康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷.

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科，到目前為止，其病歷的 書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷 的模式書寫，但要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。病例特點(diǎn)：1. 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上 應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況， 確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。2. 側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生 活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估， 重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的 潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。入院記錄主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、

2、演變、診療等方面 的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫）。內(nèi)容包括：弓I起主要功能障礙 的疾病的發(fā)病情況，主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果， 康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型） 及結(jié)果，功能障礙對(duì)患者日常生活 和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響，患者就診目的，睡眠、飲食等一般 情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。 與本次患 病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況，以及雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需 治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史，

3、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史 等。個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活史習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。婚育史，女性患者的月經(jīng)。心理史：目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰 里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。 主要內(nèi)容：以前是什么性 格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時(shí)性格如何，對(duì)康復(fù)知識(shí)有無認(rèn) 識(shí)，對(duì)身體康復(fù)的期望值如何家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。體格檢查T

4、CP 次/分R 次/分B P/m m H g營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、表情，行動(dòng)方式、體位、合作程度，皮膚、 粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、 心、血管），腹部（肝、脾、腫塊等），脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)，肛門及外生殖器?？魄闆r：重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān) 部位的功能狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄與本病直接相關(guān)的陽 性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征應(yīng)。包括神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)檢查，應(yīng)包括神經(jīng)反射、步態(tài)分 析、肌力測(cè)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定、量表得分、日常生活活動(dòng)能 力評(píng)定等。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及 其結(jié)果，應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期。初步

5、診斷：主要診斷、合并診斷康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫按康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求。各專業(yè)另需強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)如下：1、腦卒中康復(fù)：記錄起病過程、疾病進(jìn)展及臨床診療情況， 昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況， 進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦 卒中史及其后遺功能障礙。 ?？茩z查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能、 顱神經(jīng) 功能，偏癱側(cè)肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)級(jí)或評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼 痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與 功能。2、腦外傷康復(fù)：現(xiàn)病史內(nèi)記錄受傷原因及時(shí)間，頭部著力 部位，有無頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)，有無抽搐、大小便失禁及五 官出血，傷后處理情況，氣管切開及

6、拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳， 感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。專科檢查內(nèi)記錄腦高級(jí) 功能，頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān) 節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理 征，活動(dòng)及參與功能。3、脊髓損傷康復(fù)：現(xiàn)病史內(nèi)記錄造成受傷原因，身體受暴力部位、方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地、有無 骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他 系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘 因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或 失禁，膀胱充盈時(shí)有無尿意，是否可自行排尿或建立排尿反射， 每次的排尿量、殘余尿量，有無漏尿及什

7、么情況下漏尿；排便是 否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。 專科檢查內(nèi)記錄脊柱情況，肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，平面以下 關(guān)鍵肌肌力，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體感覺功能（感 覺平面，平面以下關(guān)鍵點(diǎn)輕觸覺及針刺覺，感覺評(píng)分），膀胱與 直腸功能，神經(jīng)反射（球-肛門反射，平面以下腹壁和腱反射）， 活動(dòng)與參與功能。4、骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)： 骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘 因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、 關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過 及效果等。疼痛應(yīng)注明：起病情況；部位（局部

8、痛、放射痛 及游走性疼痛）；性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；時(shí)間（持 續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；程度（輕、重、較前減輕或加重）； 特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽 及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。記 錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要 的鑒別診斷資料。?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常 部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步 態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸 診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫 塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、 范圍、深淺及放射痛

9、等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。量診：測(cè)量肢體 的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì) 側(cè)肢體對(duì)稱部位，分別記錄。5、內(nèi)臟病康復(fù)：以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾 病進(jìn)行描述，針對(duì)引起主要功能障礙的原因、時(shí)間、病情演變經(jīng) 過、治療及其效果等，具體參見各臨床?？撇v書寫要求。二首程部分的基本情況1. 病例特點(diǎn)：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查2. 初步診斷：主要診斷、合并診斷3診斷依據(jù)4鑒別診斷5問題小結(jié)包括年齡問題、病程問題、病情及輕重問題、合并癥問題、合并其他疾患心理情況主觀愿望及疾病的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療費(fèi)用及家庭

10、情況、轉(zhuǎn)歸問題6康復(fù)目標(biāo)：近期：一般為三個(gè)月內(nèi)的遠(yuǎn)期：回歸家庭7診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會(huì)診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師完善康復(fù)計(jì)劃8病程記錄：十天內(nèi)完成初級(jí)評(píng)定一個(gè)月一次康復(fù)評(píng)定兩次上級(jí)醫(yī)師查房之間有一次自己查房向患者告知的注意事項(xiàng)等； 患者的思想情緒及與家屬、 負(fù)責(zé) 人談話內(nèi)容。（均寫入病程）9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評(píng)定的內(nèi)容：（1 ）、初期評(píng)定：入院后710天完成。由協(xié)作組組長(zhǎng)（一一 般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者 檢查評(píng)估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù) 治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療

