《心胸外科醫(yī)療糾紛的防范》

1、1 心胸外科心胸外科 醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛的防范 臨沂市人民醫(yī)院臨沂市人民醫(yī)院 醫(yī)療安全管理公室醫(yī)療安全管理公室 尹永學(xué)尹永學(xué) 2 近幾年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛 數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。出現(xiàn) 了患者、家屬?zèng)_擊醫(yī)療工作場(chǎng)所，甚至殺 害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院 正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安 全，造成了極為惡劣的影響。 3 廣州男童入院廣州男童入院3小時(shí)死亡，小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院親屬圍醫(yī)院 4 100人去搶醫(yī)院食堂的飯人去搶醫(yī)院食堂的飯 5 昆明昆明 6 2006年，深圳一家民營(yíng)醫(yī)院因醫(yī)療年，深圳一家民營(yíng)醫(yī)院因醫(yī)療 糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。糾紛全院醫(yī)護(hù)

2、人員頭戴鋼盔上班。 7 8 2006年河北廊坊年河北廊坊 一醫(yī)院，患者因疑一醫(yī)院，患者因疑 多收費(fèi)將一女醫(yī)生多收費(fèi)將一女醫(yī)生 的右手砍掉，同時(shí)的右手砍掉，同時(shí) 將其左眼打失明。將其左眼打失明。 9 2008年武漢有年武漢有 一醫(yī)院，患者一醫(yī)院，患者 因腦血栓死亡，因腦血栓死亡， 其子為向醫(yī)院其子為向醫(yī)院 索賠，劫持索賠，劫持 一名護(hù)士一名護(hù)士 為人質(zhì)。為人質(zhì)。 10 11 12 13 心胸外科醫(yī)療糾紛多發(fā)的原因心胸外科醫(yī)療糾紛多發(fā)的原因 一、醫(yī)方的原因。一、醫(yī)方的原因。 手術(shù)科室管理不嚴(yán)。手術(shù)科室管理不嚴(yán)。 法律意識(shí)淡薄。法律意識(shí)淡薄。 不履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)。不履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)。 違反診療護(hù)理規(guī)

3、范、常規(guī)。違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 14 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真。 手術(shù)設(shè)備落后。手術(shù)設(shè)備落后。 醫(yī)患缺乏溝通。醫(yī)患缺乏溝通。 醫(yī)療行為的的過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療行為的的過(guò)錯(cuò)。 二、患方的原因。二、患方的原因。 15 一、手術(shù)科室管理不嚴(yán)。一、手術(shù)科室管理不嚴(yán)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)手術(shù)科室不能依據(jù)法規(guī)、 制度嚴(yán)格管理，對(duì)手術(shù)科室工作人員不能?chē)?yán) 格執(zhí)行規(guī)章制度的現(xiàn)象，放任自流，甚至對(duì) 當(dāng)事科室或當(dāng)事人遷就姑息，放松對(duì)手術(shù)科 室質(zhì)量的管理和控制。 16 二、法律意識(shí)淡薄。二、法律意識(shí)淡薄。 1. 醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行 政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常 規(guī)。 2.對(duì)診療過(guò)程中存在的風(fēng)

4、險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn) 備不充分。 17 3.擅離崗位， 4.不按規(guī)定交接班。 5.診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。 6.輔助科室檢查報(bào)告錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤診、誤 治。 7.受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，濫用藥物、過(guò)度輔助 檢查，甚至開(kāi)大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。 18 19 20 21 8.個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，唯利是圖， 以醫(yī)謀私。為勒索患者錢(qián)財(cái)推諉拖延， 貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者造成損害甚至致命； 9.有的手術(shù)者從自己的興趣或需要出發(fā)， 喜歡做的手術(shù)千方百計(jì)去做，不愿做的 手術(shù)借故推托； 22 10.10.有的醫(yī)生把患者指引到不具備手術(shù)條件 的私營(yíng)醫(yī)院、診所甚至家庭去做手術(shù)； 從中收取手術(shù)費(fèi)回扣，因手術(shù)條件限制導(dǎo) 致患者不良后果。

