醫(yī)學支氣管哮喘

支氣管哮喘,周衛(wèi)民,支氣管哮喘,定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查和其它檢查診斷診斷標準急性重癥哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘鑒別診斷并發(fā)癥治療,支氣管哮喘定義 2002,定義是：由許多細胞(肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞等)及細胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,病因,本病的病因較復雜，大多在遺傳基礎上受到體內(nèi)外某些因素的激發(fā)。 一、遺傳因素：多基因遺傳 二、環(huán)境因素：激發(fā)因素 哮喘的發(fā)病及反復發(fā)作有許多復雜的綜合因素 1、吸入物 特異性及非特異性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或細菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。,病因,3、哮喘與藥物 所謂的阿司匹林哮喘大都是反復發(fā)作的內(nèi)源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻竇炎的成年患者；但亦可發(fā)生于外源性哮喘或兒童。 可能機理是影響環(huán)氧化酶而干擾了花生四烯酸的代謝，使白三烯增加而引起支氣管的強烈收縮。,病因,4、哮喘與氣候5、哮喘與飲食物（魚蝦蟹、蛋、牛奶）6、精神因素7、內(nèi)分泌與哮喘（妊娠）8、運動性哮喘,發(fā)病機理,發(fā)病機理: 不完全清楚，多數(shù)人認為與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關。,抗原(初次),B淋巴細胞,IgE+FcR1,炎癥介質,平滑肌收縮、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎癥細胞浸潤,哮喘發(fā)作,（一）變態(tài)反應(機理之一),抗原(再次),T淋巴細胞（Th2）,IAR( 速發(fā)),LAR（遲發(fā)）,DAR（雙相）,（IgA）,（MC、嗜堿性細胞）,（二）氣道炎癥(機理之二),慢性氣道炎癥（哮喘的本質）（EOS、MC、T-C相互作用）,炎癥介質、細胞因子,氣道反應性增高、氣道收縮、黏液分泌增加、血管滲出增多、炎癥加重,哮喘發(fā)作(LAR),炎癥介質：His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、ECP、EPO、EDN等。 細胞因子：IL-2、IL-4、IL-5等,炎癥細胞,炎癥介質,細胞因子,炎癥細胞,炎癥介質,細胞因子,氣道炎癥中炎癥細胞、炎癥介質及細胞因子的相互作用,發(fā)病機理 （3、4）,（三）氣道高反應性（AHR）： 各種刺激因子 氣道炎癥 氣道收縮反應 AHR 癥狀性哮喘。 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。（四）神經(jīng)機制：哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 -腎上腺素受體功能低下+迷走神經(jīng)張力亢進+腎上腺素神經(jīng)反應性增加 VIP、NO/P物質、神經(jīng)激肽失衡 支氣管平滑肌收縮 癥狀性哮喘。,氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素（氣道基底細胞）,氣道高反應性,氣道狹窄的機制,氣道狹窄,哮喘臨床癥狀 的最主要病理基礎,平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建 （塑）肺實質彈性支持消失,可逆不完全可逆不可逆,早期（輕度）中度晚期（重度）,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常,氣道炎癥,氣道高反應性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,哮喘發(fā)病機制示意圖,臨床表現(xiàn),一、癥狀：1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，若不及時處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。嚴重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理不當，可導致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),二、體征1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.長期反復發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音,實驗室檢查和其他檢查,一、血液常規(guī)檢查 發(fā)作時嗜酸性粒細胞可增高，一般為0.5-0.8109/L。如并發(fā)感染時白細胞數(shù)增高。二、痰液檢查 可見較多嗜酸細胞、尖棱結晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗，有助于病原菌診斷及指導治療。,實驗室檢查和其他檢查,三、血清總IgE和特異性IgE測定 絕大部分外源性哮喘和部分內(nèi)源性哮喘者均可增高。四、過敏原皮膚試驗 目前常用方法是用可疑的過敏原作皮內(nèi)試驗，可幫助確定過敏原。,實驗室檢查和其他檢查,五、支氣管激發(fā)試驗 哮喘緩解期（試驗前FEV1占預計值70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當PC208mg/ml，則表示氣道反應性增高。六、支氣管舒張試驗 若患者的基礎FEV160%正常預計值，可吸入200-400ug2受體激動劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加絕對值 200ml，則為陽性。