放射科診斷報告書寫規(guī)范

1、放射科診斷報告書寫規(guī)范一、醫(yī)學影像學資料反映疾病在某一階段的病理變化和（或）功能改變。 醫(yī)學影像學診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到 非常重要的作用：診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與 質(zhì)量控制要求。醫(yī)學影像學診斷報告書的格式應包括以下 5 項：1）、一般資料。2）、檢查名稱、檢查方法或技術。3）、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。4）、醫(yī)學影像學診斷。5）、書寫報告醫(yī)師簽名。 二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容 規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一 定聯(lián)系。每一項目應書寫的內(nèi)容如下。1一般資料 醫(yī)學影像學的診斷報告書一般為表格式，各醫(yī)院可根

2、據(jù)各種不同設備設計各 自的表格。一般資料 包括患者姓名、性別年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像序 號、檢查 日期、報告日期等。報告書寫者應逐一填寫。檢查號可以統(tǒng)一編 號或分成幾項，如X線號（CR DR ）。2.檢查名稱，檢查方法或技術。 對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術。3醫(yī)學影像學表現(xiàn)1）、臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn) 或征象。如有，則應對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與 周圍組織的關系等加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說 明“未見”。2）、臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾

3、病”以 外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；正常變異 的表現(xiàn)；成像偽影；難以定性的或可疑的征象。3）、對有鑒別診斷意義的陰性征象應加以描述。4醫(yī)學影像學診斷 醫(yī)學影像學診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同 表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學影像學診斷要密切結 合臨床資料必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學影像學診斷 為整個醫(yī)學影像檢查的結論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告 書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結論。診斷結論一般分 為四種情況：1）、正?；蛭匆姰惓！?）、病變肯定，性質(zhì)肯定。3）、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結論義可分兩種情況：以某一疾病為主 但不典型：病變征象無特征性?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。4）、可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成 的假象。需要病員補充檢查，可在診斷結論后提出建議，如建議補加增強CT 掃描或加做MRI其他序列檢查等。5醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由 主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則應由上級 醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外（ 如夜間）可根據(jù)實際情況，由放射科 主任或醫(yī)院授權高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。 診斷報告描寫要如實反映 影像學改變，重點