廣東地區(qū)抗菌藥物分析

1、資料來(lái)源,廣東省十一地區(qū)25家三級(jí)醫(yī)院05、06年手術(shù)病歷，1020份/家。合計(jì)285例 （廣州、珠海、中山、深圳、東莞、潮州，韶關(guān)、清遠(yuǎn)、惠州、梅州、河源,資料來(lái)源,一類(lèi)切口手術(shù)（清潔手術(shù)）215例 （甲狀腺手術(shù)150例、乳腺手術(shù)32例、眼科手術(shù)33例） 二類(lèi)切口手術(shù)（清潔污染手術(shù)）70例 （口腔手術(shù)10例、剖宮產(chǎn)手術(shù)10例、胃切除手術(shù)50例,信息采集,收集、記錄每份病歷相關(guān)信息 填寫(xiě)抗菌藥物合理應(yīng)用分析記錄表 患者姓名、年齡、病歷號(hào)、科別、入院診斷、出院診斷、藥物過(guò)敏史、肝功能、腎功能 手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)失血量、是否存在污染,信息采集,感染高危因素（高

2、齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良） 體溫狀況、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況、傷口情況、病情記錄、全身感染情況 術(shù)前幾天內(nèi)、術(shù)前2小時(shí)內(nèi)、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物使用情況（藥名、劑量、開(kāi)始使用時(shí)間、用藥頻次、給藥途徑、停藥時(shí)間,分析、判斷依據(jù),抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中 “外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則” 藥品說(shuō)明書(shū) 病人的生理病理情況,評(píng)價(jià)指標(biāo),用藥適應(yīng)癥 選藥針對(duì)性 用藥療程 用藥時(shí)機(jī),給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 聯(lián)合用藥,存 在 問(wèn) 題,一、絕大部分病例存在無(wú)用藥指征用藥,一類(lèi)切口手術(shù)病例情況,一類(lèi)切口手術(shù)215例 有預(yù)防用藥適應(yīng)癥48例（22.3%） （手術(shù)范圍大、時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，高齡，涉及重要器官,一類(lèi)切

3、口手術(shù)病例情況,沒(méi)有預(yù)防用藥適應(yīng)癥167例（77.7%） 未見(jiàn)手術(shù)野污染，沒(méi)有感染高危因素，切口愈合良好，沒(méi)有其他部位的感染，病人術(shù)后基本無(wú)發(fā)熱，血中白細(xì)胞正常 除了東莞東華醫(yī)院3病例（1.8%）沒(méi)有使用抗菌藥物外，其余164例（98.2%）均使用了抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防,二類(lèi)切口手術(shù)病例,二類(lèi)切口手術(shù)50例 個(gè)別醫(yī)院術(shù)前幾天無(wú)應(yīng)用指征開(kāi)始使用抗菌藥物。如某醫(yī)院：10例胃切除手術(shù)病例中，三例術(shù)前無(wú)感染，術(shù)前幾天開(kāi)始使用了抗菌藥物，個(gè)別病例還聯(lián)用了二種抗菌藥物,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,一類(lèi)清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及

4、呼吸道、消化道等人體與外界相通的器官。除非手術(shù)野有污染或手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)涉及重要臟器、高齡或免疫缺陷等高危人群，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物,二類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期雖有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征，但應(yīng)在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，而不應(yīng)該也沒(méi)有必要提前幾天開(kāi)始給藥，除非有需要術(shù)前控制的感染,一類(lèi)：清潔切口1% 二類(lèi)：清潔-污染切口7% 三類(lèi)：污染切口20% 四類(lèi)：污穢-感染切口40% 切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),不同類(lèi)別切口的感染率,外科預(yù)防用藥,討 論,醫(yī)生擔(dān)心：術(shù)后可能感染非用抗菌藥物不可 東華醫(yī)院規(guī)范用藥實(shí)例,東華醫(yī)院規(guī)范用藥實(shí)例,抽查27份甲狀腺病歷中，有3份病歷（病

