《醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)教材》

1、目 錄前 言一、“兩證一卡”的核驗二、用藥管理（一）醫(yī)療保險用藥范圍（二）處方管理規(guī)定三、診療項目與支付管理（一）醫(yī)療保險不予支付的診療范圍（二）醫(yī)療保險支付部分費用的項目四、住院和門診醫(yī)療保險政策（一）住院（二）門診五、醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)政策六、社會保險法有關(guān)條文七、定點醫(yī)療機構(gòu)名單（一）市直醫(yī)療保險綜合定點醫(yī)療機構(gòu)名單（二）市直醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單（三）市直醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單（四）城區(qū)“一證通”定點醫(yī)療機構(gòu)名單（五）城區(qū)“一卡通”定點醫(yī)療機構(gòu)名單八、附件：1、關(guān)于加強全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)問題的通知（濟社保發(fā)201332號）；2、關(guān)于進一步加強特殊疾病門診

2、治療管理服務(wù)工作的通知（濟人社發(fā)201328號）前 言 2011年起，我市對100多家醫(yī)保定點醫(yī)院建立了執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理制度。按照省廳要求，要在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師（簡稱醫(yī)保醫(yī)師）信用檔案制度，這是我市根據(jù)國家和省有關(guān)要求，為進一步加強醫(yī)保基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用過快上漲采取的管理舉措。 一、建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，實施醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意義目前，我市市登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師近7000名。這些醫(yī)師在各自的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨、救死扶傷，為廣大市民提供了較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障了人民群眾的生命和健康，為我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保改革作出了應(yīng)有

3、的貢獻。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為醫(yī)?；鹗褂玫摹笆亻T人”，擔(dān)負著合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?zé)任。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)保基金的合理使用發(fā)揮了重要作用。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，有些執(zhí)業(yè)醫(yī)師還存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)?；鹄速M，個別醫(yī)師還發(fā)生騙取醫(yī)?；鸬男袨?，這不僅使醫(yī)保基金受到很大損失，還增加了參保人員的醫(yī)療費用負擔(dān)，廣大參保人員意見很大。各醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，經(jīng)過醫(yī)保知識培訓(xùn)和考核合格的，簽署服務(wù)協(xié)議后成為醫(yī)保醫(yī)師。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，實施醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，建立獎懲激勵機制，對醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)

4、業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理，一是將有利于進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，二是有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，減少醫(yī)?；鹄速M，維護醫(yī)?；鸬墓怖?。 二、建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫的范圍和要求醫(yī)保醫(yī)師信息庫管理的范圍是，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊，在我市各級各類定點醫(yī)院開展醫(yī)療活動，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的培訓(xùn)和考試，并簽署了服務(wù)協(xié)議的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一個醫(yī)保醫(yī)師建立ID碼，納入醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)；定點醫(yī)院將醫(yī)保醫(yī)師在為我市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的每一條醫(yī)療費用信息上

5、傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療費用信息進行觀察和管理。定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按要求上傳醫(yī)保醫(yī)師的信息，并及時辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或注冊內(nèi)容等情況的變更，否則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將不予結(jié)算相關(guān)費用。 三、實施醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容首先，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將對醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費用進行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為，尤其高費用疾病加強監(jiān)管。其次，將對同級同類同科室醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療費用及構(gòu)成進行排比，對排名居前的醫(yī)保醫(yī)師進行重點監(jiān)管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。在此基礎(chǔ)上，我們在經(jīng)過一段時間的管理運行后，總結(jié)

6、經(jīng)驗，進一步完善相關(guān)管理措施。 四、醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的獎懲措施對能夠很好地執(zhí)行醫(yī)保政策、維護醫(yī)?；鸨憩F(xiàn)突出的醫(yī)保醫(yī)師及其所在定點醫(yī)院，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將在一定范圍內(nèi)給予鼓勵和表揚。對于經(jīng)查實存在醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以采取下列措施，一是對其進行警告、通報批評，并進行重點監(jiān)管，實時監(jiān)督其醫(yī)療行為；二是將違規(guī)情況通報衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門作出相應(yīng)的處理；三是對嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)有關(guān)規(guī)定，暫停其發(fā)生的醫(yī)療費用的醫(yī)保結(jié)算，甚至由衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)資格；四是對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任。同時，醫(yī)保醫(yī)師所在的定點醫(yī)院仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)

7、管理責(zé)任，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)情節(jié)輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，采取追款、行政罰款等處理措施。 五、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、合理控制醫(yī)療費用的相關(guān)措施醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)十分重視醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，采取多種防范措施。下一步，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將從以下幾方面，進一步加強醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管：一是建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，加快推進規(guī)范定點醫(yī)院上傳費用信息；二是制定實施醫(yī)療保險監(jiān)管辦法，為醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供有力的依據(jù)；三是充分發(fā)揮醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能，建立費用實時上傳和網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)；四是積極與相關(guān)部門配合，實行聯(lián)合稽查，加大對浪費醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ?；五是研究醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保誠信管理，鼓勵醫(yī)保醫(yī)師加強自律規(guī)范，