5、 23 三、不履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)。三、不履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)。 手術(shù)科室發(fā)生職責(zé)混亂，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng) 搶手術(shù)，超越職責(zé)范圍和技術(shù)水平爭(zhēng)做不 能勝任的手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 上下級(jí)醫(yī)師關(guān)系失常，下級(jí)醫(yī)師無(wú)視上級(jí) 醫(yī)師權(quán)威，不請(qǐng)示，不匯報(bào)，不執(zhí)行上級(jí) 醫(yī)師指示， 24 隨意更改上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，不執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)， 我行我素。 上級(jí)醫(yī)師不關(guān)心下級(jí)醫(yī)師，對(duì)下級(jí)醫(yī)師不 指導(dǎo)，不帶教，不管不問(wèn)，技術(shù)壟斷，以 “權(quán)威”自居，一意孤行。各個(gè)醫(yī)生之間 “同行是冤家”，互相拆臺(tái)，勾心斗角。 25 四、違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。四、違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 強(qiáng)調(diào)患者的特殊性， 強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)， 強(qiáng)調(diào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件， 忽視和違反診療護(hù)理

6、規(guī)范、常規(guī)。 26 五、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真。五、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真。 不按規(guī)定認(rèn)真、規(guī)范、及時(shí)、真實(shí)的書(shū)寫(xiě)病 歷、手術(shù)記錄等醫(yī)療文書(shū)，病歷缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、 涂改、偽造、隱匿、丟失等，舉證責(zé)任倒置 缺少有力的證據(jù)。 六、手術(shù)設(shè)備落后。六、手術(shù)設(shè)備落后。 手術(shù)室設(shè)備、手術(shù)器械、急救器材達(dá)不到同 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有可靠的手術(shù)設(shè)備條件。 27 七、醫(yī)患缺乏溝通。七、醫(yī)患缺乏溝通。 沒(méi)有向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性、 風(fēng)險(xiǎn)性，患者疾病的復(fù)雜性、特殊性，患 者機(jī)體的特異性，手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù) 后，出現(xiàn)難以預(yù)料的問(wèn)題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平 不能認(rèn)識(shí)，無(wú)法解決的問(wèn)題。 28 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、患 者

7、家庭共有的。 如果患者一方對(duì)手術(shù)效果期望過(guò)高或者手 術(shù)者過(guò)于自信，兩者或其中一方對(duì)手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí)都易導(dǎo)致醫(yī)療事故爭(zhēng)議。 尤其是患者一方，在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性沒(méi)有認(rèn) 識(shí)，毫無(wú)心理準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生手術(shù)結(jié)果違背愿 望的情況就可能發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議。 29 八、醫(yī)療行為的的過(guò)錯(cuò)。八、醫(yī)療行為的的過(guò)錯(cuò)。 （一）誤診（一）誤診 醫(yī)生沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面、細(xì)致查體、 采取常規(guī)的、必要的輔助檢查，業(yè)務(wù)技術(shù)水 平低，思路狹窄，鑒別診斷能力不足，罕見(jiàn) 病，臨床表現(xiàn)不典型等原因都可造成誤診、 導(dǎo)致誤治，手術(shù)指征不明確，開(kāi)錯(cuò)刀。 30 案例案例1、（手術(shù)部位錯(cuò)誤）、（手術(shù)部位錯(cuò)誤） 某醫(yī)院對(duì)兩個(gè)患病兒童做手術(shù)時(shí)，錯(cuò)將患 有

8、先天性心臟病需作心臟修補(bǔ)手術(shù)的4歲兒 童做了扁桃體摘除，而對(duì)患有扁桃體肥大 需作摘除手術(shù)的5歲兒童卻做了修補(bǔ)手術(shù)。 在對(duì)5歲兒進(jìn)行全麻開(kāi)胸后， 31 32 手術(shù)者捧出孩子的心臟發(fā)現(xiàn)完好無(wú)恙時(shí)， 竟認(rèn)為是誤診，手術(shù)達(dá)3個(gè)多小時(shí)，大量輸 血導(dǎo)致患兒嚴(yán)重輸血反應(yīng)，經(jīng)全力搶救才 保住了生命。 按規(guī)定，護(hù)士接病人上手術(shù)臺(tái)時(shí)要核對(duì)， 醫(yī)生手術(shù)前要核對(duì)，而本案中護(hù)士和醫(yī)生 兩個(gè)相連的行為都違反了規(guī)定， 33 從而導(dǎo)致了危害后果的發(fā)生。相關(guān)制度之 所以規(guī)定兩次核對(duì)，目的在于用第二次核 對(duì)防止第一次核對(duì)的失誤，以杜絕此類醫(yī) 療事故的發(fā)生。 因此，先后相連的兩個(gè)行為同等重要，醫(yī) 生和護(hù)士要共同承擔(dān)責(zé)任。 34 案