5、歷號(hào)131283、132174、134703，外七科李洪醫(yī)生）嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，圍手術(shù)期沒(méi)有使用抗菌藥物作預(yù)防或治療用藥,東華醫(yī)院規(guī)范用藥實(shí)例,3例病人術(shù)前一般情況、手術(shù)情況與使用抗菌藥物的其他病例比無(wú)差異。 3例病人術(shù)后傷口愈合良好、沒(méi)有發(fā)生感染，住院時(shí)間不比預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的其他病例長(zhǎng)，術(shù)后沒(méi)有使用抗菌藥物,問(wèn) 題,同一手術(shù)室、同一手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)情況相似、患者情況相近，愈后相似。為何有些病例可以不用抗菌藥物,結(jié) 論,在潔凈的手術(shù)環(huán)境、嚴(yán)格消毒、按照無(wú)菌操作施行的一類(lèi)清潔手術(shù)，在術(shù)后密切觀察、護(hù)理到位的情況下，對(duì)于無(wú)高危因素的患者可不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，臨床醫(yī)生不必有太多的

6、顧慮,二、選用藥物品種方面，大部分病例存在針對(duì)性不強(qiáng)的問(wèn)題,182例一類(lèi)切口手術(shù)病例中，有179例使用了抗菌藥物，使用抗菌藥物共有323例次，具體選用的藥物類(lèi)別、例次、品種見(jiàn)表1。 70例二類(lèi)切口手術(shù)病例，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物類(lèi)別、例次、具體品種見(jiàn)表2、3,表1 182例一類(lèi)切口手術(shù)病例預(yù)防用抗菌藥物一覽表,續(xù)下頁(yè)表,接上頁(yè)表,表2 二類(lèi)切口手術(shù)胃切除手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一覽表,表3 二類(lèi)切口手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)、口腔手術(shù) 預(yù)防用抗菌藥物一覽表,選用什么抗菌藥物才具針對(duì)性,一類(lèi)切口手術(shù)應(yīng)選用藥物及實(shí)際用藥對(duì)比,胃切除手術(shù)（二類(lèi)切口）應(yīng)選用藥物及實(shí)際用藥對(duì)比,剖宮產(chǎn)手術(shù)（二類(lèi)切口）應(yīng)選用藥物及實(shí)際用藥對(duì)比,口

7、腔手術(shù) （二類(lèi)切口）應(yīng)選用藥物及實(shí)際用藥對(duì)比,各代頭孢菌素抗菌譜比較,醫(yī)生擔(dān)心：一定要用好藥（貴、三代、新研制上市的抗菌藥物） 一類(lèi)切口：一代頭孢即可解決問(wèn)題 二類(lèi)切口：二代頭孢即可解決問(wèn)題,三、給藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng),表4 282病例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的開(kāi)始用藥時(shí)間,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),構(gòu)成術(shù)后感染的三個(gè)階段,污染,定植,感染,抗 菌 藥 物,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待” 過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),原則：使手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織中已達(dá)到足 以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵（污染）切口細(xì)菌 的藥物濃度（時(shí)間依賴(lài)型大于5MIC)。 一般：術(shù)前

8、 0.52小時(shí),頭孢類(lèi)給藥時(shí)機(jī)與方法,在術(shù)前2030 min開(kāi)始給藥。 推注或最多溶于100毫升液體滴注。 如果手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于藥物的2個(gè)半衰期或或失血量大于1500 ml，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給藥一劑。如手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于3h，應(yīng)再給一劑。 如頭孢唑啉：T1/2約1.5h, Vd=0.12/kg；體重70千克，靜脈注射量1克，血藥峰濃度可達(dá)110mg/L，足以殺滅金葡菌(MIC 1.67mg/L,應(yīng)用不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術(shù)預(yù)防時(shí)的給藥時(shí)間：術(shù)前1小時(shí)給藥,四、給藥療程方面，存在長(zhǎng)時(shí)間用藥的問(wèn)題,249病例預(yù)防用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間,外科手術(shù)預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間確定的原則,抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整

