消毒隔離工作質(zhì)量分析

1、2012 年第一季度消毒隔離工作質(zhì)量分析 一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況 1、內(nèi)鏡中心：胃鏡儀器臺(tái)面清潔消毒不到位， 儀器設(shè)備無(wú)消毒登記， 腸鏡室、支氣管鏡室快速手消不能常規(guī)化， 有間斷現(xiàn)象， 清洗消毒內(nèi)鏡時(shí) 未戴帽子和防護(hù)面罩 2、新生兒室：暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺(tái)面微生物監(jiān)測(cè)細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)。 3、發(fā)放間傳遞窗損壞一個(gè)需及時(shí)更換玻璃，有 3 個(gè)窗未關(guān)閉，實(shí)習(xí) 同學(xué)未換鞋進(jìn)入打包間， 回收間布類不能按要求放入籃筐堆在地面上； 各 室物品擺放不整齊 4、手術(shù)室：布局流程不合要求，醫(yī)護(hù)人員入口管理不嚴(yán)，有不換鞋 入室現(xiàn)象， 手術(shù)室外走廊物品擺放亂， 拖把未懸掛； 腳踏凳為木制器不便 消毒，無(wú)菌室的

2、門未關(guān)；腔鏡器械未用超聲洗滌。 二、第一季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)情況 1、2012 年第一季度我科對(duì)院內(nèi)主要科室、 主要區(qū)域和部分科室消毒 滅菌效果進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 共采取樣本為 692例、合格 685 例，合格率 99%。其中空氣采樣 79 例合格 73例，合格率為 92.4%.物表采樣 180例合 格 178 例，合格率 98.9%醫(yī)務(wù)人員手采樣 64 例，合格 64 例采樣率 100%。 無(wú)菌物品采樣 298例合格 298例。合格率 100%。殘余消毒液采樣為 48 例 合格率 100%滅郡內(nèi)鏡采樣 41例合格 41 例合格 356例合格率 100%。已對(duì) 不合格的科室發(fā)出通知

3、，經(jīng)過(guò)整改后復(fù)查不合格、采樣不合格的科室有： 空氣：6例、物表2例。不合格的科室有手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透 室、血庫(kù)。經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。 三、護(hù)理部檢查消毒隔離情況反饋 個(gè)別科室對(duì)抗菌物品交接查對(duì)不嚴(yán)、對(duì)有效期不明確導(dǎo)致存在過(guò)期 物品。 一次性無(wú)菌物品打開(kāi)未寫日期、 時(shí)間，夜查房時(shí)存在較多。 如棉簽 、 輸液貼 一次性無(wú)菌物品未按規(guī)范放置，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放。 聽(tīng)診器、血壓計(jì)消毒方法不統(tǒng)一。 部分科室對(duì)消毒知識(shí)掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正確。一次 性濕化瓶未寫開(kāi)始時(shí)間日期。 個(gè)別科室一次性輸液器針頭等用后不能規(guī)范放置、垃圾存放箱不衛(wèi) 生并且不及時(shí)蓋蓋、銳器盒已滿未及時(shí)更換，針

4、頭未放入利器盒內(nèi)。 四、醫(yī)教部消毒隔離情況反饋 多重耐藥菌感染病人診療后不能做到及時(shí)洗手 聽(tīng)診器搭在雙肩上污染聽(tīng)孔 醫(yī)生換藥有不帶口罩、帽子現(xiàn)象。 五、科室意見(jiàn)反饋 1、手術(shù)室： 15 臺(tái)空氣消機(jī)需更換 2、呼吸科：缺少 5 間病房未使用空氣消毒機(jī)。 3、人工腎室：“B”液的配置人員無(wú)資職，配置設(shè)備不能滿足要求。 4、口腔科：小型壓力蒸氣消毒鍋超過(guò)使用年限，建議統(tǒng)一回消毒供 應(yīng)中心消毒。 六、原因分析： 以上科室存在問(wèn)題均已反饋到科室，要求限期整改，手術(shù)室、ICU、 新生兒室、血透室、血庫(kù)，空氣監(jiān)測(cè)不合格，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。主要 原因是舊病房大樓， 布局流程改造后仍不能完全符合要求， 天氣冷

