腦卒中康復(fù)概述[特選材料]

1、腦卒中康復(fù)概述,1,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),發(fā)病率高 在我國腦卒中的年發(fā)病率為15010萬 致殘率高 在存活的患者當中，約75%患者不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40 復(fù)發(fā)率高 5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41 費用高 每年因本病導(dǎo)致的支出接近200億元人民幣 死亡率高 腦血管病的死亡率已上升至第一、二位,威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球,首次卒中后6個月是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段,一、腦卒中的流行病學(xué),2,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),腦卒中的主要危險因素,不可干預(yù)的危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳,可干預(yù)的危險因素 高血壓 吸煙 糖尿病 心臟病 血脂異常 酗酒 缺乏體力活動 頸動脈狹窄 TIA和腦卒中史,3

2、,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),二、腦卒中概念及分類,腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。 腦卒中：又稱“中風(fēng)”、“急性腦血管病”“腦血管意外”。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。,按病理性質(zhì)分：,4,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死亡，且出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。,腦梗死,5,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 臨床特點 多見于50歲以上患有動脈粥樣硬化的人群 約25%患者發(fā)病前有TIA史 多于

3、安靜中期起病，癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或12日達到高峰。 患者意識清楚或有輕度意識障礙。,腦血栓形成,6,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),各種外部栓子隨血液進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 臨床特點 任何年齡均可發(fā)病。 青壯年以風(fēng)濕性心臟病、心房黏液瘤等多見。 老年人以冠心病、大動脈病變者為主 多在活動中起病，常無前驅(qū)癥狀，局限性神經(jīng)功能癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，是發(fā)病最快的腦卒中。 大多數(shù)患者意識清楚或輕度意識模糊。 大部分患者有栓子來源的原發(fā)疾病。下肢靜脈血栓,腦栓塞,？,7,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%30% 約60%是由高血壓合并小動脈硬

4、化所致 約30%由動脈瘤、動靜脈血管畸形破裂導(dǎo)致。 臨床特點 好發(fā)年齡5070歲，男性較多見。 通常在活動和情緒激動時突然發(fā)生，大多數(shù)病例發(fā)病前無先兆。 臨床癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，可因出血部位及出血量的不同癥狀各異。 重癥者數(shù)分鐘內(nèi)即可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。,腦出血（基底節(jié)出血、腦橋出血、小腦出血、腦葉出血、腦室出血）,8,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),通常為顱底動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 臨床特點 突發(fā)異常劇烈全頭痛 多有激動、用力或排便誘因 短暫意識喪失 可有嘔吐、畏光、項背部或下肢疼痛 嚴重者突然昏迷并短時間內(nèi)死亡,蛛網(wǎng)膜下腔出血,9,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),

5、10,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),CT表現(xiàn)：,11,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),上、下運動神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn),12,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),三、康復(fù)的介入,13,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),腦卒中的三級預(yù)防,一級預(yù)防 意義遠大于 二級預(yù)防,三級預(yù)防,針對人群：已發(fā)生殘疾 的腦卒中患者 目的：通過各種措施降低致殘程度和清除危險因素，增強其參與生活的能力,14,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),康復(fù)對患者的益處,為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時住院搶救治療 康復(fù)對中風(fēng)病整體治療的效果和重要性已被國際公認。 據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的關(guān)于腦卒中的資料，制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60可達到日常生活活

6、動自理，20需要一定幫助，15需要較多幫助，僅5需要全部幫助；且30在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作；只有1020的病人留有嚴重或中度的功能障礙。,15,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),早期介入：生命體征穩(wěn)定48小時后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進行康復(fù)。（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主要在發(fā)病后1到2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。） 早期康復(fù)：良肢位置擺放，適當?shù)捏w位變換，適宜的關(guān)節(jié)被動活動：輕柔緩慢、注意關(guān)節(jié)位置，神志清醒、生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進展48小時后開始主動訓(xùn)練 卒中后最初幾周功能恢復(fù)最快，基本上是3個月達到平臺期。卒中6個月后癱瘓肢體的運動和步行功能進一步改善的可能性減小

7、，但語言、認知、家務(wù)及工作技能在2年內(nèi)都還有進一步恢復(fù)的可能。 全面康復(fù)：患者盡可能多地接受全面的康復(fù)治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。,腦卒中康復(fù)原則,16,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),自發(fā)恢復(fù)： 病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)支循環(huán)的開放 再灌注時間窗：超早期治療6小時內(nèi) 以后恢復(fù)： 腦的可塑性 1930年，Bethe A 首先提出了CNS可塑性的概念。 通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,腦可以完成原先不能完成的功能，認為所有的學(xué)習(xí)都是腦有可塑性的表現(xiàn)。 腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力,即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變的能力。,腦卒中康復(fù)的重要依據(jù),17,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),四、腦卒中患者的主要功能障礙,運動功能障礙