8、增強醫(yī)保服務(wù)的誠信意識。同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還將在定點醫(yī)院分級管理、醫(yī)保基金總額預(yù)付等方面積極嘗試，從機制上控制醫(yī)療費用過快上漲。 定點醫(yī)院中的醫(yī)保醫(yī)師既是醫(yī)?；鸬氖褂谜?，也是醫(yī)?；鸬摹暗谝皇亻T人”，在一定程度上講，醫(yī)?；鸬闹С鐾耆Q于醫(yī)保醫(yī)師手中的一支筆。我們懇切希望全市定點醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師管好手中的這支筆，用好醫(yī)保基金，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，使參保人員切實享受到價廉質(zhì)優(yōu)的基本醫(yī)療服務(wù)。我們也希望廣大市民積極參與醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的管理，共同關(guān)注、共同維護醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。 濟寧市社會保險事業(yè)局 2013年11月7日一、“兩證一卡”的核驗所謂“兩證”是指醫(yī)療

9、保險證和特殊疾病醫(yī)療證，“一卡”是指社會保障卡?！皟勺C一卡”是代表參保人員參保身份的就醫(yī)憑證，必須對其進行有效核查?！皟勺C一卡”管理的成功與否直接關(guān)系到參保人員的合法權(quán)益和醫(yī)保基金的平衡。參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)保證（或特殊疾病醫(yī)療證或社?？ǎ?。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)保證（或特殊疾病醫(yī)療證或醫(yī)?？ǎ┻M行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫(yī)憑證。醫(yī)保醫(yī)師不得為持他人就醫(yī)憑證的人員提供醫(yī)療服務(wù)并將有關(guān)費用納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)治醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門門（急）診病歷書寫規(guī)定，在門診病歷上記錄本次就醫(yī)內(nèi)容、就診病史、必要的檢查和治療等，并簽字（

10、章）。用藥處方和檢查單與門診病歷記錄必須相符。同時，經(jīng)治醫(yī)保醫(yī)師還應(yīng)認真查閱門診病歷的既往疾病診斷或印象、檢查和用藥等記錄，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥。經(jīng)治醫(yī)師需對本次就醫(yī)記錄進行修改時，應(yīng)當(dāng)在修改處簽字（章）。 定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治醫(yī)保醫(yī)師發(fā)現(xiàn)“兩證一卡”或門診病歷有偽造、冒用、變造（涂改、撕頁）、出借情形的，定點醫(yī)療機構(gòu)可予以扣留，并及時告知所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治醫(yī)保醫(yī)師未按規(guī)定核驗“兩證一卡”，造成嚴(yán)重失職行為，醫(yī)療保險管理行政部門將責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的醫(yī)療費用，并按有關(guān)規(guī)定給予行政處理。二、用藥管理為了保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范基本醫(yī)療用藥管理，堅持“

11、因病施治、合理用藥”，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)頒布了2010年版濟寧市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，對各種藥物的報銷支付范圍進行了明確說明，各位醫(yī)保醫(yī)師在臨床醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)認真執(zhí)行。（一）醫(yī)保用藥范圍1. 藥品目錄各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)藥品目錄的有關(guān)規(guī)定（包括目錄范圍、限制使用范圍和適應(yīng)癥等）因病施藥。醫(yī)保藥品分甲類、乙類藥品。甲類藥品按照參保人員相應(yīng)醫(yī)保待遇支付；乙類藥品的支付比例分為兩檔：一是按10%自負比例支付，由參保人員先自負10%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付；二是按20%自負比例支付，由參保人員先自負20%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待

12、遇支付。在藥品目錄“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥（或病種）的藥品是指參保人員就診時其病情符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用醫(yī)保按規(guī)定支付，如當(dāng)時病情不符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用醫(yī)保不予支付。具體限定如下：（1）標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。（2）標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。（3）標(biāo)注為“限工傷保險”或“限生育保險”的藥品，是僅限于工傷保險或生育保險基金支付的藥品，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶醋鞔讼薅ǖ乃幤?，既屬于醫(yī)保也屬于工傷保險或生育保險基金支付范圍。（4）標(biāo)

13、注為“限*和工傷保險”的，是指符合“*”情況下發(fā)生醫(yī)療費可由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，工傷保險基金支付不受此限制。（5）標(biāo)注有“”的藥品，是參保人員住院使用時由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，門診使用時由個人賬戶支付的藥品。（6）西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的部分與藥品目錄中名稱（藥品目錄中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，限定在兒童使用時支付；西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的部分與藥品目錄中名稱一致且劑型相同，同時有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”作為藥品名稱