5、開(kāi)窗通 風(fēng)不夠， 空氣不通。 布局流程改造后仍不能完全符合要求， 天氣冷開(kāi)窗通 風(fēng)不夠， 空氣不通。 手衛(wèi)生依從性低， 多重耐藥菌消毒觀念不強(qiáng)， 出現(xiàn)以 上問(wèn)題主要是醫(yī)護(hù)人員消毒隔離觀念不強(qiáng)， 沒(méi)有對(duì)病人的生命放在第一的 觀念，護(hù)士長(zhǎng)在科室中沒(méi)有嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員， 導(dǎo)致工作松散， 管理科管 理力度不強(qiáng)獎(jiǎng)懲未進(jìn)行認(rèn)真兌現(xiàn)。 七、整改措施： 1、對(duì)檢查不合格科室已發(fā)送整改通知單，經(jīng)追蹤整改已達(dá)標(biāo)。 2、新建內(nèi)科大樓，解決重點(diǎn)科室布局流程不合理現(xiàn)狀。 3、人工腎室：“B”液的配置人員無(wú)資職，要求立即更換人員。 4、手術(shù)室、呼吸科、口腔科需要增加設(shè)備申請(qǐng)報(bào)告交計(jì)劃科。醫(yī)院 統(tǒng)一采供。 5、加強(qiáng)手衛(wèi)生知

6、識(shí)培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)和正確率。 6、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念和消毒知識(shí)的再培訓(xùn)、提高消毒意識(shí)。 7、加強(qiáng)院科兩級(jí)監(jiān)督檢查力度、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。 8、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員考核力度與獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤。 醫(yī)院感染管理科 2012年 4 月 6 日 2012 年第二季度消毒隔離工作質(zhì)量分析 一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況 1、手術(shù)室：儀器臺(tái)面清潔消毒不到位，儀器設(shè)備無(wú)消毒登記，洗手 間空調(diào)不潔，洗手池不清潔， 干手毛巾回收不及時(shí)。 儲(chǔ)槽內(nèi)的無(wú)菌物品未 用小包裝?？諝庀緳C(jī)有超期使用需更換 15 臺(tái)。連臺(tái)手術(shù)有消毒時(shí)間不 夠現(xiàn)象?？焖賶毫φ羝麥缇怯涰?xiàng)目要齊全。 外來(lái)器械使用登記項(xiàng)目不全。 2、腸鏡室、支氣管鏡室：

7、快速手消毒不能常規(guī)化，有間斷現(xiàn)象診療 和辦公在同一房間， 布局流程欠合理， 清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)未戴帽子和防護(hù)面 罩。 3、新生兒：嬰兒洗浴間空調(diào)不能滿足室內(nèi)溫度要求，布局流程不合 理；NICU室溫度不能達(dá)到要求（冬季），暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺(tái)面微生物 監(jiān)測(cè)細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)。 洗手池配備不夠、 監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)無(wú)洗手設(shè)施； 奶瓶清洗 不夠潔凈、有水漬；利器盒蓋打關(guān)閉不嚴(yán)、針頭外溢；病區(qū)空氣較差，有 異味，通風(fēng)少。 4、供應(yīng)室：打包間、器械間的空氣中有微球菌生長(zhǎng)，手術(shù)器械查出 2件有水漬、關(guān)節(jié)部有銹色。建議供應(yīng)室申請(qǐng)接通 0A系統(tǒng)，配電腦一臺(tái)。 二、通報(bào)第二季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)情況 我院感染科對(duì)重點(diǎn)科

8、室、 重點(diǎn)區(qū)域和部位進(jìn)行消毒滅菌效果進(jìn)行微生 學(xué)監(jiān)測(cè)。共采樣 694 例，合格 685 例，合格率 99%。其中空氣采樣 79例， 合格 73例，合格率為 93%。物表采樣 180例，合格 178例，合格率 98.9%。 醫(yī)務(wù)人員手采樣 64 例，合格為 64 例，合格率為 100%。無(wú)菌物品采樣為 298 例，合格 298 例，合格率 100%。殘余消毒液采樣為 48 例，合格 48 例，合格率 100%。滅菌內(nèi)空氣采樣 41例，合格 41 例，合格率 100%。消 毒內(nèi)鏡 6 臺(tái)，合格 6臺(tái)，合格率 100%。無(wú)菌液體采樣 36例，合格 36例， 合格率 100%。不合格科室有空氣不合格：

