癌性疼痛的藥物治療

1、般若黑洞 C&C PowerPoint Template,癌性疼痛的藥物治療,癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建 宣教資料,是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。,癌癥疼痛（cancer pain）,癌痛的 分類,腫瘤侵犯所致的疼痛,抗腫瘤治療所致的疼痛,與腫瘤相關(guān)的疼痛,與腫瘤或治療無(wú)關(guān)的疼痛,癌痛的評(píng)估,評(píng)估原則,（一）相信患者的主訴 （二）全面評(píng)估疼痛（NRS、VRS、 Wong-Baker 臉譜法） （三）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛,評(píng)估內(nèi)容,1.疼痛病史（疼痛部位及范圍、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及頻率、發(fā)作相關(guān)因素等） 2.腫瘤病史 3.既往史及個(gè)人史 4.體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查,癌痛控制的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn),

2、三個(gè)“3”原則 1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3分 2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù) 3（24小時(shí)內(nèi)需要 解救藥物次數(shù) 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi) 無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng) 摘自劉淑俊讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,1.口服給藥 2.按階梯給藥 3.按時(shí)給藥 4.個(gè)體化治療 5.注意具體細(xì)節(jié),第一階梯藥物：非甾體類藥物（NSAIDs）,NASAIDs的使用原則,1. 輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NASAIDs。 2. 不推薦同時(shí)使用兩種NASAIDs，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而不良反?yīng)增加。 3. 有2種及以上胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)

3、，應(yīng)考慮加用抑酸藥如H2受體拮抗劑、奧美拉唑等藥物，如果出現(xiàn)消化道潰瘍或出血，停藥NASAIDs。 4. 長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)避免使用非選擇性NASAIDs。 5. 老年人首選選擇性COX-2抑制劑。 6. 避免非選擇性NASAIDs與華法林、肝素或其他抗凝劑合用，合用時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 7. 定期監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和大便潛血。,NASAIDs的使用原則,2011指南日限制劑量：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚 2000mg/d，吲哚美辛200mg/d,塞來(lái)昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加

4、. 如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限 制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥， 則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,第二階梯藥物：弱阿片類藥物,奇曼丁 ( 鹽酸曲馬多緩釋片 ) 磷酸可待因片 氨酚雙氫可待因 氨酚羥考酮 趨勢(shì)：臨床弱化二階梯,目前的歐洲共識(shí),WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過(guò)阿片類藥物的中度癌痛患者,第三階梯藥物：強(qiáng)阿片類藥物,鹽酸嗎啡片、針 硫酸嗎啡控釋片 （美施康定） 鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定 ） 枸櫞酸芬太尼注射液 注射用鹽酸瑞芬太尼 鹽酸哌替啶注射液 枸櫞酸舒芬太尼注射液 芬太尼透皮貼劑,阿片類藥物的選擇原則,嗎啡； 羥考酮； 芬太尼；

5、沒有天花板效應(yīng)，沒有極量限制，可與NSAID合用增加療效，不可與二階梯藥物合用。,便秘：長(zhǎng)期存在，應(yīng)積極預(yù)防和治療； 惡心、嘔吐：胃復(fù)安； 過(guò)度鎮(zhèn)靜：咖啡因，哌甲酯； 尿潴留：注意抗抑郁藥； 眩暈：苯海拉明； 瘙癢：避免刺激； 呼吸抑制：臨床表現(xiàn)： 呼吸次數(shù)減少8次/分，或潮氣量減少； 潮式呼吸； 嗜睡狀或昏迷； 針樣瞳孔； 呼吸暫停、深昏迷死亡； 解救：通暢呼吸道； 阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg緩慢靜脈推注，嚴(yán)重呼吸抑制2-3分鐘重復(fù)給藥，2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水，0.004mg/ml iv 直到患者恢復(fù)自主呼吸。,區(qū)別“耐受性”與“成癮性” “耐受性”是原用藥劑量達(dá)不到原來(lái)療效、