14、一部分的，限定在兒童使用時支付。2、用藥原則醫(yī)保醫(yī)師在實際診療中應(yīng)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品。按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥、同類藥品疊加使用的為不合理用藥行為。3、不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）； （6）規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。4、醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材單味使用不予支付的中藥飲片及藥材：阿膠、阿膠珠

15、、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當(dāng)歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒、黃芥子、黃芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金錢白花蛇、金銀花、橘紅、菊花、菊苣、決明子、昆布、蓮子、蘆薈、鹿角膠、綠豆、羅漢果、龍眼肉、馬齒莧、麥芽、牡蠣、南瓜子、胖大海、蒲公英、蘄蛇、芡實、青果、全蝎、肉蓯蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑葉、沙棘、砂仁、山藥、生曬參、石斛、酸棗仁、天麻、甜杏仁、烏梅、烏梢蛇、鮮白茅根、鮮蘆根、香薷、香櫞、小

16、茴香、薤白、飴糖、益智、薏苡仁、罌粟殼、余甘子、魚腥草、玉竹、郁李仁、棗（大棗、酸棗、黑棗）、梔子、紫蘇。單味或復(fù)方使用均不予支付的中藥飲片及藥材：白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車 各種動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。（上述所列藥品包括生藥及炮制后的飲片及藥材。）（二）處方管理1、處方用藥品種（1）每張?zhí)幏较?至5個品種；（2）一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品。2、處方用藥量（1）門（急）診處方限1至3天用量（包括

17、西藥、中成藥、中藥湯劑）。（2）門診特殊疾病西藥、中成藥限2周內(nèi)用量，中藥湯劑限7天用量。對于部分疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限1個月內(nèi)用量。（3）就醫(yī)參保人員上次門診處方尚有3天以上用藥余量，或特殊疾病上次門診處方尚有1周以上用藥余量的，本次門診不得重復(fù)開具相同品種的藥品。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥有關(guān)規(guī)定，不得采用限制每張?zhí)幏浇痤~、人為分解處方等方法損害參保人員的正當(dāng)醫(yī)療需求。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員提供處方，采用電子處方的單位，應(yīng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員打印處方并由處方醫(yī)生簽

18、章。三、診療項目與支付管理（一）醫(yī)保不予支付的診療范圍1、服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施類就診、轉(zhuǎn)診交通費、急救車費用；掛號費、院外會診費、病歷工本費、磁卡工本費；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費；文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。2、非疾病治療項目類各種美容、潔齒、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。各種減肥、增胖、增高項目。各種健康體檢。各種預(yù)防、保健性的診療項目。3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、

19、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等健康性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。4、治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。近視眼矯形術(shù)。氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。5、其它各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。各種科研性、臨床驗證性的診療項目。因工（公）負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)藥費用仍由原資金渠道解決。因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位負責(zé)；因交

20、通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關(guān)規(guī)定辦理；因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用，由其自理。山東省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他不予支付的項目費用。（二）醫(yī)保支付部分費用的項目醫(yī)保支付部分費用的診療項目主要分為兩種：醫(yī)保按比例支付部分費用的項目和醫(yī)保按定額支付部分費用的項目。1、診療設(shè)備及醫(yī)用材料應(yīng)用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀）、心臟及血管造影x線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起

21、搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。2、治療項目類血液透析、腹膜透析。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。3、部分限定最高支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用材料序號材料名稱單位 最高限價備注（元）1冠狀動脈裸支架 只 8000國產(chǎn)2冠狀動脈藥物支架 只 130003單腔心臟永久性起搏器 套 20000國產(chǎn)4雙腔心臟永久性起搏器 套 300005人工心臟瓣膜 片 40006人工膝關(guān)節(jié) 套 200007膽道支架 套 20008尿道支架 只 30009十二指腸支架 只 20001

22、0輸尿管支架 支 200011青光眼引流閥 只 100012人工髖關(guān)節(jié)（半髖）套 900013人工髖關(guān)節(jié)(全髖) 套 1500014人工椎間盤 套 1000015人造血管 根 500016人工喉 只 500017氣管套管 套 20018深靜脈穿刺包 套 28019高壓注射器 支 15020主動脈覆膜支架 只 8000021動脈鞘 根 32022普通造影管 根 20023漂浮導(dǎo)管 根 75024冠狀動脈指引導(dǎo)管 根 100025導(dǎo)引鋼絲 根 25026冠狀動脈擴張球囊 個 300027彈簧圈（含微彈簧圈） 個800028疝氣補片 片180029外周血管支架 只1500030腔靜脈支架 只1000