9、（6例）、 物表不合格：（2 例）， 不合格科室有手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。 三、護(hù)理部消毒隔離檢查情況反饋 1、紫外線和空氣消毒機(jī)登記不規(guī)范。 2、一次性無(wú)菌物品打開(kāi)未寫日期時(shí)間如棉簽、輸液貼。 3、一次性無(wú)菌物品未規(guī)范放置，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放。 4、個(gè)別科室聽(tīng)診器、血壓計(jì)消毒方法不正確，止血帶消毒后未及 時(shí)晾干備用，存放袋不清潔。 5、個(gè)別科室垃圾不能規(guī)范放置醫(yī)療垃圾，存放箱不衛(wèi)生不及時(shí)蓋 蓋，銳器盒不清潔。 四、醫(yī)教部消毒隔離存在問(wèn)題 1、醫(yī)生無(wú)菌觀念差換藥時(shí)不戴口罩帽子。 2、手依從性差診療過(guò)程中存在不及時(shí)洗手或手消毒。 3、手術(shù)過(guò)程中說(shuō)與手術(shù)無(wú)關(guān)的話

10、。 五、科室意見(jiàn)反饋 1、需增加空氣消毒機(jī)：急診室 4 臺(tái)、輸液室 3臺(tái)。 2、婦產(chǎn)科產(chǎn)房、 介入科、人流室、 門診小手術(shù)室增添外科洗手設(shè)施。 3、ICU需增添醫(yī)療垃圾桶。 六、原因分析 以上科室存在問(wèn)題均已反饋到科室，要求限期整改，出現(xiàn)以上問(wèn)題 的出現(xiàn)，反映了科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和無(wú)菌觀念不強(qiáng)， 醫(yī)生在 換藥時(shí)有不戴口罩、 帽子的現(xiàn)象， 雖然有一定程度的改善， 但仍有部分高 年資醫(yī)生和實(shí)習(xí)同學(xué)仍不執(zhí)行現(xiàn)象； 加強(qiáng)全院無(wú)菌觀念， 特別是重點(diǎn)科室 如手術(shù)室的無(wú)菌觀念尤其重要。手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、本季 度監(jiān)測(cè)空氣仍然不合格， 主要原因是舊病房大樓， 布局流程改造后仍不能 完全

11、符合要求， 天氣冷開(kāi)窗通風(fēng)不夠， 空氣不通。 科室缺少消毒設(shè)施、 設(shè) 備，不能滿足消毒需要， 醫(yī)院需要統(tǒng)一配備。 重點(diǎn)科室應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離質(zhì) 量管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院消毒隔離管理制度，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。 七、整改措施 1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念和消毒知識(shí)的培訓(xùn)、 利用院感知識(shí)培訓(xùn) 班進(jìn)一步增強(qiáng)消毒隔離觀念； 2、加強(qiáng)督查，醫(yī)教部、護(hù)理部、院感管理科加強(qiáng)檢查力度和協(xié)作工 作，提升醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念； 3、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、供應(yīng)室重點(diǎn)科室申請(qǐng)要求搬 入新病房大樓，以改變布局流程不合理現(xiàn)狀。 4、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步規(guī)范工作流程。 醫(yī)院感染管理科 2012 年 7 月 18 日

12、 2012 年第三季度消毒隔離工作質(zhì)量分析 一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況 1、微生物實(shí)驗(yàn)室：實(shí)習(xí)同學(xué)操作時(shí)未戴口罩、帽子；生物安全柜使 用方法不正確， 表面不清潔， 手衛(wèi)生依從性差； 洗手液、 手消毒液使用不 能做到常規(guī)化， 醫(yī)療廢物交接登記本記錄不規(guī)范： 沒(méi)簽全名，重量無(wú)單位， 每月未集中裝訂。 2、內(nèi)鏡中心：使用中的酸性氧化電位水不能達(dá)到 3.0 以下，未及時(shí) 維修，膀胱鏡室面積不夠，流程不合理； 3 、新生兒室：醫(yī)療廢物與生活 垃圾仍有混放現(xiàn)象， 實(shí)習(xí)護(hù)士分辨不清， 奶瓶清洗不潔凈有水漬， 個(gè)別奶 頭橡膠老化，孔眼較大 4、消毒供應(yīng)中心：壓力蒸汽滅菌器電腦版不顯示要求立即維修；洗

