手足口病診療指南2018版

1、手足口病診療指南（2018版）,武威市中醫(yī)院兒科 蘇國(guó)玉 2018.05.16,手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見(jiàn)傳染病，5歲及以下兒童為主。 4-6月高發(fā)，部分地區(qū)10-11月出現(xiàn)秋季小高峰。 腸道病毒71型滅活疫苗廣泛接種，重癥病例早期識(shí)別及臨床救治手段已有提升，但手足口病的發(fā)病率仍居高不下。,一、病原學(xué) 二、流行病學(xué) 三、發(fā)病機(jī)制及病理改變 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 七、鑒別診斷 八、重癥病例的早期識(shí)別 九、治療 十、預(yù)防,一、病原學(xué),手足口病由腸道病毒（小RNA病

2、毒科腸道病毒屬）引起。主要致病血清型包括柯薩奇病毒（CV）A組47、9、10、16型和B組13、5型，?？刹《镜牟糠盅逍秃湍c道病毒71型（EV-A71）等。 柯薩奇病毒A16型（CV-A16）和EV-A71最為常見(jiàn)，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢(shì)。 腸道病毒各型之間無(wú)交叉免疫力。,二、流行病學(xué),（一）傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源。 手足口病隱性感染率高。 （二）傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式。 吸入病毒污染的空氣（呼吸道/飛沫傳播）、飲用或食入被病毒污染的水、食物（消化道傳播）也可發(fā)生感染。 （三）易感人群 嬰幼兒和兒童

3、普遍易感，以5歲以下兒童為主。接種EV-A71滅活疫苗可有效預(yù)防EV-A71感染。,三、發(fā)病機(jī)理,腸道病毒感染人體后，主要結(jié)合咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體，病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞；病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼，轉(zhuǎn)錄，組裝成病毒顆粒。 腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液。 EV-A71具有前角神經(jīng)組織嗜性，是除脊髓灰質(zhì)炎病毒外最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腸道病毒。 神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過(guò)程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。,病理改變,尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)： 生發(fā)中心淋巴細(xì)

4、胞變性壞死和凋亡（以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎?神經(jīng)組織：腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝； 肺部：肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)； 其他：心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。,四、臨床表現(xiàn),（一）潛伏期 多為210天，平均35天。 （二）臨床癥狀體征根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，將手足口病分期、分型為： 第1期（出疹期） 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢復(fù)期）,第1期（出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，

5、手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。 典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見(jiàn)淤點(diǎn)、淤斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。 此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，類(lèi)似腦膜炎、腦炎

6、、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。 此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高。 此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第4期（心肺功能衰竭期）,可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。 此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。,第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管

7、活性藥物的依賴(lài)逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見(jiàn)于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脫甲的癥狀，新甲于12月長(zhǎng)出。 大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無(wú)后遺癥。少數(shù)患兒表現(xiàn)為重癥手足口病，發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，可發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫，導(dǎo)致死亡。,五、輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）、血生化檢查（病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。）、腦脊液檢查、血?dú)夥治龅取?病原學(xué)及血清學(xué)檢查：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)

8、性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,（二）影像學(xué)檢查,1胸部影像學(xué)檢查：輕癥患兒肺部無(wú)明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，可表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。 2顱腦CT和/或MRI檢查：顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。,肺水腫,（三）心電圖檢查 少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。 （四）腦電圖檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （五）

9、超聲心動(dòng)圖檢查 重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。,六、診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查可做出診斷。 （一）臨床診斷病例 1流行病學(xué)史 常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周?chē)巳河惺肿憧诓×餍?，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。 極少數(shù)病例皮疹不典型，部分僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等表現(xiàn)，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。,（二）確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。 1腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽(yáng)性。 2分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A1

10、6、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。 4恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,七、鑒別診斷,（一）其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病鑒別，可依據(jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。 （二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。,（三）脊髓灰質(zhì)炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)

11、為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。 （四）肺炎 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別，肺炎患兒一般無(wú)皮疹，胸片檢查顯示患者加重或減輕的情況均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。,八、重癥病例的早期識(shí)別,重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別第2期和第3期。下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型： 1持續(xù)高熱 體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳； 2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等； 3呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)3040次/