23、031心臟表面固定器 個1500032人工股骨頭 600033人工全股骨頭 1500034食道支架 150035腎動脈支架 1400036靜脈支架 1000037二尖瓣球囊 400038膜肺 個 300039腦動脈夾 板 250040鈦板 4孔 個 300041鈦板 6孔 個 300042鈦板 8孔 枚 300043鈦板 12孔 片 300044靜脈插管 只 15045顱骨鎖 枚 100046顱骨鈦板 塊 400047疝氣補片 片 150048血栓消融導(dǎo)管 1500049神經(jīng)介入擴張球囊 850050神經(jīng)介入導(dǎo)引導(dǎo)管 200051神經(jīng)介入導(dǎo)引導(dǎo)絲 200052神經(jīng)介入微導(dǎo)管（包括血管介入微導(dǎo)管

24、） 300053神經(jīng)介入微導(dǎo)絲（包括血管介入微導(dǎo)絲） 300054主動脈球囊反搏導(dǎo)管 500055食管狹窄擴張球囊、腸道擴張球囊、膽道擴張球囊150056幽門、胰膽管支架 400057人體椎體 套 1500058人工間盤 套 1500059人工肩關(guān)節(jié) 套 800060四肢鋼板 套 600061前列腺支架 個 200062化療泵 套 250063骨水泥針 根 80064網(wǎng)籃 套 200065靜脈曲張?zhí)自?套 350066顱內(nèi)支架 個 2200067頸動脈支架 個 2000068封堵球囊 條 17000最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下（含最高支付標(biāo)準(zhǔn)）的，根據(jù)實際費用按我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)

25、以上費用我市基本醫(yī)療保險不予支付。四、住院和門診醫(yī)療保險政策（一）住院1、最高支付限額：城鎮(zhèn)職工：在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付8萬元，大額醫(yī)療救助金最高支付17萬元，即一個自然度內(nèi)醫(yī)療保險最高支付25萬元。城鎮(zhèn)居民：一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付6萬元，大額醫(yī)療救助金最高支付7萬元，即一個自然年度內(nèi)醫(yī)療保險最高支付13萬元。2、住院報銷比例：城鎮(zhèn)職工：在職職工，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，一級、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為90%、85%、85%；退休人員比在職職工分別提高5%。進入大額醫(yī)療救助金支

26、付范圍的醫(yī)療費，支付比例統(tǒng)一為90%。城鎮(zhèn)居民：按照分級分檔的辦法。成年居民，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上1萬元以下的，一級、二級、三級醫(yī)院支付比例為55%、50%、50%；1萬元3萬元的一級、二級、三級醫(yī)院支付比例為60%、55%、55%，；3萬元6萬元的，一級、二級、三級醫(yī)院支付比例均為65%。未成年居民在成年居民的基礎(chǔ)上提高5%。3、住院起付線：城鎮(zhèn)職工在一級、二級、三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：400元、500元、600元。在一個自然年度內(nèi)從第二次住院開始每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低，在職職工每次降低150元，退休職工每次降低200元。城鎮(zhèn)居

27、民在一級、二級、三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：300元、500元、600元。在一個自然年度內(nèi)從第二次住院開始每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低100元。4、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院一般按照以下原則：先市內(nèi)后市外，逐級轉(zhuǎn)診，常見病多發(fā)病進社區(qū)；市區(qū)醫(yī)院可以相互轉(zhuǎn)診，市內(nèi)不得轉(zhuǎn)往非綜合定點醫(yī)院；市外不得轉(zhuǎn)往未獲得當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)作為醫(yī)療保險綜合定點醫(yī)院。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視為一次住院，起付線合并計算，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，應(yīng)補繳差額。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視為一次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按三級醫(yī)院執(zhí)行。醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用，由個人先付10%后再按比例支付，再按規(guī)定的比例報銷。目前我市已經(jīng)與全省其他16個地市的84

28、家醫(yī)院實行了住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在濟寧市外這84家醫(yī)院中住院治療已經(jīng)實現(xiàn)在醫(yī)院結(jié)算報銷，并且在濟南21家醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療的，取消了個人首先自付的10%比例，統(tǒng)一按省里規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行報銷。5、住院率：三級醫(yī)院參保人員住院人次占門診人次的比率不超過5%，一、二級醫(yī)院不超過3%。不得誘導(dǎo)病人入出院，嚴(yán)禁冒名、分解和掛床住院。6、醫(yī)保醫(yī)師住院費用考核項目和參考標(biāo)準(zhǔn)：檢查費/總費用：三級醫(yī)院40%，二級醫(yī)院35%，其他醫(yī)院25%。自費藥品費/藥品總費用：三級醫(yī)院8%，二級醫(yī)院5%，其他醫(yī)院3%。藥品費/總醫(yī)療費：三級醫(yī)院50%，二級醫(yī)院55%，其他醫(yī)院60%。住院患者個人負擔(dān)總額/醫(yī)療總費用：城鎮(zhèn)職工：三

