發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識

發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識解讀,共識專家組,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,專家組成員（排名不分先后）：劉又寧（解放軍總醫(yī)院呼吸科），王睿（解放軍總醫(yī)院藥理科），何禮賢（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科），謝燦茂，羅益峰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科），陳起航（北京醫(yī)院放射科），賀蓓（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科），施毅（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科），陳愉生（福建省立醫(yī)院呼吸科），賴國祥（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸科），黃奕江（海南省人民醫(yī)院呼吸科），張湘燕，葉賢偉（貴州省人民醫(yī)院呼吸科），姜淑娟（山東省立醫(yī)院呼吸科），張?zhí)焱小潜緳?quán)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科），莫碧文（桂林醫(yī)學(xué)院呼吸科），王笑歌（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸科），曾軍（廣州市第一人民醫(yī)院呼吸科）執(zhí)筆者：謝燦茂，羅益峰，陳起航，施毅,制定共識的背景和意義,發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對策目前臨床上存在不適當(dāng)?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問題適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗性抗感染治療明顯改善肺炎患者預(yù)后，也可驗證肺炎診斷臨床實踐中應(yīng)平衡患者的利益和風(fēng)險后，再決定對發(fā)熱伴肺部陰影患者是否要試驗性抗感染治療,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,主要內(nèi)容,感染性或非感染性病變的鑒別,肺部感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思維,區(qū)分感染性或非感染性肺部病變,區(qū)分感染性或非感染性肺部病變,病史采集、體格檢查,降鈣素原（PCT）,外周血白細(xì)胞（WBC）,C-反應(yīng)蛋白（CRP）,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,懷疑為非細(xì)菌感染，酌情選擇相關(guān)特異性檢查,病毒學(xué)檢查,真菌學(xué)檢查,血清抗原抗體檢查,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物外周血白細(xì)胞,在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和（或）幼稚細(xì)胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等惡性腫瘤除外。,檢測WBC,本共識認(rèn)為,病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時，WBC可正常、輕度升高或降低,WBC10109/L多為細(xì)菌感染但嚴(yán)重感染時WBC可明顯降低,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白,CRP可作為鑒別依據(jù),CRP可作為肺炎的診斷參考,肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考,CRP闕值有所差別,不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認(rèn)為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,注意鑒別,CRP在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物降鈣素原,PCT水平0.1g/L時認(rèn)為沒有細(xì)菌感染的可能,PCT在0.25-0.5g/L時存在細(xì)菌感染的可能,PCT水平0.5g/L時細(xì)菌感染的可能性增大,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,主要內(nèi)容,感染性或非感染性病變的鑒別,肺部感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思維,一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累積其他器官,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,二、肺炎嚴(yán)重程度的評價,CURB-65CRB-65,PSI,中華醫(yī)學(xué)會的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),IDSA/ATS,診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價目前常用的評分系統(tǒng)如圖所示，可根據(jù)條件選擇使用本共識推薦用CURB-65,SMART-COP,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,三、評估可能的病原體,依據(jù),流行病學(xué)資料,特定的病原感染危險因素,影像學(xué)特征,臨床特點,1.,2.,3.,4.,推測可能的病原體,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,1.根據(jù)流行病學(xué)資料,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,肺部感染常見的病原體,注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,2.特定的病原感染危險因素,肺部感染危險因素與相應(yīng)易感病原體,3.根據(jù)影像學(xué)特征,一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學(xué)改變吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對多見同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團菌肺炎,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,4.不同病原體導(dǎo)致肺部感染的臨床特點,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,病原學(xué)檢查,病原學(xué)檢查,病原體檢測遵循歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議血清學(xué)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費用相對較低，可以作為臨床上評估可能病原體的參考依據(jù)抗原檢測尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團菌抗原、隱球菌莢膜多糖抗原、病毒抗原,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,病原體檢測,歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：1.經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；2.懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗菌藥物治療無效時；4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,血清學(xué)檢查目前常用的方法,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,抗原檢測,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,主要內(nèi)容,感染性或非感染性病變的鑒別,肺部感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思維,肺部非感染性疾病的臨床診斷思路,建議進(jìn)行胸部CT檢查先根據(jù)胸部CT影像學(xué)特點進(jìn)行分類鑒別,胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限,結(jié)合實驗室檢查結(jié)果明確診斷,發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射學(xué)肺炎、肺水腫、肺栓塞等,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,非感染性肺部陰影的分類,以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機化性肺炎其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ渌蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎其他,根據(jù)肺組織病變解剖部位,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機化性肺炎（COP）,胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征”CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性患者常有數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”糖皮質(zhì)激素治療有效,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,其他以氣腔/肺實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,注：*常伴有發(fā)熱癥狀,以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ?肺栓塞,診斷思路,血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用,患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征”，也可有發(fā)熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等,CTPA可見肺動脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等,CTPA是確診肺栓塞的重要手段,典型病理生理改變?yōu)槿呷停ǖ脱獕骸⒌脱跹Y、低碳酸血癥，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、PH值高）,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,注：*常伴有發(fā)熱癥狀,以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺病,CTD-ILD,血清抗核抗體譜及補體水平的檢測對診斷有較大意義,患者常有反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)等表現(xiàn),CT表現(xiàn)為以胸膜下和雙下肺為主、彌漫分布的磨玻璃影、網(wǎng)格狀影及不規(guī)則條索影，可伴有局部小片狀實變和牽拉性支氣管擴張，但少見蜂窩肺改變,肺組織病理改變?yōu)榉翘禺愋蚤g質(zhì)性肺炎,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,診斷思路,其他以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,注：*常伴有發(fā)熱癥狀,感染性和非感染性肺部疾病的鑒別診斷流程,發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.,注：CRP：C反應(yīng)蛋白PCT：降鈣素原ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體,【藥品名稱】商品名稱：舒普深（SULPERAZON）通用名稱：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉規(guī)格：1.0g（以頭孢哌酮計0.5g與以舒巴坦計0.5g）1.5g（以頭孢哌酮計1.0g與以舒巴坦計0.5g）3.0g（以頭孢哌酮計2.0g與以舒巴坦計1.0g）成份：本品為復(fù)方制劑，其組份為頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉【適應(yīng)癥】上、下呼吸道感染；上、下泌尿道感染；腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和其他腹腔內(nèi)感染；敗血癥；腦膜炎；皮膚和軟組織感染；骨骼和關(guān)節(jié)感染；盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、淋病和其他生殖道感染?！居梅ㄓ昧俊砍扇擞盟帲罕酒烦扇嗣咳胀扑]劑量如下：比例頭孢哌酮/舒巴坦(g)頭孢哌酮(g)舒巴坦(g)1:12.0-4.01.0-2.01.0-2.02:11.5-3.01.0-2.00.5-1.0上述劑量分等量，每12小時給藥一次。在治療嚴(yán)重感染或難治性感染時，本品的每日劑量可增加到8g（1:1頭孢哌酮/舒巴坦，即4g頭孢哌酮）或12g（2:1頭孢哌酮/舒巴坦，即頭孢哌酮8g，舒巴坦4g）。病情需要時，接受1:1頭孢哌酮/舒巴坦治療的患者可另外單獨增加頭孢哌酮的用量，所用劑量應(yīng)等分，每12小時給藥一次。舒巴坦每日推薦最大劑量為4g。腎功能障礙患者的用藥：腎功能明顯降低的患者（肌酐清除率30ml/min）舒巴坦清除減少，應(yīng)調(diào)整頭孢哌酮/舒巴坦的用藥方案。肌酐清除率為15-30ml/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為2g，分等量，每12小時注射一次。肌酐清除率15ml/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為1g，分等量，每12小時注射一次。遇嚴(yán)重感染，必要時可單獨增加頭孢哌酮的用量。在血液透析患者中，舒巴坦的藥物動力學(xué)特性有明顯改變。頭孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期輕微縮短。因此應(yīng)在血液透析結(jié)束后給藥。兒童用藥：本品兒童每日推薦劑量如下：比例頭孢哌酮/舒巴(mg/kg)頭孢哌酮(mg/kg)舒巴坦(mg/kg)1:140-8020-4020-402:130-6020-4010-20上述劑量分成等量，每6至12小時注射一次。在嚴(yán)重感染或難治性感染時，上述劑量可按1:1的比例增加到每日160mg/kg（頭孢哌酮每日160mg/kg）或2:1的比例增加到每日240mg/kg（頭孢哌酮每日160mg/kg），分等量，每日給藥2-4次。,簡要處方資料,參考20160722版說明書,【禁忌】已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者或?qū)Ρ酒烦煞萦行菘耸氛呓?。對本品成份或頭孢類藥品有超敏反應(yīng)史的患者，一般情況下，禁止使用舒普深。如果確實需要使用舒普深，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。【藥物相互作用】有報道，患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起面部潮紅、出汗、頭痛和心動過速等特征性反應(yīng)，其他一些頭孢菌素也曾報道有類似反應(yīng)。因此患者使用頭孢哌酮/舒巴坦時，如同時飲用含有酒精的飲料應(yīng)格外注意。當(dāng)患者需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)時，應(yīng)避免給予含有酒精成份的液體。實驗室檢查中的藥物相互作用：使用Bennedict溶液或Fehling試劑檢查尿糖時，可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)?！舅幬镞^量】有關(guān)人體發(fā)生頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉急性中毒的資料很少。預(yù)期本品藥物過量所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要是那些已被報道的不良反應(yīng)的擴大。腦脊液中高濃度的-內(nèi)酰胺類抗生素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如抽搐等。由于頭孢哌酮和舒巴坦均可通過血液透析從血循環(huán)中被清除，因此如腎功能損害的患者發(fā)生藥物過量，血液透析治療可增加本品從體內(nèi)的排出?！静涣挤磻?yīng)】在發(fā)展和研究獲批準(zhǔn)之后歷經(jīng)6年研究中（復(fù)審?fù)瓿蓵r），總共12808例患者中觀察到有1023例（7.99%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和實驗室檢查異常。主要不良反應(yīng)為腹瀉（0.75%）、皮疹（0.45%）、發(fā)熱（0.21%）等。主要的實驗室檢查異常為ALT升高（3.41%）、AST升高（3.18%）以及ALP升高（1.05%）等。頭孢哌酮/舒巴坦通常耐受良好，大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度或中度，可以耐受，不影響繼續(xù)治療。下列不良反應(yīng)是從臨床試驗（比較性和非比較性）和上市后經(jīng)驗中觀察到：很