12、min，需警惕神經(jīng)源性肺水腫或肺出血； 4循環(huán)功能障礙 心率增快（160次/min），出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）； 5外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15109/L，除外其他感染因素； 6血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L； 7血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。,九、治療,（一）一般治療 普通病例門(mén)診治療。注意隔離，避免交叉感染，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 積極控制高熱。體溫超過(guò)38.5者，采用物理降溫或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，510mg/(

13、kg次)；對(duì)乙酰氨基酚口服，1015mg/(kg次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。 保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無(wú)靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射， 0.10.3mg/(kg次)，體重40kg者，最大劑量不超過(guò)5mg/次，體重40kg者，最大劑量不超過(guò)10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5 mg/(kg次)，最大劑量不超過(guò)10mg/次，注射速度12mg/min。也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,（二）病因治療,目前尚無(wú)特異性抗腸道病毒藥物，可選擇干擾素等廣譜抗病毒藥物治療以改善癥狀，縮短病程，干擾素2b噴

14、霧劑100萬(wàn)IU/d噴于患處；干擾素1b 霧化吸入 24g/(kg次)；干擾素2b霧化吸入 2040萬(wàn)IU/(kg次)。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。,（三）液體療法,重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量。液體治療給予生理需要量6080ml/(kgd)（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3ml/(kgh)。注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水510ml/(kg次)進(jìn)行液體復(fù)蘇，1530分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。,（四）降顱壓,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥

15、物。常用脫水藥物為甘露醇，劑量為20%甘露醇0.251.0g/(kg次)，q4hq8h，2030min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至q2hq4h。 嚴(yán)重顱高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。 有心功能障礙者，可使用利尿劑，如速尿12mg/kg靜脈注射。,（五）血管活性藥物,1. 第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量5075g/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25g/(kgmin)起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1g/(kgmin)，一般不超過(guò)72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見(jiàn)

16、表1），可用酚妥拉明120g/(kgmin)，或硝普鈉0.55g/(kgmin)，由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。,2. 第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺 520g/(kgmin)、去甲腎上腺素 0.052g/(kgmin)、腎上腺素 0.052g/(kgmin)、或多巴酚丁胺 2.520g/(kgmin)等，從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無(wú)效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20g/kg，q4h，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦：起始以612g/kg負(fù)

17、荷劑量靜注，然后以0.1g/(kgmin)維持。,（六）靜脈丙種球蛋白（IVIG） 第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情考慮使用，劑量1.0 g/(kgd)，連用2天。 （七）糖皮質(zhì)激素 有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍12mg/(kgd)，或氫化可的松35mg/(kgd)，或地塞米松0.20.5mg/(kgd)，一般療程35天。,（八）機(jī)械通氣 機(jī)械通氣指征：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣： （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性； （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； （

18、4）胸部X線(xiàn)檢查提示肺部明顯滲出性病變； （5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降； （6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降； （7）頻繁抽搐或昏迷。,（九）其他 1血液凈化：危重癥患兒有條件時(shí)可以開(kāi)展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無(wú)具體推薦建議。血液凈化輔助治療重癥手足口病有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。 2體外生命支持：包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適應(yīng)于常規(guī)治療無(wú)效的合并心肺衰竭的危重型患兒。 （十）恢復(fù)期治療 針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。,（十一）、中醫(yī)藥治療,手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。疫毒經(jīng)口鼻而入，濕熱侵襲脾肺，外發(fā)四肢，上熏口咽，發(fā)為皰疹，并見(jiàn)發(fā)熱、咽痛、流涎、納差、便秘等癥狀，重癥者邪毒熾盛，濕熱生風(fēng)，表現(xiàn)為高熱、易驚、肌肉瞤動(dòng)，甚則內(nèi)陷厥陰，致神昏、厥、脫。本病多見(jiàn)于嬰幼兒，且嬰幼兒系稚陰稚陽(yáng)之體，宜早發(fā)現(xiàn)、早治療、防變證，本病重癥傳變迅速，應(yīng)密切觀察、積極救治。,1普通型：脾肺濕熱證 治法：清熱解毒，化濕透邪。 基本方藥：甘露消毒丹加減。 2.重癥： 初