11、計(jì)劃和注意事項(xiàng)， 預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果 以及可能影響康復(fù)治療的因素。(2) 、中期評(píng)定：原則上一月一次，住院時(shí)間較長(zhǎng)可進(jìn)行 多次。目的是了解經(jīng)過一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況， 分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。(3) 、末期評(píng)定：康復(fù)治療結(jié)束一一患者回歸社會(huì)或出院 前一周進(jìn)行，目的是估計(jì)患者的總的功能狀態(tài)， 評(píng)價(jià)康復(fù)治療結(jié) 果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。例首次病程記錄2010-12-2718 : 00*，男，72歲，退休,因xx”入院。主訴：左側(cè)(L)肢體活動(dòng)不靈20余天現(xiàn)病史：患者于20余天前(2010-12-4)做午飯時(shí)突感左上 肢無力，意識(shí)言語尚清，午飯后患者在散步時(shí)再次出現(xiàn)左

12、側(cè)肢體 無力，搖曳，但言語清?；颊咴谕盹垥r(shí)出現(xiàn)飲食嗆咳，但言語不 清，不能獨(dú)站及獨(dú)行，家屬立即將其送入本醫(yī)院查 CT示腦梗塞， 給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及藥物對(duì)癥治療， 次日患者左側(cè)肢體無 力加重，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，言語含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃 管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不能運(yùn)動(dòng)，坐位平衡不能保持，吞 咽差，ADL大部分依賴，為進(jìn)一步康復(fù)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化不明顯。既往史，既往體健，否認(rèn)高血壓病，冠心病及糖尿病，否認(rèn) 肝炎，結(jié)核病史，在306醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃 潰瘍行胃大部切除術(shù)，否認(rèn)外傷及輸血史，對(duì)西紅柿、牛奶及木 耳過敏，否認(rèn)藥物

13、過敏史。體格檢查T36.6 C, P80 次/分，R 18 次/分，Bp120/80 mm Hg , 輪椅推入病房，神清，痛苦面容，查體合作，被動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)及 發(fā)育良好，無肝掌及蜘蛛痣。神清語利，高級(jí)腦神經(jīng)功能查體大 致正常，雙眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)較充分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約 2mm，對(duì)光反射靈敏，角膜反射靈敏，雙眼向左同向性偏盲， 雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)咀嚼肌對(duì)稱 有力，雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肌張力偏低，左 上肢肌張力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級(jí)，布氏左上肢及下肢H期，左手為廢用手，無集團(tuán)屈曲及伸展動(dòng)作，左側(cè)腱反射稍活躍，髕 踝陣攣未引出，左側(cè)病理征（+），霍夫曼

14、（+），左側(cè)面部感覺 減退，左側(cè)肢體深淺感覺減退，以深感覺為著，左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不 能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依賴。輔助檢查：頭部MRI（2010-12-04.本院）,右側(cè)大腦半球大范 圍皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，頭顱CTA，本院）血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動(dòng)脈 起始部狹窄約60%。入院診斷：1、腦梗塞恢復(fù)期、左側(cè)偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功能異常診斷依據(jù)：1、定位：左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍， 左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束；左側(cè)肢體癱瘓，定位于后 側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象； 偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺 障礙，定

15、位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達(dá)高峰，且頭CTA示動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1、腦出血:激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭 CT可鑒別2、顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭 CT可見占位灶 問題小結(jié)：1、雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙2、左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙3、左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫 指4、坐位平衡保持差5、ADL大部分依賴6、社會(huì)參與能力下降康復(fù)目標(biāo)1、近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力， 提高吞咽 能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善 偏盲及偏身感覺障礙2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭康復(fù)診療計(jì)劃1、完善入院常

16、規(guī)檢查，明確肝功異常情況2、藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí) 預(yù)防3、PT.OT 訓(xùn)練病程記錄病程記錄基本要求同一般病歷，病危病人每1天記錄一次，病重病人每2天記錄一次，一般病人3天記錄一次，病程長(zhǎng)的慢 性康復(fù)病人可每周記錄一次， 重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí) 記錄。2011 -11-28 8:00 XXX 主治醫(yī)師查房XXX主治醫(yī)師查房記錄：目前診斷：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè) 偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后 3、肝功能異常。診斷依 據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍， 左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后 側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象， 偏癱

17、左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺 障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在 24h內(nèi)達(dá)高峰，且頭CTA示動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1腦出血：激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別.o 2顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭 CT可見占位灶?？祻?fù)診療計(jì)劃：1.完善入院常規(guī)檢查，明確肝 功異常情況。2.藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí) 預(yù)防。3.PT.OT訓(xùn)練。2011 -11-29 8:00 XXX 主任醫(yī)師查房XXX主任醫(yī)師查房記錄：復(fù)習(xí)病史查看病人，病史及查體同前（略）。問題小結(jié)：1.雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙。2.左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙。3.左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依 賴。6社會(huì)參與能力下降.o康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌 力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié) 半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙。遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭。解決 方法：針灸及PT、OT等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動(dòng)活動(dòng)為主，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者咳嗽咳痰，必要時(shí)可行肺康復(fù) 促進(jìn)排痰。2010-12-30 8 : 00初期康復(fù)評(píng)價(jià)參加人員：主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師xxx康復(fù)醫(yī)師xxx PTxxxOTxxx 護(hù)理 xxx地點(diǎn)：康復(fù)病房康復(fù)醫(yī)生匯報(bào)病例，與康復(fù)小組成員