9、個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 清除已定植的病原微生物,外科手術(shù)預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間,按臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)期間及術(shù)后護(hù)理只要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，指導(dǎo)原則指出的用藥時(shí)間即能避免感染的發(fā)生,延長(zhǎng)用藥時(shí)間的不良影響,長(zhǎng)時(shí)間用藥，只會(huì)增加細(xì)菌耐藥性 微生物存在抗生作用，延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān) 增加不良反應(yīng)的產(chǎn)生和不必要的費(fèi)用,腹部手術(shù)應(yīng)用短程抗生素預(yù)防手術(shù)區(qū)感染的療效分析,全國(guó)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 摘自中華外科雜志2001年第10期,五、聯(lián)合用藥沒(méi)有明確指征,147例甲狀腺手術(shù)病例，25例（17%）聯(lián)用了2種抗菌藥物 32例乳腺手術(shù)病例

10、，11例（34.4%）聯(lián)用了2種抗菌藥物,各類(lèi)手術(shù)預(yù)防用藥選用對(duì)比,六、給藥方法（頻次、劑量）不合適,在13家醫(yī)院137例使用抗菌藥物的病例中，有102例次使用了-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 按一天一次給藥的有73例次（71.6%） 按一天二次給藥的有19例次（18.6,六、給藥方法（頻次、劑量）不合適,9例使用頭孢拉啶的病例，用量均用至每天的最大劑量46G不等，而且把一天的劑量集中一次給予 13例使用頭孢唑啉的病例，用量為35G，同樣達(dá)每天最大劑量，而且把一天的劑量集中一次給予,頭孢菌素屬于-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，該類(lèi)抗生素為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其消除半衰期及抗菌后效應(yīng)時(shí)間又較短，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的原則，每

11、天需給藥3-4次才可起到預(yù)期的抗菌效果。 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素一天一次給藥，影響藥物作用的發(fā)揮，而且會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。 把一天的劑量集中一次給予病人，很可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，病人的用藥安全存在隱患,點(diǎn) 評(píng),七、無(wú)依據(jù)頻繁換用抗菌藥物,在8家醫(yī)院93例非治療使用抗菌藥物的病例中，術(shù)后給藥混亂 在無(wú)任何理由（依據(jù)）也沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支持的情況下，術(shù)后幾天內(nèi)換用了抗菌藥物 28例換用了其他一種抗菌藥物 18例換用了其他2種抗菌藥物 2例換用了其他3種抗菌藥物,換用抗菌藥物的情況,手術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染，使用原用抗菌藥物1-2天后，療效不佳或不良反應(yīng)大。 手術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，判定為其

12、他病原菌感染。 手術(shù)后發(fā)生其他系統(tǒng)的感染。 抗感染治療，用藥2天后，療效不佳或不良反應(yīng)大,八、給藥途徑不恰當(dāng),5例青光眼手術(shù)和8例斜視手術(shù)病例中，患者雖然沒(méi)有涉及其他部位的感染，術(shù)前、術(shù)后除局部使用抗菌藥物外。10例于術(shù)后另外使用了2-5天不等的口服抗菌藥物（一代頭孢、青霉素、喹諾酮類(lèi),點(diǎn) 評(píng),眼科手術(shù)雖為清潔手術(shù)，但手術(shù)涉及重要器官，故圍手術(shù)期應(yīng)使用抗菌藥物。 由于許多藥物難以透過(guò)血-房水屏障，全身用藥后難以達(dá)到有效濃度，所以一般以局部用藥（滴眼、局部注射）為主。 全身用藥不但達(dá)不到預(yù)防用藥的目的而且可增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，并造成不必要的浪費(fèi),總 結(jié),以上分析的病例資料涵蓋了廣東省十一地區(qū)25家三級(jí)醫(yī)院，其中有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院，有綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，具有一定代表性,雖然采集的大多是一類(lèi)切口手術(shù)，部分是二類(lèi)切口手術(shù)，但從中也能反映目前廣東地區(qū)在圍手術(shù)期使用抗菌藥物方面的一些現(xiàn)狀。 從總體情況看，25家醫(yī)院均存在一些共性的問(wèn)題，不同之處只是醫(yī)院間問(wèn)題嚴(yán)重程度上有