2021年重慶市工傷勞動仲裁申請書

1、your choice is to do or not, but if you do not, you will never have a chance.（word文檔/a4打印/可編輯/頁眉可刪）重慶市工傷勞動仲裁申請書 申 請 人：，男，漢族，年月日出生身份證號：工作單位：住 址：電 話：被申請人：地 址：法定代表人：電 話：仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為級傷殘，平均工資為元/月，申請人住院天，停工留薪月，年月日入職至年月日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：1.工傷鑒定費(fèi)用為：2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：月_元/月=元3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：月_元/月=元4.一次性

2、傷殘補(bǔ)助金為：月_元/月=元5.住院伙食補(bǔ)助為：天_元/天=元6.住院護(hù)理費(fèi)為：天_元/天=元7.停工留薪為：月_元/月=元8.交通費(fèi)：9.住宿費(fèi)：10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：月_元/月=元事實與理由：年月日分左右，員工在工作時，不慎。當(dāng)天送入醫(yī)院進(jìn)行救治，年月日辦理了，共住院天。出院診斷為：。年月日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。年月日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。此致長沙市勞動仲裁委員會申請人：年 月 日勞動爭議仲裁申請書(工傷)勞動爭議仲裁申請書申請人： 性別： 民族：

3、 年齡： 身份證號碼： 聯(lián)系電話：住址：被申請人：住所：法定代表人： 聯(lián)系電話：仲裁請求：1.請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月_ 個月）；2.請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元（ 元/月_ 個月）；3.請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月_ 個月）；4.請求裁決被申請人向申請人支付申請人住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣 元（ 元/人/天_ 人_ 天）、護(hù)理費(fèi)人民幣 元（ 元/月_ 個月），共計人民幣 元。5.請求裁決被申請人向申請人支付申請人在停工留薪期內(nèi)的工資人民幣 元（ 元/月_ 個月）。（注：申請人在被申請單位因

4、工作遭受事故傷害前12個月平均月繳費(fèi)工資為人民幣 元。）事實和理由：申請人于 年 月 日起在_-x有限責(zé)任公司從事_工作，與被申請人簽訂了書面勞動合同，于 年 月 日 點左右在被申請單位_-x工程工地上工作時不慎_-x，遂被送往_-x醫(yī)院，被診斷為_-x，經(jīng)住院治療_天后于 年 月 日出院。申請人于 年 月 日在_有限責(zé)任公司參加工作并參加工傷保險，于 年 月 日被 _市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。申請人于 年 月 日在_省_司法鑒定中心做傷殘等級、誤工時間、護(hù)理情況及后期醫(yī)療費(fèi)用鑒定，_省_司法鑒定中心于 年 月 日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為x級傷殘，傷后休息x個月，傷后x個月需x人

5、護(hù)理。后期醫(yī)療費(fèi)用約需 元。申請人于 年 月 日在_市勞動能力鑒定委員會做工傷鑒定，并于 年 月 日被_市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘 級。根據(jù)工傷保險條例第三十三條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；（二）勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的

6、，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。根據(jù)湖南省實施工傷保險條例辦法第二十九條有關(guān)規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)是：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，八級傷殘為10個月的本人工資；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，八級為10個月的本人工資。本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費(fèi)工資。故被申請人除已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)外，還應(yīng)向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、伙食補(bǔ)助費(fèi)

7、、護(hù)理費(fèi)、停工留薪期內(nèi)的工資等共計人民幣 元。申請人在受工傷后多次與被申請人協(xié)商，請求被申請人依法支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項費(fèi)用，但均協(xié)商無果，現(xiàn)申請人依據(jù)我國勞動爭議仲裁調(diào)解法、勞動合同法的相關(guān)規(guī)定，請求仲裁庭支持申請人的仲裁請求。此致_市勞動人事爭議仲裁委員會申請人：日期：20_年 月 日證 據(jù) 目 錄（申請人提交）提交人： 提交時間：工傷勞動爭議仲裁申請書篇一：申請人：_，男，1982年8月12日生，漢族。工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)_村.被申請人：山西省和順縣某公司山西省和順縣勞動仲裁請求事項:1、請求裁決申請人與被申

8、請人解除勞動關(guān)系。2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元times;18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元times;9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元times;8月。事實與理由:20_年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請

