醫(yī)藥衛(wèi)生冠心病診治中的常見誤區(qū)

1、 Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455 有助于鑒別胸痛原因的幾個問題有助于鑒別胸痛原因的幾個問題 問題問題 回答回答 典型典型 心絞痛心絞痛 不典型不典型 心絞痛心絞痛 爬山或運(yùn)動時，爬山或運(yùn)動時， 10次會有幾次出現(xiàn)胸痛？次會有幾次出現(xiàn)胸痛？ 10/1010/10 10次胸痛中，次胸痛中， 有幾次是在休息時出現(xiàn)？有幾次是在休息時出現(xiàn)？ 2/102/10 胸痛通常持續(xù)幾分鐘？胸痛通常持續(xù)幾分鐘？ 45歲、女性歲、女性55歲的患者歲的患者 不建議常規(guī)篩選不建議常規(guī)篩選 l低危人群低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大：假陽性率高，排

2、除診斷意義更大 l高危人群高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄：即使假陰性，也不應(yīng)放棄 運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？ 運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？ 運(yùn)動后運(yùn)動后運(yùn)動前運(yùn)動前 左冠正常左冠正常 右冠嚴(yán)重狹窄右冠嚴(yán)重狹窄 運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？ 冠脈造影大致正常冠脈造影大致正常 病變穩(wěn)定病變穩(wěn)定 Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄 心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率 Levy D et al in Te

3、xtbook of cardiovascular Medicine, 1998 Framingham 心臟研究心臟研究 多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌 梗死 女，女，4545歲歲 無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L， CK-MB 93U/LMB 93U/L； ECG ECG 無無STST段抬高段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛 血沉血沉66mm/h66mm/h； 抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經(jīng)

4、糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解 干性心包心肌炎誤診為急性心 肌梗死 男，男，2020歲歲 無誘因發(fā)熱無誘因發(fā)熱1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常未見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常 CAG 冠脈管壁光滑冠脈管壁光滑 2 2周后心電圖、周后心電圖、CKCK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)

5、出院 女，女，6464歲歲 陣發(fā)性心前區(qū)不適陣發(fā)性心前區(qū)不適5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L； CK-MB 166 U/LCK-MB 166 U/L， 血脂較高血脂較高 第第2 2天復(fù)查天復(fù)查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L CK-MB 167 U/L ECG ECG 廣泛廣泛STST段壓低，段壓低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包積液少量心包積液 甲功檢查甲功檢查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精

6、神抑郁、肥胖、高脂血癥 診斷：甲狀腺功能減退診斷：甲狀腺功能減退 服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn)服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn) 甲減誤診為急性心肌梗死甲減誤診為急性心肌梗死 急性膽囊炎誤診為急性心肌梗 死 男，男，6767歲歲 持續(xù)性右上腹疼痛持續(xù)性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT檢測陰性，檢測陰性，ECG ECG 非特異性非特異性ST-TST-T改變改變 PE PE 腹肌緊張，右上腹有壓痛，腹

7、肌緊張，右上腹有壓痛，MurphyMurphy征陽性征陽性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 膽囊炎膽囊炎 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 手術(shù)治療后出院手術(shù)治療后出院 他汀后CK升高誤診為急性心 肌梗死 男，男，7171歲歲 因胸痛因胸痛2 2年年, ,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入術(shù)支架置入術(shù) 術(shù)后術(shù)后3 3天出院天出院, ,服氯比格雷、辛伐他汀等治療服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術(shù)后術(shù)后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT檢測陰性檢測陰性 ECG ECG 無動態(tài)改變無動態(tài)改變 停服辛伐他汀，復(fù)查停服辛伐他汀，復(fù)查CKCK，逐漸降至正常范

8、圍，逐漸降至正常范圍 35.3 43.0 -受體阻滯受體阻滯劑劑 使用率使用率（%） 心梗后二級預(yù)防住院心梗后二級預(yù)防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 AMI 7天后運(yùn)動試驗(yàn)的安全性天后運(yùn)動試驗(yàn)的安全性 禁用于禁用于 收縮壓收縮壓 90 mmHg 嚴(yán)重心動過緩嚴(yán)重心動過緩 (HR50 bpm) 慎用于慎用于 下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction 平均壓平均壓80mmHg200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CH

9、DL-C 40mg/dl40mg/dl） 4. 4. 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 使用他汀使用他汀治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo) 根據(jù)我國根據(jù)我國“血脂異常防治建議血脂異常防治建議”（19971997）標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn) 血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.526.5 2002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查 使用他汀使用他汀治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)停用他汀停用他汀 未使用他汀類藥物的原因未使用他汀類藥物的原因 北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院2001.12-20

10、03.122001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診住院經(jīng)冠脈造影等確診CHDCHD患者患者 258258 例，平均隨訪例，平均隨訪1717個月個月。期間共有。期間共有8989例患者停服他汀類藥物例患者停服他汀類藥物 具體原因如圖所示：具體原因如圖所示： 中國阿司匹林的使用率中國阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中卒中: : 14%* * IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress P=0.001 Ferrari E et al.

