內(nèi)科學(xué)課件：肺部感染性疾病、肺炎概述

1、,肺部感染性疾病 肺炎概述,目的要求：1.熟悉分類，臨床表現(xiàn)2.熟悉診斷與鑒別診斷，治療3.了解病因，發(fā)病機(jī)制和預(yù)防講課時數(shù)：1學(xué)時,教學(xué)內(nèi)容：1.流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制 一般介紹2.分類 詳細(xì)介紹各種分類方法3.臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷 詳細(xì)介紹常 見癥狀，診斷程序4.治療、預(yù)防 詳細(xì)介紹治療方法 一般介紹 預(yù)防措施教學(xué)方法：講授法 教學(xué)手段：多媒體教學(xué),肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。,流行病學(xué),發(fā)病率與死亡率均較高 近年發(fā)病率有增加的趨勢 不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加,病因和

2、發(fā)病機(jī)制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素,分 類,（一）解剖分類,1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉 典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，以肺泡腔病變?yōu)橹鳎ǔ２焕奂爸夤?常見致病菌為肺炎鏈球菌 X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影,大葉性肺炎 大體病理標(biāo)本,右中葉肺炎正側(cè)位片,右中葉肺炎 CT片肺窗,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒

3、感染以及長期臥床的危重患者 ?？陕劶皾裥粤_音，無實(shí)變體征 X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實(shí)變征象，肺下葉常受累,支氣管肺炎 大體病理標(biāo)本,3、間質(zhì)性肺炎（lobular pneumonia）,以肺間質(zhì)為主的炎癥 多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起 累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫 病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少 X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,間質(zhì)性肺炎 病理切片,間質(zhì)性肺炎X片,間質(zhì)性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分類,1、細(xì)菌性肺炎 最常見，占肺炎的80% 2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等） 3

4、、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等） 6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎,（二）患病環(huán)境分類,1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,診斷依據(jù) 1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 2.發(fā)熱

5、 3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性羅音 4.WBC10*109/L或4*109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移,5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變， 伴或不伴有胸腔積液 1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病即可做 出診斷 CAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流 感嗜血桿菌和呼吸道病毒等,2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,診斷依據(jù) 1.發(fā)熱超過38度 2.血白細(xì)胞增多或減少 3.膿性氣道分泌物 4.X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影 1-3項(xiàng)中二項(xiàng)或二項(xiàng)以上加第4項(xiàng)，可做出診斷 H

6、AP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意鑒別,無感染高危因素患者的常見病原體依次是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌 有感染高危因素為：銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌，其中金 葡菌的感染有增加的趨勢,癥狀： 細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重 常見癥狀有：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛 大多數(shù)患者有發(fā)熱 肺炎病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫,臨床表現(xiàn),體征： 早期體征無明顯異常 重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)紺 肺實(shí)變時有典型體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音，也可聞及濕性羅音 并發(fā)

7、胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱,臨床表現(xiàn),肺炎的診斷程序： （一）確定肺炎診斷 （二）評估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體,診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 (上、下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸部X線可鑒別) 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤 肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參見社區(qū)獲得性肺炎內(nèi)容,（二）評估嚴(yán)重程度,肺炎的嚴(yán)重性決定于三個主要因素 1.局部炎癥程度 2.肺部炎癥的播散 3.全身炎癥反應(yīng)程度 重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺炎患者如需要

8、通氣支持、循環(huán)支持、和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，可認(rèn)為是重癥肺炎,（三）確定病原體,1、痰 2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 3、防污染樣本毛刷 4、支氣管肺泡灌洗 5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸 6、血和胸腔積液培養(yǎng) 7、尿抗原試驗(yàn),治 療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)，肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物，病情穩(wěn)定后可改為口服治療 細(xì)菌性肺炎的治療包括 1.經(jīng)驗(yàn)性治療(依據(jù)流行病學(xué)資料) 2.針對病原體治療(依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果),治 療,青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎，常用：青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥的可使用氟喹諾酮類 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用：第二

9、、三代頭孢菌素、B-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑、氟喹諾酮類 醫(yī)院獲得性肺炎常用：第二、三代頭孢菌素、B-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑、氟喹諾酮類、或碳青霉烯類 重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥,治 療,4872小時后應(yīng)對病情進(jìn)行評價，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素 治療有效：體溫下降、癥狀改善、臨床癥狀穩(wěn)定、白細(xì)胞降低或恢復(fù)正常，而X線胸片、CT示病灶吸收較遲 72小時后癥狀無改善，原因可能有： 1.藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥 2.特殊病原體感染，如結(jié)核桿菌、真菌、病毒等 3.出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制) 4.非感染性疾病誤診為肺炎 5.藥物熱,治 療,肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)需7-10天或更長 停用抗菌藥物指征：體溫正常48-72小時，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象 肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)： 1.