8、（偏癱、肌張力、共濟、協(xié)調(diào)、平衡） 言語功能障礙 （運動性失語、感覺性失語、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、命名性失語、完全性失語、皮層下失語、構(gòu)音）理解、表達、閱讀、書寫 吞咽功能障礙（口腔期、咽 期） 感覺功能障礙（普通：淺、深感覺 特殊感覺：偏盲、象限盲、全盲、復(fù)視、嗅覺減退） 認知功能障礙（意識、記憶力、失用、失認、執(zhí)行功能） 心理-精神障礙（抑郁、焦慮、意志缺乏和淡漠等） 二便功能障礙（尿失禁、潴留，大便失禁、便秘）,18,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),腦卒中運動障礙的表現(xiàn),肌肉癱瘓（偏癱） 肌張力異常 降低（軟癱） 增高（痙攣） 聯(lián)合反應(yīng):一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。它是伴

9、隨痙攣的出現(xiàn)而出現(xiàn)的. 共同運動:活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式。 反射（腱反射、陣攣、病理反射、） 異常反射（緊張性頸反射，緊張性腰反射，緊張性迷路反射等）,19,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),異常反射,緊張性頸反射 非對稱性：頸部扭轉(zhuǎn)面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢對側(cè)屈肌 優(yōu)勢 對稱性：頸屈曲上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢 頸后仰上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢 緊張性迷路反射 仰臥位上下肢伸肌優(yōu)勢 俯臥位上下肢屈肌優(yōu)勢 緊張性腰反射 指骨盆固定時讓患者軀干上部旋轉(zhuǎn)，軀干轉(zhuǎn)向側(cè)上肢屈肌和下肢伸肌肌張力增高，而對側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌肌張力增高。 陽性支撐反射

10、：腳掌或腳趾受壓后，下肢伸肌張力增高，踝關(guān)節(jié)跖屈，還會引起膝反張。 抓握反射：刺激手掌時，出現(xiàn)手指屈曲內(nèi)收。,20,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),異常反射對中風(fēng)患者的影響1,對稱性緊張性頸反射 半臥位使患側(cè)上肢屈肌及下肢伸肌痙攣加重 臥位向坐位轉(zhuǎn)換時抬頭髖關(guān)節(jié)伸肌張力使該活動難以進行。 行走時低頭盯視地面下肢伸肌及上肢屈肌張力增高 床輪椅轉(zhuǎn)移時，抬頭伸頸上肢伸展，下肢屈曲不能負重 跌落地板 非對稱性緊張性頸反射 臥位或坐位時， 頭轉(zhuǎn)向患側(cè)患側(cè)肢體僵硬伸直 頭轉(zhuǎn)向健側(cè) 患側(cè)上肢屈曲加重 欲伸展患臂時，頭必須轉(zhuǎn)向患側(cè) 頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時患手更難觸及頭面部 站立時頭向患側(cè)強化下肢伸肌張力,21,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),異常反射對中風(fēng)患者的

11、影響2,緊張性迷路反射： 仰臥位時伸肌痙攣加重，以下肢和肩胛骨明顯 翻身時抬頭挺頸翻身困難； 陽性支撐反射： 行走時，患側(cè)足趾先著地下肢伸肌張力增高，踝跖屈、膝過伸 治療時握住患者足趾增加了跖屈肌的張力 緊張性腰反射：患者側(cè)臥位時-腰部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)-患側(cè)上肢屈肌優(yōu)勢、患側(cè)下肢伸肌優(yōu)勢 抓握反射 放置任何物品在手中增加腕、指屈肌群的張力，引起肘關(guān)節(jié)屈曲 手功能部分恢復(fù)患者捏橡皮圈或皮球同上。 可主動伸展手指的患者，可抓握物體，但放下物體困難,22,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),五、腦卒中常見的合并癥及并發(fā)癥,肩關(guān)節(jié)常見問題 肩-手綜合癥（發(fā)病后13個月，發(fā)生率12-23%） 肩痛（早期或發(fā)病后幾個月，發(fā)生率8-40%

12、） 肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后1個月之內(nèi)，發(fā)生率60-80%） 廢用綜合征 肌無力、肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、心肺功能下降、體液平衡、消化功能、泌尿系、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、精神心理、壓瘡 不正確的訓(xùn)練以及過度訓(xùn)練急于求成造成誤用和過用綜合征 異位骨化 深靜脈血栓 臂叢神經(jīng)損傷 持續(xù)植物狀態(tài) 跌倒,23,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),六、腦卒中的康復(fù)評定,24,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),康復(fù)評定目前主要采用SOAP法： 1、S主觀資料：患者個人的主訴材料、癥狀。 2、O患者的客觀體征和功能表現(xiàn)。 3、A對上述資料進行整理和分析。 4、P擬定治療目標、治療計劃、治療注意事項等。,康復(fù)評定的程序,25,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),功能障礙的評定