13、 手池不清潔、拖把標(biāo)識(shí)不清，淮北市衛(wèi)生局 8 月 14 日查 1壓力蒸汽滅 菌器監(jiān)測(cè)不合格（電話 8.28 通知我院） 5、手術(shù)室個(gè)別手術(shù)間手術(shù)時(shí)不能及時(shí)關(guān)門，感應(yīng)不靈敏；個(gè)別手術(shù) 器械包包布舊，需及時(shí)更換，淮北市衛(wèi)生局通知 8月 14 日查手術(shù)室空氣 細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)，洗手池水龍頭配備不夠。 6、ICU 空氣消毒不合格，感染管理科已給予整改通知（即反饋單） 。 二、2012 年第三季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果分析 為了更好地貫徹落實(shí) 2012 年版的消毒技術(shù)規(guī)范 ，提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全， 2012 年 3 季度醫(yī)院感染管理科對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū) 域和部分普通科室消毒滅菌， 空氣質(zhì)量

14、、手衛(wèi)生、物體表面、 消毒液進(jìn)行 微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，共采樣本 548 例，合格 547例，合格率 99.8%。其中空氣 采樣 73 例，合格 72例，合格率為 98.6%；物體表面采樣 108例，合格 108 例，合格率 100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣 66 例，合格 66例，合格率 100%， 無(wú)菌物品采樣 218 例，合格 218例，合格率 100%；殘余消毒液采樣 54例， 合格 54 例，合格率為 100%；滅菌內(nèi)鏡采樣 15例，合格 15 例，合格率 100%； 消毒內(nèi)鏡 15臺(tái)，合格 15例，合格率 100%；無(wú)菌用水 3 例，合格 3 例， 合格率 100%；血透室的透析液及透析用水

15、10例，合格 10例，合格率 100%。 1 例空氣不合格： ICU。 三、護(hù)理部消毒隔離檢查情況 利器盒使用不規(guī)范、過(guò)滿、有針頭沒(méi)切小皮條現(xiàn)象； 棉簽、封口貼、治療巾開(kāi)包后無(wú)時(shí)間、日期或過(guò)期現(xiàn)象； 拖把無(wú)標(biāo)識(shí)、懸掛不規(guī)范； 生活垃圾與醫(yī)療廢物混放。 四、醫(yī)教部消毒隔離檢查情況 醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行依從性差， 查房時(shí)不能做到診療前后洗手和快速手消 液。 取無(wú)菌物品時(shí)不能完全按要求，有跨越無(wú)菌區(qū)現(xiàn)象； 使用后的手套不能及時(shí)放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。 五、原因分析 本季度消毒隔離檢查，各科室消毒隔離現(xiàn)象較以前有明顯的改觀， 做無(wú)菌操作前洗手、 戴口罩、帽子較規(guī)范； 手術(shù)臺(tái)上未發(fā)現(xiàn)談?wù)撆c手術(shù)無(wú) 關(guān)的話題； 紫外線登記、 空氣消毒機(jī)登記及時(shí)， 但是有些科室仍存在不規(guī) 范現(xiàn)象， 如利器盒過(guò)滿、 手衛(wèi)生依從性不高、 拖把懸掛不能做到獨(dú)立、 無(wú) 菌操作不能規(guī)范等現(xiàn)象， ICU 由于建筑設(shè)計(jì)存在問(wèn)題，不易通風(fēng)采光，給 空氣流通帶來(lái)不便，本季度空氣監(jiān)測(cè)， ICU 空氣監(jiān)測(cè)不合格，感染管理 科已給予整改通知（即反饋單） ，通過(guò)追蹤整改已達(dá)標(biāo)。 六、整改措施 1、以上科室存在問(wèn)題均已反饋到科室，要求限期整改， 2、ICU 持續(xù)超標(biāo)，調(diào)整空氣消毒機(jī)的使用頻率和消毒時(shí)間，清洗空 氣消毒機(jī)的濾網(wǎng)， 加大新風(fēng)送氣量， 經(jīng)過(guò)我們認(rèn)真的監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格督查， 復(fù) 查空氣培養(yǎng)合格。 建議醫(yī)院將手術(shù)