,實驗室檢查和其他檢查,七、24小時呼氣峰速（PEF）變異率測定 采用微型峰流速儀監(jiān)測 計算方法為： PEF最高PEF最低 24小時PEF變異率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若變異率 20% 則為陽性,幾種常見的簡易峰流速儀,實驗室檢查和其他檢查,八、肺功能檢查 在哮喘發(fā)作時 - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) - PEF 各指標在緩解期可有所恢復,降低,實驗室檢查和其他檢查,九、血氣分析 早期的動脈血氧分壓（PaO2）無改變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正?；蚱?嚴重氣道阻塞或瀕臨呼吸衰竭時，PaCO2升高。十、胸部X線檢查 緩解期胸部X線檢查一般無異常； 發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度； 有慢性感染者肺紋理增多。,診斷,一、1997年中華醫(yī)學會呼吸病學會制訂的 診斷標準： 1、反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽。多與 接觸變應原，病毒感染，運動或某些刺激物有關 2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主 的哮鳴音。 3、上述癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。,診斷,5、對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征） 應最少具備以下一項試驗陽性： 若基礎FEV1（或PEF）80%正常值， 吸入2受體激動劑后FEV1（或PEF）增加 15%以上，且FEV1 增加絕對值 200ml 。 PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨 及入夜各測一次） 20%。 支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。,診斷,二、急性重癥哮喘 指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無效，引起嚴重缺氧，導致血壓下降，意識障礙甚至昏迷、死亡。嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。美國胸科協(xié)會、倫敦皇家內(nèi)科學院等將成人急性重癥哮喘的嚴重程度分為重癥哮喘和致命性哮喘。,診斷,二、急性重癥哮喘 1、重癥哮喘重癥哮喘標志： 因呼吸困難致語言中斷； 呼吸 25次/分；（30次/分） 心率 100次/分；（120次/分） PEF低于預計值或患者最佳狀態(tài)的50%。,診斷,二、急性重癥哮喘 2、致命性哮喘致死性哮喘標志： 呼吸微弱，面部青紫； 哮鳴音明顯減弱或消失； 心動過緩或血壓下降； 意識混亂或昏迷； PEF低于最佳值的33%； 當PaCO2正?；蛏?，PaO260mmHg， 且吸氧無明顯改善，PH下降。,診斷,三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘 1、咳嗽變異型哮喘（CVA）此類病人常被誤診為 支氣管炎 診斷要點： 無明顯誘因咳嗽二個月以上，夜間及凌晨常發(fā) 作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重； 體查無陽性體征，肺功能正常，胸片正常，五 官科檢查未見異常。,診斷,三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘1、咳嗽變異型哮喘診斷要點：存在有氣道高反應性，即組織胺或乙酰甲膽堿 激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效。2、老年人哮喘；3、與支氣管擴張并存的哮喘。,病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠將病人歸入該級內(nèi) *病人處于任何一種嚴重度水平，甚至間歇性哮喘，都可以發(fā)生嚴重的哮喘發(fā)作。,鑒別診斷,1、心源性哮喘 以老年人多見，大多由于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等而引起左心衰竭。發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、哮鳴音為多見。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細弱頻數(shù)、左心界擴大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀。雙側肺底有濕性啰音。心源性哮喘忌用腎上腺素，但用嗎啡有特效，此與哮喘治療剛好相反。,鑒別診斷,2、喘息型慢性支氣管炎3、變態(tài)反應性肺浸潤4、支氣管肺癌*急性重癥哮喘還應與下列疾病鑒別：1、自發(fā)性氣胸2、肺栓塞3、大氣道阻塞,并發(fā)癥,1、肺炎、肺不張或支氣管擴張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質紊亂與酸堿平衡,治療,在治療中強調(diào)的幾個觀點：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診） 或治療不當（特別是過量使用2受體激動劑或 茶堿，過遲使用皮質激素）。,治療,在治療中強調(diào)的幾個觀點：4、設計分級藥物治療（見附表），總的原則是用 最少的藥物達到完全控制哮喘癥狀。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以 外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多,治療,治療原則：清除病因，控制急性發(fā)作，鞏固治療， 防止復發(fā)。一、消除病因：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘 發(fā)因素。二、控制急性發(fā)作： 抗炎治療 1、皮質激素； 腎上腺素能2受體激動劑,治療,二、控制急性發(fā)作： 茶堿 抗膽能堿藥：常用有異丙阿托品氣霧劑， 作用時間較長，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗組胺藥：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等， 對治療過敏性哮喘有一定效果。 