11、J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9 ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率 N Engl J Med 2005, 352:1295 阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑 P=NSP=NS 出血性卒中出血性卒中胃腸道不良事件胃腸道不良事件 小劑量：小劑量：75-150mg 首劑：首劑：300mg 服用時間：沒有特殊要求服用時間：沒有特殊要求 獲益小，風(fēng)險大獲益小，風(fēng)險大 ?。浚。?CABG的圍手術(shù)期風(fēng)險的圍手術(shù)期風(fēng)險 ACC/AHA. CABG guideline 2004 根據(jù)病人特征記分根據(jù)病人特征記分( (分分) ) 根據(jù)記分判定風(fēng)險根據(jù)記分判定風(fēng)險(%)(

12、%) 病例病例 女性，女性， 8080歲，歲，EF40EF40 危險積分為：危險積分為： 6.56.5（老年）（老年）+2+2（女性）（女性）+2+2（EF40EF40）=10.5=10.5分分 CABGCABG的預(yù)期死亡率為：的預(yù)期死亡率為：3.5%3.5% CABG死亡率與積分死亡率與積分 STS：美國胸外科協(xié)會美國胸外科協(xié)會 PCI正成為冠心病的首選治療方式正成為冠心病的首選治療方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治療治療 ACS的首選血運(yùn)重建措施的首選血運(yùn)重建措施 擇期擇期PCI將來可在門診進(jìn)行將來可在門診進(jìn)行 因急性血管閉塞需因急性血管閉塞需CABG的比例非常低的比例非常低

13、DES進(jìn)一步擴(kuò)展了進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證治療的適應(yīng)證 血管重建術(shù)后血管重建術(shù)后冠心病治愈冠心病治愈 劉曉惠等劉曉惠等, DESIRE 注冊研究注冊研究 冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管 逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變 逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰 防血栓防血栓 防猝死防猝死 冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管 冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管 血糖達(dá)標(biāo)三步曲：血糖達(dá)標(biāo)三步曲： 1.問糖尿病病史問糖尿病病史 2.查空腹血糖查空腹血糖 3.查餐后查餐后2小時血糖小時血糖 冠脈血運(yùn)重建術(shù)冠脈血運(yùn)重建術(shù)治愈冠心病治愈冠心病 戒煙戒煙 亡羊補(bǔ)牢，猶

14、未為晚亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚 體育鍛煉體育鍛煉體能訓(xùn)練體能訓(xùn)練 禁忌大運(yùn)動量的項(xiàng)目禁忌大運(yùn)動量的項(xiàng)目 （長跑、短跑、舉重物、足球、籃球等）（長跑、短跑、舉重物、足球、籃球等） 禁忌參加有競爭性的體育活動禁忌參加有競爭性的體育活動 禁忌體位改變過快的運(yùn)動項(xiàng)目（健美操等）禁忌體位改變過快的運(yùn)動項(xiàng)目（健美操等） 注意運(yùn)動環(huán)境（野外湖泊、江、海中游泳、）注意運(yùn)動環(huán)境（野外湖泊、江、海中游泳、） 健康飲食健康飲食 節(jié)食、素食節(jié)食、素食 油、油、鹽鹽、糖、糖 肉、魚、豆肉、魚、豆 蛋蛋類類、奶、奶類類 蔬菜蔬菜類類、水果、水果類類 五五谷谷根根莖淀粉類莖淀粉類 健康健康飲食飲食的金字塔式的金字塔式飲食飲食生活

15、方式生活方式 健康的心態(tài)同樣重要健康的心態(tài)同樣重要 抗抑郁藥降低心梗后病人心腦血管事件的風(fēng)險抗抑郁藥降低心梗后病人心腦血管事件的風(fēng)險 Alexander H, et al. JAMA. 2002;288:701-719 健康的心態(tài)同樣重要健康的心態(tài)同樣重要 L：Learning 學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)( (終生學(xué)習(xí)終生學(xué)習(xí)) ) K：Kind to others 關(guān)關(guān)心心別別人人 K：Kind to yourself 善待自己善待自己 L K K 年齡年齡性別性別典型的典型的AP非典型非典型AP非非AP胸痛胸痛無癥狀無癥狀 3039男男中度中度中度中度低度低度很低很低 女女中度中度很低很低很低很低很低很低

16、4049男男高度高度中度中度中度中度低度低度 女女中度中度低度低度很低很低很低很低 5059男男高度高度中度中度中度中度低度低度 女女中度中度中度中度低度低度很低很低 6069男男高度高度中度中度中度中度低度低度 女女高度高度中度中度中度中度低度低度 年齡性別癥狀與年齡性別癥狀與CADCAD可能性可能性 STST段輕度壓低，段輕度壓低，T T波異常：波異常： 正常人群男性正常人群男性7.7%;7.7%;女性女性8.4%8.4% 以下人群更常見：以下人群更常見： Framingham 心臟研究心臟研究 他汀后CK升高誤診為急性心 肌梗死 男，男，7171歲歲 因胸痛因胸痛2 2年年, ,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架