chuàng)面愈合最重要的氨基酸。,硫酸鎂,喜療妥,水晶膠體,富林蜜,34,2020/9/4,外滲/滲出處理,普通藥早期禁熱敷，24小時(shí)后行 濕熱敷，化療冷敷，

13、按指南處理,35,2020/9/4,多巴胺滲液,新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死,36,2020/9/4,滲出的發(fā)生應(yīng)被作為不利于病人的結(jié)果 對(duì)滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計(jì)數(shù)字應(yīng)被妥善保留并易于查找 護(hù)士應(yīng)具備能夠識(shí)別和評(píng)估滲出部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力 所有有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)記錄在患者的病例中 應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定滲出的分級(jí)或嚴(yán)重度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)的制度和程序作為干預(yù)和治療滲出的指南 一旦出現(xiàn)輸液滲出，應(yīng)立即停止輸液，應(yīng)用小規(guī)格注射器（3ml)將所有的液體從導(dǎo)管吸出，并撤除輸液管路,藥物滲出的INS指引（一）,37,2020/9/4,藥物滲出的INS指引（二）,

14、根據(jù)嚴(yán)重程度選擇治療方案，滲出液體的量較大（2550ml），將增加組織損傷的危險(xiǎn)，應(yīng)咨詢整形外科醫(yī)生 對(duì)于滲出的部位應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的觀察于評(píng)估，報(bào)括：活動(dòng)、感覺、肢斷血液循環(huán)情況并記錄 當(dāng)滲出發(fā)生在新生兒或兒科患者，應(yīng)記錄滲出面積所占體表面積的百分比 2級(jí)及以上要當(dāng)不良事件上報(bào) 滲出率的計(jì)算發(fā)生滲出的患者數(shù)靜脈管路的總數(shù)*100%,38,2020/9/4,二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理,39,2020/9/4,中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理,40,2020/9/4,（一）導(dǎo)管異位,癥狀及體征：,阻力 病人不適 觀察導(dǎo)管是否彎曲打折 無法抽到回血,原因：,異常靜脈解剖位置 既往手術(shù)史或外傷史 病人體位

15、測(cè)量誤差,41,2020/9/4,阻斷頸內(nèi)靜脈法 準(zhǔn)確測(cè)量 準(zhǔn)確修剪 抽回血 切勿用力送管,X-ray確認(rèn) 快速?zèng)_管病人體位 給予時(shí)間，自然重力 重新定位,預(yù)防：,措施：,42,2020/9/4,（二）出血血腫,癥狀及體征：,穿刺點(diǎn)滲血 劇痛 腫 麻木 刺痛 皮膚冷，有斑紋,原因：,導(dǎo)入針型號(hào)過大 留置導(dǎo)管過小 出血異常 抗凝治療 創(chuàng)傷性穿刺,保護(hù)血管,43,2020/9/4,預(yù)防：,用藥史 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 避免“釣魚”探針,措施：,加壓 加壓敷料固定 第一個(gè)24小時(shí)2*2紗布 止血?jiǎng)?44,2020/9/4,（三）靜脈炎,一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械性靜脈炎還是血栓性靜脈炎。 建議使用INS靜

16、脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)病人情況,45,2020/9/4,靜脈炎分級(jí)（INS標(biāo)準(zhǔn)）,0級(jí)：沒有任何癥狀 1級(jí)：疼痛、紅或腫 2級(jí)：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見 紅色條紋 3級(jí)：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見 紅色條紋，靜脈變硬，條索感 4級(jí)：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見 紅色條紋，靜脈變硬，條索狀物大于1英寸,有膿液 流出,46,2020/9/4,47,2020/9/4,機(jī)械性靜脈炎,機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防： 穿刺前介紹穿刺穿刺程序，應(yīng)用的目的，使用的好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分的浸泡在

17、生理鹽水中 送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng),48,2020/9/4,機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：,沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛 有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié),機(jī)械性靜脈炎形成的原因：,穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng),49,2020/9/4,與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng),置管后3天內(nèi)的活動(dòng)： 活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流 活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激 原則：避免大幅度活動(dòng)，活動(dòng)量因人而異 靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動(dòng)： 抬高患肢 減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng) 適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng),50,2020/9/4,機(jī)械性靜脈炎的處理,抬高患肢，促進(jìn)

18、靜脈回流，緩解癥狀 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好 選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥 使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù)；可以預(yù)防性使用,51,2020/9/4,血栓性靜脈炎,癥狀、體征： 病人自覺置管測(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動(dòng)受限，皮膚溫度增高、淺靜脈擴(kuò)張 健側(cè)和患側(cè)上肢周徑?jīng)]有變化或相差24cm 經(jīng)血管彩色超聲檢查示肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓，血液緩慢,52,2020/9/4,建議?？漆t(yī)生會(huì)診 確診：血管超聲檢查，確診血栓情況 制動(dòng)

19、、抬高患肢30度，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日測(cè)上臂臂圍，觀察整條手臂，腋部、頸部有無疼痛、腫脹哪個(gè)、麻痹或刺麻感 告知患肢避免擠壓、按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞 注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛部位、程度 按醫(yī)囑予相應(yīng)治療。用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向,處理要點(diǎn),53,2020/9/4,（四）導(dǎo)管相關(guān)性感染,定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長(zhǎng)，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。 類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染 隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。,54,2020/9/4,導(dǎo)管相關(guān)性感染,中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)320%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)25倍 超過

20、一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā) 與使用PICC相關(guān)的感染率：02.2%,55,2020/9/4,導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床定義說明,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應(yīng)感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓降低）除導(dǎo)管外無明顯感染源。具備如下一項(xiàng)： 導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)15CFU 導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例5:1 導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早2h,56,2020/9/4,導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑,1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題 2.患者皮膚消毒不嚴(yán) 3.患者血源性傳播 4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染 5.藥液被污染 6.連接處被污染,57,2020/9/4,臨床表現(xiàn),穿刺部

21、位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。 全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。 好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm。,58,2020/9/4,預(yù)防：（1）一般原則,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接、給藥、輸液、沖管、跟換敷料等操作時(shí)。 在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備。 在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)使用皮膚消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。 穿刺部位蓋以無菌高透氣貼膜，注明置管日期、貼膜更換時(shí)間、定期更換 定期檢查靜脈留置裝置，保持留置導(dǎo)管的通暢 使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。 當(dāng)出