13、（身體結(jié)構(gòu)功能） 人體形態(tài)；關(guān)節(jié)功能（可動性、穩(wěn)定性、功能性）；肌肉功能（肌力、爆發(fā)力、肌耐力）；運動發(fā)育；運動控制（肌張力、反射、姿勢與平能、協(xié)調(diào)性、運動模式、步態(tài)）；感覺；有氧運動能力；神經(jīng)心理學(xué)（認知、語言、情緒、行為） 能力障礙的評定（活動） 自理、日常生活活動； 生產(chǎn)性活動：工作、家務(wù)等 休閑活動 社會性障礙的評定（參與） 居住環(huán)境 社區(qū)環(huán)境 社會人文環(huán)境 生活質(zhì)量,康復(fù)評定內(nèi)容（ICF）,26,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),一、意識水平評價量表 Glasgow昏迷量表（GCS） 二、神經(jīng)功能缺損評測 NIHSS MESSS Canadian神經(jīng)功能量表,27,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),三、運動功能的評定 Brunns

14、trom偏癱運動功能評定法 簡化Fugl-Meyer運動功能評定法（FMA） Rivermead運動指數(shù)（RMI）英國 四、痙攣的評定 改良Ashworth評定,28,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),五、感覺功能的評定 淺感覺檢查 簡化的感覺指數(shù)評分（SIS） 自發(fā)痛的評分 簡式MCgill疼痛問卷（MPQ） 六、平衡功能的評定 Berg平衡量表 三級平衡,29,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),七、日常生活活動能力等的評定 PADL評定（MBI） IADL評定（FAQ） 功能獨立性評定（FIM） 八、嚴重認知障礙的評定 簡明認知障礙的評定（MMSE） 腦血管性癡呆的鑒別（Hachinski-HIS）,30,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),十、非癡呆性認知障礙

15、的評定 注意力的評定 成套認知能力評定 知覺障礙的評定（失認、失用） 十一、生活質(zhì)量的評定 SF-36健康調(diào)查 SS-QOL,31,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),其他的康復(fù)評定,失語癥： 北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗 (ABC) 中國康復(fù)中心漢語標準失語癥檢查(CRRCAE) 波士頓診斷性失語檢查 構(gòu)音障礙：Frenchay構(gòu)音障礙檢查法 吞咽障礙：洼田飲水試驗 認知功能障礙：MMSE、MOCA認知功能檢查 抑郁：抑郁自評量表（ SDS）、漢密爾頓抑郁量表 （HRSD) 焦慮：焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表HAMA）,32,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定： 肩胛骨對稱性 骨盆對稱性 軀干向？

16、傾斜 重心偏于？側(cè),舉例,33,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),患側(cè)軀干肌力弱？ 患側(cè)本體感覺差？ 胸段核心控制差？ 骨盆核心控制差？ 異常模式的影響？ 肌張力的影響？ 長期異常模式所引起脊柱小肌群的攣縮？,34,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),七、腦卒中的康復(fù),35,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（一）腦卒中康復(fù)的主要內(nèi)容,預(yù)防、認識和處理腦卒中時的各種神經(jīng)功能缺損和醫(yī)學(xué)的合并癥及并發(fā)癥，避免廢用及誤用綜合癥 使患者最大限度地生活獨立 使患者和家庭成員在心理上獲得最大限度地適應(yīng) 通過社會的參與預(yù)防續(xù)發(fā)性殘疾 盡可能地提高患者的生活質(zhì)量 預(yù)防腦卒中和其他血管性疾病的再發(fā),36,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（二）腦卒中康復(fù)的目的,1、預(yù)防殘疾的發(fā)生和改善運動、言語交流、認知、

17、以及其他受損的功能（身體水平上） 2、盡可能地恢復(fù)患者的日常生活活動能力（活動水平上） 3、使患者在精神心理和社會上再適應(yīng)，以恢復(fù)其自立的能力、社會的活動和人際間的關(guān)系，提高患者的生存質(zhì)量與腦卒中有關(guān)的生活質(zhì)量（參與水平上）,37,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（三）腦卒中康復(fù)的適應(yīng)征：,病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制； 有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等； 有充分的認知功能可以完成學(xué)習(xí)活動； 有充分的交流能力可以和治療師完成交流性活動； 有耐受主動性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)：如支撐坐位可達一小時或可從事康復(fù)活動；

18、 預(yù)計可以達到康復(fù)治療的目的。,38,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（四）腦卒中康復(fù)的禁忌征,病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進行發(fā)展中等； 伴有嚴重的合并癥，如嚴重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等； 存在嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風(fēng)濕，嚴重的精神病等。,39,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（五）腦卒中康復(fù)治療原則,1、早期開始 病情穩(wěn)定48小時后 急性期開始 介入ICU 2、循序漸進 運動功能日常生活活動（ADL) 生活質(zhì)量 3、全面康復(fù) 除運動康復(fù)外,應(yīng)注意各種功能障礙同時康復(fù). 4、主動參與 病人及其家屬,40,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),腦卒中康復(fù)治療原則,5、強化訓(xùn)練 治療處方 時間 劑量 6、康復(fù)與治療并進 7、合理用藥 8、預(yù)防再發(fā),41,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（六）中國腦血管病防治指南提出以下康復(fù)治療的原則：,1重視早期康復(fù)：早期康復(fù)對于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復(fù)如患肢的保護，被動活動等，這些方法簡單實用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。 2強調(diào)持續(xù)康復(fù)：應(yīng)該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復(fù)體系，與國