9、人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!此致和順縣勞動仲裁委員會申請人：_-x時間：20_年x月x日篇二：申請人：_-x，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。被申請人：廣州_-x物流有限公司住所地：廣州市黃埔區(qū)_路_號_房法定代表人：_-x仲裁請求：一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月times;2.5個月）；二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從20_年9月至20_年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月times;1

10、1個月）；三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月times;6個月）；四、請求裁決被申請人向申請人支付20_年1月4日至20_年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元（50元/天times;70%times;147天）、勞動能力鑒定費(fèi)390元；五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元（4100元/月times;30%times;12個月times;10年）；六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月times;18個月）；七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼40500

11、0元（4500元/月times;75%times;12個月times;10年）；八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元（4500元/月times;12個月）；以上各項合計819198.59元。事實與理由：申請人_-x于20_年8月入職被申請人廣州_物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20_年1月4日上午9點上班時，劉青云在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷

12、蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20_年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20_年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從20_年1月4日起至20_年7月4日止?；谝陨系氖聦嵰约案鶕?jù)勞動合同法、工傷保險條例等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益

13、，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。此致_市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請人：_-x時間：20_年x月x日篇三：申訴人：a先生，男，漢族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北?。ù砣耍┍辉V人：b公司，住所：東莞市，法定代表人：c小姐申請仲裁事項：1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除；2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元（4550元/月times;9個月-1143029520元），一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元（4550元/月times;2個月-26456455元）；3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)

14、助金36400元（4550元/月times;8個月36440元）；4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元（4550元/月times;5.5個月-12668元12357元）；5、請求裁決被訴人支付申訴人20_年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。6、請求裁決被訴人支付申訴人20_年8月份伙食津貼480元，20_年8月份扣費(fèi)480元。以上總計88052元。事實及理由：申訴人于201x年x月x日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。201x年x月x日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療

15、50余天。201x年x月x日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。201x年x月1x日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申東莞市社會保險管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣201x年x月份工資960元、為足額支付申訴人201x年x月至x月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出

16、與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)中華人民共和國勞動法、中華人民共和國勞動合同法及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。此致_市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭申請人：_-x時間：20_年x月x日工傷賠償仲裁申請書(最新)工傷賠償仲裁申請書申 請 人 ：某某某，男， 出生，身份證號： ,住 。被申請人：湖北 工業(yè)有限公司，住所地： 。 仲裁請求：1、請求裁決被申請人支付申請

17、人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計87187元。2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。事實及理由：20_年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同（直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同），月平均工資2300元。20_年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。20_年4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為

18、九級傷殘。20_年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī) 1療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此 致市人事勞動爭議仲裁委員會申請人： 20_年7月10日 附件：1、賠償明細(xì)一份；2、20_年湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)一份；3、湖北省人力資源和社會保障廳 關(guān)于做好

19、工傷保險待遇 支付等工作的意見4、中華人民共和國勞動合同法第46條、第82條賠償明細(xì)2注：1、2300元為申請人月平均工資；2、38720元為湖北省20_年職工年平均工資； 3、1500元為申請人年終獎金。湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)（20_年度）湖北省公安廳、湖北省高級人民法院、湖北省統(tǒng)計局和國家統(tǒng)計局湖北調(diào)查總隊共同發(fā)布20_年度湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)將自20_湖北省人力資源和社會保障廳 關(guān)于做好工傷保險待遇支付等工作的意見鄂人社規(guī)20_2號各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局：為貫徹實施中華人民共和國社會保險法和國務(wù)院新修訂的工傷保險條例，切實保障工傷職工合

20、法權(quán)益，經(jīng)研究，在湖北省工傷保險實施辦法修訂前，就工傷保險待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執(zhí)行。一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金（亦稱因工死亡補(bǔ)助金），其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險基金支付。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入20_年度為19109元、20_年度為21810元。二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷（含工傷康復(fù)治療）期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，從工傷保險基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療

21、所在地區(qū)的交通費(fèi)，按照火車硬臥價格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實報銷；該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的，按照長途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實報銷；特殊情況經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可乘坐航空交通工具，按普通艙標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實報銷。入院前的待床期，可報銷不超過3天（含3天）的食宿費(fèi)用，伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天150元，憑發(fā)票據(jù)實報銷，所需資金從工傷保險基金支付。住院治療期間的住宿費(fèi)不得重復(fù)報銷。四、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至18個月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為18個月、六級為16個月、七級為14個月、八為級12個月、九級為10個月、十級為8個月。五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助