腹外疝(課件).ppt

1、腹 外 疝,皮膚、皮下組織和淺筋膜,皮膚皮下組織,腹外斜肌腱膜,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外環(huán),皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹股溝韌帶,腔隙韌帶,恥骨 梳韌帶,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng),腹內(nèi)斜肌,提睪肌,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹股溝韌帶,精索,弓狀下緣,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪

2、 和壁層腹膜,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,腹橫筋膜,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹 橫 筋 膜,腹橫筋膜,腹壁下A、V,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹內(nèi)疝與腹外疝,疝環(huán),疝內(nèi)容物,疝囊,疝外背蓋,腹外疝病理解剖,難復(fù)性斜疝,巨大疝,滑動性疝盲腸成為疝囊的一部分,嵌頓的 腸管缺 血壞死,絞窄性疝,特殊類型,腹腔內(nèi)的腸管已壞死,腹膜外脂肪和壁層腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,上壁腹內(nèi)斜

3、肌、腹橫肌的弓狀下緣,下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶,后壁腹橫筋膜和腹膜,腹股溝管解剖,外口,內(nèi)口,腹股溝斜疝與直疝動畫示意,斜疝,直疝,腹股溝解剖內(nèi)面觀,睪丸下降與鞘膜的形成,先天與后天性腹股溝斜疝,鞘膜積液示意圖,睪丸鞘墨積液,精索鞘膜積液,交通性 鞘膜積液,透光試驗,概 念,體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia,斜疝,直疝,常見有： 腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝和白線疝， 其中以腹股溝斜疝和腹股溝直疝最多見,病 因,腹壁強度降低： 某些組織穿過腹壁的部位， 如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處； 腹白線發(fā)育不全； 手術(shù)切口愈合不良

4、、外傷、 感染、老年、久病等。 腹內(nèi)壓力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、 搬運重物、舉重、腹水、妊娠、 嬰兒經(jīng)常啼哭等,病理解剖,腹外疝組成： 疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。 腹外疝類型： 易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性,概念,以腹股溝疝為例講解： 腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝,內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的 一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán) 或腹環(huán)）。 外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成 的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外 環(huán)或皮下環(huán)）。 前

5、壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹橫筋膜。 上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。 下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。 內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶,腹股溝管解剖,直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。 該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。 由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝,腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊。 腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊,分類,雙側(cè)腹股溝直疝,由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)

6、突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進入陰囊。 由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)、也不進入陰囊,斜 疝,直 疝,臨床類型,易復(fù)性疝（reducible hernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝,臨床類型,難復(fù)性疝 (irreducible hernia): 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝,臨床類型,嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊

7、，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝,臨床類型,絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死,絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙,斜疝與直疝的鑒別,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪 急性腸梗阻,治療,一）非手術(shù)治療 1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。 年老體弱

8、或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出,手術(shù)治療,二）傳統(tǒng)的疝修補術(shù) 1. 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。 2. 加強或修補腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方 將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上,3. 加強或修補腹股溝管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶 上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。 Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶 上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。 McVay法：在精索后方把

9、腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的 兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉 的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用， 然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面,手術(shù)治療,三）無張力疝修補術(shù) 1. 平片無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein手術(shù)） 2. 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow手術(shù)） 3. 巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù),手術(shù)治療,四）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù) 1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP) 2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA） 3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（

10、IPOM） 4. 單純疝環(huán)縫合法,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,1. 手法復(fù)位： (1) 嵌頓時間在34小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛 或腹肌緊張等腹膜刺激征者。 (2) 年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,2. 手術(shù)治療： (1) 不具有手法復(fù)位指征者。 (2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。 (3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。 (4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,3. 手術(shù)注意事項： (1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌

11、頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。 (4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般 不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗,復(fù)發(fā)疝,三、股 疝,上口為股環(huán) 下口為卵園窩 前緣為腹股溝韌帶 后緣為恥骨疏韌帶 內(nèi)緣為腔隙韌帶 外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓,股管解剖概要,腹股溝韌帶,腔隙韌帶,股靜脈,股環(huán),McVay修補法 直接縫合,手術(shù)治療,將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán),概 念,疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝 (femoral hernia,股管解剖,股管有兩口： 上口為股環(huán)，

12、下口為卵圓窩 。 股管有四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈,臨床表現(xiàn),常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。 股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性,鑒別診斷,腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大的淋巴結(jié) 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大 髂腰部結(jié)核性膿腫,手術(shù)治療,最常用的手術(shù)是McVay修補法,四、切口疝,概念,切口疝 （incisional hernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。 最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和

13、旁正中切口,臨床表現(xiàn),腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。 較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。 切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓,治療,治療原則是手術(shù)修補，手術(shù)要點是切除疤痕、 顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補。 對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料 或自體筋膜組織進行修補,四、臍 疝,臍疝 由臍環(huán)突出的疝。臍環(huán)閉鎖不全或疤痕組織不夠堅強，腹壓增高時發(fā)生。2歲后仍未閉可手術(shù)治療,概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilical hernia）。 病因： 小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。 成人臍疝為后天性疝，較為少見,臨床表現(xiàn)： 小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。 成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。 治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán),五、白線疝,概念：白線疝（hernia o