白三烯受體拮抗劑，有扎魯司特（安可來）及 孟魯司特（順爾寧） 機械通氣治療,治療, 抗炎治療 哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要。 目前較肯定的抗炎藥物有：糖皮質激素：色甘酸鈉（包括奈多羅米鈉）。白三烯受體拮抗劑,糖皮質激素抗炎作用機制,GR,hsp90,Nucleus,mRNA,nGRE,+GRE,Steroid-responsivetarget gene,X,CytokinesInducible nitric oxidesynthase (INOS)Inducible cyclo-oxygenase (COX-2)Phospolipase A2NK2-receptorsEndothelin-1,Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutral endopepbidase,GSC,治療,1、皮質激素 吸入：除了偶發(fā)或輕度哮喘以外，加用抗炎治療較 單用解痙藥治療有效得多目前常用的有：二丙酸倍氯松（Beclomethasone Dipropiorate） 商品名是必可酮 氟替卡松（fluticasone） (Becotide) 丁地去炎松（Budesonide） 商品名是普米克(Pulmicort) 開始用量為100-200ug，2次/日，以后根據(jù)病情可適當加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。 通常在連續(xù)規(guī)則吸藥一周后方出現(xiàn)療效，噴藥后用清水漱口，可預防或減輕局部副作用。,治療,抗炎治療：皮質激素 口服：對急性哮喘發(fā)作，病情較重者可予 潑尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨頓服， 病情穩(wěn)定后逐漸減量（每3天減5mg）， 維持量10mg/日，直到完全緩解。,治療,抗炎治療：皮質激素 胃腸外給藥：對急性重癥哮喘患者，需全身應 用皮質激素作緊急處理。首選氫化可的松：2 4mg/kg，靜注或靜滴作負荷量；繼之以每小時0.5mg/kg的速度給藥或甲基強的松龍120mg/6小時，靜脈滴注或地塞米松10 60mg/日，分次靜脈給藥原則是早期、足量，切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服。,治療,抗炎治療2、色甘酸鈉（Cromoglycate Sodium）20mg 奈多羅米鈉（Nedocromil）4mg機制：部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質， 其他炎癥細胞釋放也有選擇性抑制作用。3、白三烯受體拮抗劑抑制抗原,冷空氣和運動引起的支氣管收縮 改善哮喘癥狀和肺功能安可來（扎魯司特）20mg，2次/日順爾寧（孟魯司特）10mg，1次/日,氣霧吸入干粉吸入 4次/日,治療, 擬腎上腺素類藥物： 目前多選用腎上腺素能2受體激動劑，對于發(fā)作期哮喘患者，在抗炎的基礎上，應配合2受體激動劑按需給予1、吸入：霧化劑 沙丁胺醇(舒喘靈 Salbutamol）100-200ug/次 叔丁喘寧(Terbutalin) 250-500ug/次 沙美特羅(Salmetero)150ug/次 福莫特羅(femoterol)4.5ug/次 在需要時做吸入治療。,治療,2、口服：叔丁喘寧 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。3、胃腸道外給藥：用于急性重癥哮喘的搶救治療 常用舒喘靈0.5mg，加入補液中滴注，速度為2-8ug/分 可應急使用，但副作用大。 或舒喘靈5ml加入生理鹽水10-20ml中霧化吸入 或1:1000腎上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要時每隔15-20分鐘注射1次，但不超過3次。,治療, 茶堿 1、口服： 氨茶堿 100mg，3-4次/天； 控釋型茶堿：多索茶堿，200mg，1次/12小時 堡樂輝（Protheo）400mg，1次/天。 復方制劑阿斯美，12粒，3次/天注意： 茶堿與皮質激素合用有協(xié)同作用，但與2激動劑合用需慎重，易誘發(fā)心率失常。,治療, 茶堿2、胃腸外給藥： 靜脈應用氨茶堿，對哮喘急性發(fā)作的治療有其優(yōu)越性，常規(guī)以4-5mg/kg的負荷劑量，靜注，時間不短于20分鐘，以后24-48小時之間以0.5-0.7mgkg.hr維持。24小時總劑量1.5g。,治療, 抗膽堿能藥：常用有異丙阿托品氣霧劑，作用時間較長，副作用小。 腎上腺素能2受體激動劑 茶堿 抗膽能堿藥 酮替芬和新型抗組胺藥： 息斯敏、仙特敏、氯雷他定 對過敏性哮喘有一定效果,支氣管舒張藥具有舒張支氣管、抗炎作用,治療, 免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑 對于皮質激素依賴的哮喘患者，可考慮予大劑量免疫球蛋白（1g/kg.d），連續(xù) 6個月（每個月2次）靜滴； 或低劑量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治療，均可明顯減少頑固性哮喘患者的皮質激素用量,治療, 其它：如保持一定的室溫和濕度，吸氧，促進痰液排出，抗感染及糾正脫水，酸堿失衡和電解質紊亂等。 機械通氣治療 哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。 及時皮質激素，2受體激動劑和茶堿還應予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質平衡失調(diào)。,治療,若病情繼續(xù)惡化并有下列指征：1、神志改變，意識模糊；2、心率 140次分；3、Pa02 8Kpa(60mmHg);4、 PaC02 6.67kpa(50mmHg);5、血PH 7.25；6、一般狀態(tài)衰竭 應及時作氣管插管或氣管切開，予機械通氣治療，改善通氣和血氧，挽救病人生命。,治療, 鞏固治療，防止復發(fā)： 哮喘得到緩解或經(jīng)預防措施控制后，還應盡可能找出過敏原和非特異性誘發(fā)因素，進行病因治療，預防復發(fā)