6、必須加大用藥量，這是因長(zhǎng)時(shí)間使用、機(jī)體對(duì)藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)，不是“成癮”，應(yīng)加大用量而不能停藥。 “成癮性”即精神依賴性，是一種腦病、腦部組織受到長(zhǎng)期濫用毒品的損害，導(dǎo)致獨(dú)特行為障礙。 吸毒后產(chǎn)生“上沖感”“欣快感”“破滅感”對(duì)所用藥品或物質(zhì)的強(qiáng)烈“渴求”“覓藥行為”頻繁“用藥行為”的惡性循環(huán)、即“精神依賴性”。,2010NCCN 阿片類用藥一般原則,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量 口服為最常見的給藥途徑 根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量（按時(shí)和 按需）計(jì)算增加劑量 阿片類復(fù)方制劑向單純阿片類轉(zhuǎn)化 約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài) 如出現(xiàn)難治不良反應(yīng)，疼痛4分，阿片類減量25% 鎮(zhèn)痛不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，考慮

7、藥物的轉(zhuǎn)換 腎功能衰竭患者避免使用嗎啡和可待因,阿片類藥物治療的兩個(gè)階段,短效阿片藥物的劑量滴定階段,目的：盡快止痛，確定有效地止痛劑量，穩(wěn)定控制疼痛。,緩控釋阿片藥物的維持階段,延長(zhǎng)給藥間隔，簡(jiǎn)化治療不必因夜間服藥而影響睡眠。,未使用阿片類藥物患者及阿片類藥物未耐受患者滴定,阿片類藥物耐受患者滴定,對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初 始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào) 整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的 長(zhǎng)效阿片類止痛藥。 對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng) 度，按照表1要求進(jìn)行滴定。 對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片

8、類藥物控釋 劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治 療爆發(fā)性疼痛。,維持用藥,我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物包括：?jiǎn)岱染忈屍?、羥考酮緩 釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng) 當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥 物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類 藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥 總量的10%-20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)， 應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類按時(shí)給藥。 阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見表 2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè) 體化滴定用藥劑量。

9、 如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減 量30,兩天后再減少25，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服 嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。服用兩天后即可停藥。,芬太尼貼劑的使用,在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼 用。最好選擇無(wú)毛發(fā)部位如有毛發(fā)。應(yīng)在使用前剪除（勿用 剃須刀剃除）。在使用芬太尼貼前可用清水清洗貼用部位。不能使用肥皂油劑。洗劑或其它有機(jī)溶劑因其可能會(huì)刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì)。在使用本貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥。 打開密封袋后立即使用。在使用時(shí)需用手掌用力按壓 2 分鐘以確保貼劑與皮膚完全接觸尤其應(yīng)注意其邊緣部分。 可以持續(xù)貼用 72 小時(shí)。在更換貼劑時(shí)。應(yīng)更換粘

10、貼部 位。幾天后才可在相同的部位重復(fù)貼用。 注意皮膚的殘留； 單胺氧化酶抑制劑,處方管理,處方管理,常用量：初次使用病人，需提供相應(yīng)證據(jù)，專用病歷應(yīng)有劑量滴定和用藥方案記錄；長(zhǎng)期使用病人需增加劑量，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)； 處方必須體現(xiàn)按時(shí)給藥，q4h，q12h等，不可qid，bid等。 門診處方允許同時(shí)開具即釋片或注射劑，以備爆發(fā)痛急救； 住院病人按醫(yī)囑執(zhí)行；關(guān)注是否為每天處方。,本院可供麻醉藥品,麻醉藥品： 嗎啡：注射液10mg，嗎啡片5mg，緩釋片30mg； 芬太尼：貼劑25ug/h； 羥考酮：緩釋片5mg,10mg，40mg；,處方管理（8分）,為門（急）診癌痛患者開具麻、精一藥品符合 處方管

11、理辦法有關(guān)規(guī)定（6分） 評(píng)價(jià)方法： 抽取門（急）診麻醉藥品處方20張，處方基本信息、診斷 、藥物通用名、規(guī)格、用法用量、處方量應(yīng)符合處方管 理辦法規(guī)定； 模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對(duì)大劑量處方的操作 流程。 檢查細(xì)則： 每張不合格處方扣1分，最多扣除6分,處方管理（8分）,能夠結(jié)合患者的病情，給予合適劑量的止痛藥物（2分） 評(píng)價(jià)方法： 取病區(qū)麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號(hào)調(diào)取電子病歷 審核藥物選擇是否符合疼痛評(píng)估，劑量是否符合滴定劑量 若是滴定用藥，用藥否符合滴定規(guī)范 是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方 是否有非術(shù)后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方 檢查細(xì)則： 一例不符合扣1分，最多扣2分,患者宣教,鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度； 止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú) 益； 多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo) 下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止 痛方案； 嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治