29、級醫(yī)院33%，二級醫(yī)院25%，其他醫(yī)院23%；城鎮(zhèn)居民：三級醫(yī)院48%，二級醫(yī)院40%，其他醫(yī)院38%。 7、退休人員的醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員，實際繳費滿10年的，直接享受基本醫(yī)療保險待遇。不滿10年的，可一次性補足10年的，次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。（二）門診1、門診統(tǒng)籌實施范圍：全市所有參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。支付范圍：參保人員在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費。包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、一般診療費和其他符合醫(yī)療保險規(guī)定的診療費用。支付標(biāo)準(zhǔn)：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，單次門診起付標(biāo)準(zhǔn)

30、為30元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門診費用支付比例為50%，在一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為600元。就醫(yī)管理：參保人員選擇1所門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的定點，1年1定，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。參保人員在簽約的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時須持本人的醫(yī)療保險證，享受門診統(tǒng)籌待遇。處方量控制：門診一次處方量控制在3日內(nèi)，慢性病控制在23周內(nèi)，中藥控制在35劑。2、門診特殊疾病為了保證參保人員患門診慢性病享受基本醫(yī)療，從改革之初我市就制定了門診特殊疾病范圍，并在以后逐步完善過程中進一步擴大特殊疾病范圍，制定了門診特殊疾病相關(guān)管理政策，從根本上減輕患特殊疾病人員的醫(yī)療費負擔(dān)。目前病種共有40個。門診特殊疾病范圍甲類病種：惡性腫

31、瘤尿毒癥器官移植乙類病種：、型糖尿病（合并感染或有心、血管、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）高血壓病冠心病腦出血、腦梗塞（恢復(fù)期）慢性肺源性心臟病（出現(xiàn)右心衰竭者）支氣管哮喘（有效期5年）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）（有效期3年）慢性肝炎（有效期2年）再生障礙性貧血（有效期4年）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有效期3年）銀屑?。ㄓ行?年）永久性甲狀腺功能減退風(fēng)濕性心臟病結(jié)核?。ɑ顒悠冢ㄓ行?年）精神病前列腺增生重癥肌無力帕金森綜合癥消化性潰瘍（有效期2年）甲狀腺功能亢進（有效期2年）股骨頭壞死頸、腰椎?。ㄓ行?年）周圍血管疾?。ㄑㄩ]塞性脈管炎、下肢靜脈曲張）心肌病血友?。ˋ、B、血管性血友?。┌d癇（有效期3年

32、）肝硬化（失代償期）潰瘍性結(jié)腸炎（有效期5年）慢性腎功能衰竭（失代償期）真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥特發(fā)性骨髓纖維化肺間質(zhì)纖維化骨髓異常增生綜合癥血管支架術(shù)后抗凝治療（有效期2年）痛風(fēng)惡性貧血（有效期4年）*每年度只能選擇1所定點醫(yī)療機構(gòu)，每年初可以進行變更。門診特殊疾病的鑒定、有效期限和報銷比例 病人需進行辦理門診特殊疾病的，應(yīng)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定到參保所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理鑒定手續(xù)。市直醫(yī)療保險特殊疾病的鑒定時間每季度一次，各縣市區(qū)具體鑒定時間按各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的安排。參保人員（含異地安置人員）申請?zhí)厥饧膊￠T診治療，必須符合特殊疾病門診治療病種目錄規(guī)定的病種。一人患兩種或兩種以上

33、特殊疾病的，可以同時提出申請。申請時須持二級以上綜合定點醫(yī)院出具的病歷、診斷證明和檢查結(jié)果等材料，到指定的地點進行鑒定（市直醫(yī)保參保人員到市直特殊疾病管理中心即市直機關(guān)醫(yī)院進行鑒定），異地安置的特殊疾病患者的有關(guān)申報材料可由所在單位統(tǒng)一上報。新發(fā)生的惡性腫瘤放化療、器官移植的抗排異治療、尿毒癥透析治療患者，可隨時申報，隨時鑒定。門診特殊疾病共40個病種，其中14個病種有醫(yī)保待遇期限，期滿后可以重新申請鑒定。五、醫(yī)保醫(yī)師管理相關(guān)政策按照省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳要求，要在全省范圍內(nèi)建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案制度，非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。根據(jù)省廳要求，我們印發(fā)了關(guān)

34、于加強全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)問題的通知（濟社保發(fā)201332）,由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照考核細則，對醫(yī)保醫(yī)師進行檢查考核，并建立信用檔案。醫(yī)保醫(yī)師的信用管理實行年度百分考核制，在一個年度內(nèi)違規(guī)累計扣分達到20分的通報批評，累計扣分達到30分的暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月，累計扣分達到50分或以上的，在全市范圍內(nèi)取消醫(yī)保醫(yī)師資格，1年后重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格。第二次被取消資格的，3年后可重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格，第三次被取消資格的，在全市范圍內(nèi)永久停止醫(yī)保醫(yī)師資格；對于無違規(guī)扣分情況的，按一定比例予以表彰。表彰和處罰均記入個人信用檔案。按照省廳要求，下一步要實現(xiàn)費用實時上傳，建立醫(yī)保醫(yī)師管理監(jiān)控系

