體外循環(huán)設(shè)備與實施

1、體外循環(huán)簡介,廣州市紅十字會醫(yī)院麻醉科 羅健華,1,體外循環(huán)概念,體外循環(huán)（extracorporeal circulation） 是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，進行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass) 簡稱cpb. 目的：是暫時取代心肺功能，維持全身組織器官的 血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi)直視手術(shù)提供無血或少血的手術(shù)野,2,體外循環(huán)的臨床應(yīng)用,心臟外科手術(shù)（如先心病、心瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤及主動脈外科） 非心臟外科手術(shù)（如腎癌患者下腔靜脈取癌栓） 循環(huán)或/和呼

2、吸功能不全的心肺支持 心跳呼吸聚停搶救 心肌炎的治療 全身熱療、全身降溫（如惡性高熱,3,動靜脈插管,svo2監(jiān)測,膜式氧合器,血泵,變溫水箱、 空氧混合器,超濾器,微栓過濾器,血氣分析,右心吸引,左心吸引,心肌灌注,變溫水箱,含鉀液,4,動、靜脈插管,上、下腔插管 主動脈插管 主動脈灌注管 左房引流管,5,膜式氧合器,膜式氧合器包括三個組成部分： 1.儲血罐：內(nèi)含濾過網(wǎng)和去 泡裝置，用作貯存靜脈血等。 2.氧合器：相當(dāng)于人工肺， 代替肺臟使靜脈血氧合并 排出二氧化碳。 3.變溫器,6,血泵,血泵，相當(dāng)于人工心臟，是代替心臟排出血液，供應(yīng) 全身血循環(huán) 的裝置，分 為滾壓泵和 離心泵,7,變溫水

3、箱、空氧混合器,1.變溫水箱：變溫時水溫和血溫相差 10為宜，水溫設(shè)置不超過42，防止血球破壞。 2.空氧混合器： 一般氣體流量： 血流量=0.8:1， 與生理肺的氣血 比相同,8,超濾器,超濾器，術(shù)中或術(shù)后根 據(jù)血液的濃縮情況(hct)， 排出多余的水份，防止器 官水腫。有常規(guī)超濾、平 衡超濾和改良超濾三種方 式,9,微栓過濾器,微栓過濾器，主要濾過 體外循環(huán)過程中產(chǎn)生的氣 泡、血小板凝塊、纖維素， 脂肪粒，硅油栓以及病人 體內(nèi)脫落的微小組織塊等， 防止體循環(huán)栓塞的發(fā)生,10,心肌灌注管,心肌灌注管：阻斷后灌停心臟（含鉀停跳液）并降低心肌溫度（冷灌），達到保護心肌的作用；或開放前灌注心肌（溫

4、灌），去除代謝產(chǎn)物和氣栓，加快心肌復(fù)蘇。 目前成人常用4:1含血 停跳液；小兒常用1:4含 血停跳液、晶體停跳液 或htk液,11,左、右心吸引,左心吸引，從右上肺動脈放置在左心房，用于持續(xù)吸引來自肺循環(huán)的血液，營造無血的操作環(huán)境；停機前用于監(jiān)測左房壓，了解前負(fù)荷情況。 右心吸引，吸引臺上 任何地方的血，防止血 液流失,12,體外循環(huán)的實施,1.體外循環(huán)準(zhǔn)備：安裝、排氣、預(yù)充。 2.切開、暴露、肝素化。 3.建立體外循環(huán)。 4.轉(zhuǎn)機開始（前并行）、降溫。 5.阻斷、灌注：保持心電圖一條直線。 6.全體外循環(huán)階段：手術(shù)操作。 7.復(fù)溫、超濾：主要操作完成。 8.開放、復(fù)跳、輔助循環(huán)（后并行）。

