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文檔簡介

申請單單位地聯(lián)系電申請時(shí)新沂市托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健 合格證明申請書位：址：話：間： 年 月 日新沂市衛(wèi)生局編制填寫說明1 本申請書由申請者填寫后，攜帶相關(guān)資料（托幼機(jī)構(gòu)從業(yè)人 員名單一覽表、健康證明復(fù)印件、保育員和保健老師上崗證及復(fù)印件、 保健室設(shè)備統(tǒng)計(jì)表）交到市婦幼保健所。2填寫時(shí)請用黑色碳素水筆填寫，文字要求簡練、清楚、不得 有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”填寫。3申請書一式二份。托幼機(jī)構(gòu)名稱辦園性質(zhì)園（所）長姓名法人代表辦園形式：寄宿制 全日制 其他招生規(guī)模人園舍總面積室內(nèi)面積室外面積保健室面積隔離室面積廚房面積最高樓層數(shù)兒童廁所流動(dòng)水工作人員數(shù)其中食堂人數(shù)保健醫(yī)生人數(shù)在園兒童人數(shù)在園兒童建立檔案數(shù)辦學(xué)許可證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)主管婦幼機(jī)構(gòu)申報(bào)材料（所供材料有者請劃“” ）1各項(xiàng)衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明2保健人員配備情況、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證3托幼機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名單、健康證明4衛(wèi)生設(shè)施清單（含保健室、隔離室、消毒用具、飲水設(shè)施）5本年度新入園兒童花名冊、入托入園健康檢查表6本園各項(xiàng)衛(wèi)生保健指標(biāo)完成情況7、本年度各月膳食費(fèi)收支情況市婦幼保健所收到申請書日期年月日經(jīng)手人簽名：市婦幼保健所評審意見：經(jīng)辦婦幼保健人員：負(fù) 責(zé) 人：（公章）年 月 日衛(wèi)生局審核人：衛(wèi)生局基婦科領(lǐng)導(dǎo)審領(lǐng)導(dǎo)簽字：意見年月日核意見年月日發(fā)證日期： 年 月 日 衛(wèi)生保

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