35、統(tǒng)，在日常檢查考核的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保微機系統(tǒng)對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為自動進行評定。六、社會保險法有關(guān)條文第八十二條任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。社會保險行政部門、衛(wèi)生行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)和財政部門、審計機關(guān)對屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的

36、社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。七、定點醫(yī)療機構(gòu)名單（一）市直醫(yī)療保險綜合定點醫(yī)療機構(gòu)名單序號單位名稱聯(lián)系電話聯(lián)系電話1濟寧市第一人民醫(yī)院健康路6號2濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院古槐路79號3濟寧市中醫(yī)院環(huán)城百路3號4濟寧市精神病防治院 濟戴路1號5濟寧市傳染病醫(yī)院北郊九米固堆6濟寧市婦女兒童醫(yī)院供銷路12號7濟寧市市直機關(guān)醫(yī)院紅星中路26號8濟

37、寧市第二人民醫(yī)院紅星東路107號9濟寧市中區(qū)人民醫(yī)院南北街44號10山推醫(yī)院紅星東路87號11濟寧魯抗醫(yī)院太白西路173號12濟寧老年血管病醫(yī)院金宇西路11號13濟寧民生醫(yī)院東五里營路1號14華能濟寧電廠醫(yī)院濟安橋南路35號15濟寧圣地電業(yè)局醫(yī)院太白中路93號16濟寧建工醫(yī)院建設(shè)南路61號17濟寧腫瘤醫(yī)院建設(shè)北路99號18濟寧櫻花紡織醫(yī)院太白樓東路29號19濟寧交通醫(yī)院車站東路33號20濟寧眾和醫(yī)院環(huán)城西路洸河花園東門21濟寧義學(xué)頸肩腰腿痛醫(yī)院高新區(qū)廣場東路28號22濟寧骨傷醫(yī)院任城路28號23濟寧市中區(qū)婦幼醫(yī)院建設(shè)北路135號24濟寧市任城中醫(yī)院荷花路路西127號25山東省醫(yī)科院第三附屬醫(yī)院

38、太白中路11號26濟寧京華眼科醫(yī)院建設(shè)路北路117號27濟寧協(xié)和醫(yī)院車站東路2號28濟寧市榮復(fù)軍人醫(yī)院兗州市興隆莊鎮(zhèn)冠莊鋪29山東省魯寧監(jiān)獄醫(yī)院車站南路64號（二）市直醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單序號單位名稱地址聯(lián)系電話1濟寧市婦女兒童醫(yī)院供銷路12號2濟寧市市直機關(guān)醫(yī)院紅星中路26號3山推醫(yī)院紅星東路87號4濟寧交通醫(yī)院車站東路33號5濟寧魯抗醫(yī)院太白西路173號6山東濟寧電力醫(yī)院建設(shè)路電力社區(qū)內(nèi)7濟寧眾和醫(yī)院環(huán)城西路洸河花園東門8濟寧櫻花紡織醫(yī)院太白樓東路29號9濟寧市中區(qū)人民醫(yī)院南北街44號10濟寧骨傷醫(yī)院任城路28號11濟寧民生醫(yī)院東五里營路1號12濟寧建工醫(yī)院建設(shè)南路61號13山

39、東省魯寧監(jiān)獄醫(yī)院車站南路64號14田莊煤礦衛(wèi)生所田莊煤礦院內(nèi)15濟寧南陽湖農(nóng)場衛(wèi)生所南陽湖農(nóng)場內(nèi)。16濟寧迪爾醫(yī)院建設(shè)路迪爾公司17濟寧友誼醫(yī)院南池公園東門對面18濟寧市中區(qū)越河社區(qū)中心棗店閣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站省寄生蟲防治所南19濟寧市中區(qū)秦莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站秦莊路和浣筆泉路交叉路口20濟寧市中區(qū)喬莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站車站西路（濟寧鋼廠東）21濟寧高新區(qū)柳行街道辦事處柳行綠色家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站同濟路與洸河路交叉路口(嘉達紡織公司南側(cè))22柳行街道楊柳國際新城東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高新區(qū)楊柳國際新城(菱花集團北)23濟寧市中區(qū)安阜街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站安阜街社區(qū)24濟寧市北湖衛(wèi)生院任城中醫(yī)院南25濟寧市東郊熱電廠社