5、9.停機。 10.中和肝素：魚精蛋白,13,體外循環(huán)的預(yù)充,預(yù)充量：3502000ml，盡量減少預(yù)充量，降低血液稀釋度。 基本預(yù)充成分：成人使用乳酸鈉林格氏液，小兒使用醋酸鈉林格氏液，均加入肝素。 輔助預(yù)充成分：甘露醇/速尿、碳酸氫鈉、甲強龍/地塞米松、烏司他丁、白蛋白，嬰幼兒還需要加血漿、紅細(xì)胞，其他還包括抗菌素、電解質(zhì)等,14,肝素化,開胸止血后加入肝素：3mg/kg。 插管要求act大于300秒，轉(zhuǎn)機要求act大于480秒。 轉(zhuǎn)機中每30分鐘監(jiān)測act一次，接近480秒時可追加肝素：1mg/kg,15,體外循環(huán)方式,完全性體外循環(huán)：簡稱全體外，指心臟停止跳動，全部靜脈血引流體外氧合再注入

6、體內(nèi)，用于絕大多數(shù)的心臟手術(shù)，目的是形成良好的手術(shù)視野。 部分性體外循環(huán)：又稱并行循環(huán)，指心臟跳動時，一部分血引流至體外再注入體內(nèi)，主要用于心肺支持，目的是減輕心肺負(fù)擔(dān)，促進其功能恢復(fù)，如冠脈搭橋、右心系統(tǒng)手術(shù),16,體外循環(huán)的溫度選擇,1.常溫體外循環(huán)：鼻咽溫35 以上。適用于簡單、短時間的心臟手術(shù)。此時成人流量2.4l/m2min，兒童3.2l/m2min。輕度血液稀釋，hct 30%左右。 2.淺低溫體外循環(huán)：鼻咽溫3032 。適用于病情不重，心內(nèi)畸形不太復(fù)雜，心功能較好，手術(shù)時間較短的手術(shù)。此時成人流量2.02.4l/m2min，兒童2.83.2l/m2min。輕中度稀釋，hct 24

7、30%。 3.中低溫體外循環(huán)：鼻咽溫2528 。適用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜，心功能較差，手術(shù)時間偏長的手術(shù)（如重癥單瓣置換、雙瓣置換、冠脈搭橋、部分大血管手術(shù)等）。可減至中等灌注流量。中度血液稀釋，hct 24%左右,17,體外循環(huán)的溫度選擇,4.深低溫低流量體外循環(huán)：鼻咽溫20，肛溫25。適用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)枝循環(huán)豐富的手術(shù)（如紫紺型先心病矯治、部分大血管手術(shù)等），以減少心內(nèi)回血，防止氣栓的發(fā)生，避免重要臟器缺血。流量10ml/kgmin左右。中度-中深度血液稀釋，hct 21%左右。 5.深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：鼻咽溫15，肛溫20。適用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)、大血管或非心臟血管

8、手術(shù)（如下腔靜脈取癌栓等）。中深度血液稀釋，hct18%左右。停循環(huán)時間不超過40min,18,體外循環(huán)中監(jiān)測項目,1.溫度、流量、hct：不同溫度有不同的流量和hct要求。 2.平均動脈壓：成人5080mmhg、小兒3050mmhg。 3.中心靜脈壓：反映上、下腔靜脈引流情況，和停機前右心負(fù)荷情況。 4.左房壓：反映左心前負(fù)荷。 5.泵壓：主泵壓65% 8.血氣：維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，paco2 40mmhg左右，pao2 200mmhg左右，血糖1ml/kgh。 10.act：480秒,19,開放后心臟復(fù)跳困難的原因分析,1.高鉀：k+5.5meq/l。處理：利尿、鈣劑、nahco3、胰島素、超濾。 2.冠脈觸摸有結(jié)節(jié)感。處理：搭橋，修復(fù)冠脈。 3.溫度：成人32，小兒25。處理：復(fù)溫。 4.動脈壓低。處理：增加流量，縮血管藥。 5.主動脈瓣裝反。處理：重新安裝。 6.房室傳導(dǎo)阻滯。處理：安裝起搏器。 7.氧合不佳。處理：改善氧合狀態(tài)。 8.冠脈進氣。處理：重新阻斷，溫灌沖洗氣體。 9.心得安、異搏定等藥物作用。處理：輔助循環(huán),20,停機標(biāo)準(zhǔn),1.溫度：鼻咽溫37 以上，肛溫35 以上。 2.后并行時間：大于1/3阻斷時間。 3.心臟：自主心律或起搏，無心律失常，無心肌缺血（