40、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站紅星路與火炬路交叉路口(森泰御城南)26濟寧如意醫(yī)院紅星路東端(原如意毛紡廠對面)27濟寧高新區(qū)黃屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院高新區(qū)黃屯鎮(zhèn)28濟寧高新區(qū)王因鎮(zhèn)衛(wèi)生院高新區(qū)王因鎮(zhèn)29濟寧高新區(qū)柳行街道衛(wèi)生院高新區(qū)楊柳國際新城西側(cè)30任城區(qū)濟北新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心市第二人民醫(yī)院院內(nèi)31濟寧市中區(qū)牛屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站任城中醫(yī)院北32濟寧市陽光城市花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站吳泰閘路陽光城市花園小區(qū)內(nèi)33濟寧市中區(qū)縣前街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站太白路百貨大廈西側(cè)34濟寧高新區(qū)里能舜泰園社區(qū)診所舜泰園小區(qū)西門35濟寧市中區(qū)博愛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站土門子街與新塘子街交叉路口36濟寧同濟醫(yī)院紅星西路與新華路交叉路口37濟寧市中區(qū)紅星社區(qū)衛(wèi)生

41、服務(wù)站紅星小區(qū)內(nèi)（三）市直醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單序號單位名稱地址聯(lián)系電話1濟寧市市直機關(guān)醫(yī)院開發(fā)區(qū)門診洸河路1332濟寧市市中區(qū)口腔醫(yī)院共青團路44號3濟寧市結(jié)核病防治所北郊九米堌堆4濟寧盲人按摩醫(yī)院小教場街10號5濟寧市皮膚病防治院洸河路西6濟寧市就業(yè)辦門診部市就業(yè)辦國際勞務(wù)服務(wù)公司7濟寧市熱力公司衛(wèi)生所西大街12號-20568濟寧魯塑醫(yī)院車站東路17-5號9山推醫(yī)院第二門診吳泰閘路10濟寧市南陽湖衛(wèi)生所南陽湖農(nóng)場內(nèi)11濟寧市公路局衛(wèi)生所建設(shè)南路62號1.35E+1012山東迪爾安裝有限公司職工醫(yī)院建設(shè)南路15號13濟寧市市中區(qū)醫(yī)院海關(guān)路分院海關(guān)路14濟寧電力醫(yī)院建設(shè)路51號15濟寧市

42、市中區(qū)口腔醫(yī)院阜橋門診共青團路人民公園對面16田莊煤礦衛(wèi)生所高新區(qū)王因鎮(zhèn)-863617濟寧市市中區(qū)望湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站大油簍巷18濟寧市市中區(qū)東門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中區(qū)東門小區(qū)內(nèi)19濟寧市市中區(qū)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)新村小區(qū)內(nèi)20濟寧市市中區(qū)北門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站北門小區(qū)內(nèi)21濟寧市市中區(qū)劉莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站劉莊小區(qū)內(nèi)（四）城區(qū)“一證通”定點醫(yī)院名單“一證通”是指全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員持醫(yī)療保險證在市內(nèi)任何一所綜合定點醫(yī)院就醫(yī)住院，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)手續(xù)，不增加個人負擔(dān)比例，出院時只支付個人自付部分的醫(yī)療費，其余費用由醫(yī)院同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)金額算。序號單位名稱序號單位名稱序號單位名稱1濟寧市

43、第一人民醫(yī)院20濟寧市市中區(qū)骨傷醫(yī)院39濟寧市中區(qū)安居醫(yī)院2濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院21濟寧市市中區(qū)婦幼保健院40濟寧市中區(qū)喻屯醫(yī)院3濟寧市中醫(yī)院22山東省醫(yī)科院第三附屬醫(yī)院41濟寧同濟醫(yī)院4濟寧市精神病防治院23濟寧京華眼科醫(yī)院42濟寧脈管炎醫(yī)院5濟寧市傳染病醫(yī)院24濟寧協(xié)和醫(yī)院43任城瑞康醫(yī)院6濟寧市婦幼保健院25濟寧市榮復(fù)軍人醫(yī)院44濟寧市任城區(qū)廿里鋪醫(yī)院7濟寧市直機關(guān)醫(yī)院26山東省魯寧監(jiān)獄醫(yī)院45濟寧市北湖衛(wèi)生院8濟寧市第二人民醫(yī)院27濟寧同仁眼科醫(yī)院469濟寧市市中區(qū)人民醫(yī)院28濟寧市皮膚病防治院分院4710山推醫(yī)院29濟寧市任城區(qū)中醫(yī)院4811魯抗醫(yī)院30山東濟寧電力醫(yī)院4912濟寧市老

44、年血管病醫(yī)院31濟寧魯塑醫(yī)院5013濟寧市煤化醫(yī)院32濟寧如意醫(yī)院5114濟寧市建工醫(yī)院33濟寧高新區(qū)柳行街道辦事處柳行醫(yī)院5215濟寧市腫瘤醫(yī)院34濟寧高新區(qū)王因鎮(zhèn)衛(wèi)生院5316濟寧市櫻花醫(yī)院35濟寧高新區(qū)黃屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院5417濟寧市交通醫(yī)院36濟寧友誼醫(yī)院5518濟寧市眾和醫(yī)院37濟寧東方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院19濟寧義學(xué)頸肩腰腿痛醫(yī)院38濟寧市中區(qū)第二人民醫(yī)院（五）城區(qū)“一卡通”定點醫(yī)療機構(gòu)名單醫(yī)療保險“一卡通”是指，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員持醫(yī)療保險卡或社會保障卡，可在全市范圍內(nèi)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（全市共167家，城區(qū)內(nèi)42家）和定點藥店（全市670家，城區(qū)160家）刷卡就醫(yī)購藥。序號單

45、位名稱序號單位名稱序號單位名稱1濟寧市第一人民醫(yī)院19 濟寧義學(xué)頸肩腰腿痛醫(yī)院37濟寧同濟醫(yī)院2濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院20 濟寧骨傷醫(yī)院38濟寧同仁眼科醫(yī)院3濟寧市中醫(yī)院21濟寧市市中區(qū)婦幼保健院39濟寧脈管炎醫(yī)院4濟寧市精神病防治院22山東省醫(yī)科院第三附屬醫(yī)院40任城瑞康醫(yī)院5濟寧市傳染病醫(yī)院23濟寧京華眼科醫(yī)院41濟寧市任城區(qū)廿里鋪街道衛(wèi)生院6濟寧市婦幼保健院24濟寧協(xié)和醫(yī)院42濟寧市北湖衛(wèi)生院7濟寧市市直機關(guān)醫(yī)院25濟寧市榮復(fù)軍人醫(yī)院8濟寧市第二人民醫(yī)院26山東省魯寧監(jiān)獄醫(yī)院9濟寧市市中區(qū)人民醫(yī)院27濟寧市皮膚病防治院分院10山推醫(yī)院28濟寧市任城中醫(yī)院11濟寧魯抗醫(yī)院29濟寧電力醫(yī)院12濟

46、寧老年血管病醫(yī)院30濟寧魯塑醫(yī)院13濟寧民生醫(yī)院31濟寧如意醫(yī)院14濟寧建工醫(yī)院32濟寧高新區(qū)柳行街道衛(wèi)生院15濟寧腫瘤醫(yī)院33濟寧高新區(qū)王因鎮(zhèn)衛(wèi)生院16濟寧櫻花醫(yī)院34濟寧高新區(qū)黃屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院17濟寧交通醫(yī)院35濟寧友誼醫(yī)院18濟寧眾和醫(yī)院36濟寧東方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)于加強全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)問題的通知濟社保發(fā)（2013）32號各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、兗礦集團勞動保險事業(yè)處、市直醫(yī)療保險各綜合定點醫(yī)療機構(gòu)：為進一步加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）管理，規(guī)范醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）醫(yī)療行為，切實維護參保人員的合法權(quán)益，探索建立激勵與懲戒

47、并重的有效約束機制，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力和管理效率，根據(jù)省人力資源社會保障廳和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見（魯人社發(fā)201175號）的精神，結(jié)合我市實際，就進一步加強醫(yī)保醫(yī)師管理工作提出以下意見，請貫徹執(zhí)行。一、申請醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，且在本市衛(wèi)生行政部門注冊；（二）在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有醫(yī)療處方權(quán)；（三）能自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查；（四）參加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考試，且成績合格。二、醫(yī)保醫(yī)師資格申請

48、和確認程序（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并按規(guī)定具有處方權(quán)，愿意承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師，均可向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。（二）由定點醫(yī)療機構(gòu)對申請者進行資格初審。通過資格初審者，參加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識培訓(xùn)和考試。年齡在50周歲以下的采取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的采取開卷形式考試。（三）考試合格者，填寫濟寧市醫(yī)保醫(yī)師登記表（附件一），并提供相關(guān)證件和材料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核和網(wǎng)上公示后，予以登記備案，并以書面形式通知定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂濟寧市基

49、本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議書（附件二，以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議），協(xié)議期限為兩年。協(xié)議期滿后如無扣分記錄的則自動續(xù)簽協(xié)議，如有扣分記錄的則重新考核登記后續(xù)簽協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時做好新增醫(yī)師申請登記、退休、離崗及調(diào)出醫(yī)師的協(xié)議終止或變更等動態(tài)申報管理。（四）醫(yī)保醫(yī)師在我市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)動的，經(jīng)相關(guān)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。醫(yī)保醫(yī)師調(diào)出我市或退休的，原醫(yī)保醫(yī)師資格終止，由所在定點醫(yī)療機構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)。退休后繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請保留醫(yī)保醫(yī)師資格。經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)均要向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。（五）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的或被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的，其醫(yī)保醫(yī)師資格隨之取消，定點醫(yī)療機構(gòu)要及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保醫(yī)師資格注銷手續(xù)。（六） 醫(yī)保醫(yī)師確定后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定具體可行的培訓(xùn)方案，在定點醫(yī)療機構(gòu)配合下定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下具體負責(zé)本單位醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)、考核和日常管理工作。三、醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求（一）熟悉基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺履行服務(wù)協(xié)議；