9、例案例 3.（未盡告知義務(wù)）（未盡告知義務(wù)） 2001年4月13日，患者李某因患先天性心臟 病，法樂(lè)氏四聯(lián)癥到某省級(jí)醫(yī)院住院治療， 因其病情嚴(yán)重，于 4月17日在全麻下行主動(dòng) 脈與右肺動(dòng)脈人造血管吻合術(shù)。4月30日 “治愈出院”。出院醫(yī)囑：預(yù)防感冒。不 久，患者左小腿出現(xiàn)紫斑， 35 后漸重，觸痛、發(fā)燒、煩躁不安， 5月7日， 患者以“急性股動(dòng)脈血栓形成、法樂(lè)氏四 聯(lián)癥姑息手術(shù)后”收入院溶栓治療。 5月10日醫(yī)生欲對(duì)原告采取截肢手術(shù)，患方 未同意截肢，并表明后果自負(fù)。11日原告 出院。之后病情穩(wěn)定，但終因其左小腿缺 血而壞死掉落。 36 手術(shù)前，患者及家屬簽訂了手術(shù)協(xié)議書(shū)。 該協(xié)議書(shū)中已講明可

10、能會(huì)出現(xiàn)麻醉意外、 大出血、心律失常、肺部感染、敗血癥、 肝、腎等主要臟器衰竭而致殘死、致殘等， 而未講明手術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥?；?者將醫(yī)院告上法庭，要求醫(yī)院賠償各種費(fèi) 用計(jì)522650元。 37 2002年3月1日，市中級(jí)人民法院法醫(yī)鑒定 中心鑒定結(jié)論為：法樂(lè)氏四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā) 癥，左骼股動(dòng)脈血栓形成、左小腿缺血性 壞死并缺如，左股骨下端骨爛裸露。 2002年4月25日山東省榮軍醫(yī)院對(duì)原告進(jìn)行 傷殘?jiān)u定，結(jié)論為：左下肢為五級(jí)傷殘， 智力為一級(jí)傷殘。 38 法院審理認(rèn)為，原告因患先天性心臟病、 法樂(lè)氏四聯(lián)癥到被告處人院手術(shù)，出院后4 天，又以急性動(dòng)脈栓塞（左）再次入院治 療屬實(shí)。 其過(guò)程雖經(jīng)

11、法醫(yī)鑒定，被告在手術(shù)操作及 術(shù)后治療未發(fā)現(xiàn)不當(dāng)之處，術(shù)后二十余天 出現(xiàn)左下肢動(dòng)脈急性栓塞屬術(shù)后并發(fā)癥。 并發(fā)癥雖非人為因素形成， 39 但被告在手術(shù)前后，未盡告知義務(wù)，未告 知原告及其法定代理人手術(shù)可能引起的并 發(fā)癥及其注意事項(xiàng)，從而使原告失去選擇 減少風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，并有可能導(dǎo)致延誤對(duì)病 情的預(yù)測(cè)和診治。 40 因此，被告對(duì)此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但不 應(yīng)是主要責(zé)任。賠償各種費(fèi)用計(jì)1.6萬(wàn)元。 宣判后，原、被告均不服，向上級(jí)法院提 起上訴。 二審法院經(jīng)審理查明，原審認(rèn)定事實(shí)清楚， 適用法律正確，應(yīng)予維持。 41 判決：維持原判決；二、醫(yī)院支付患者醫(yī) 藥費(fèi)2673元；三、醫(yī)院支付患者殘疾用具 補(bǔ)助費(fèi)2

12、0000元。 醫(yī)院 雖然與原告之父簽訂了手術(shù)協(xié)議書(shū)， 但該協(xié)議書(shū)中并未注明術(shù)后會(huì)出現(xiàn)栓塞并 發(fā)癥的情況，從而使原告父母喪失了對(duì)患 者的治療方案治療方案的最佳選擇機(jī)會(huì)。 42 醫(yī)院 雖然與原告之父簽訂了手術(shù)協(xié)議書(shū)， 但該協(xié)議書(shū)中并未注明術(shù)后會(huì)出現(xiàn)栓塞并 發(fā)癥的情況，從而使原告父母喪失了對(duì)患 者的治療方案治療方案的最佳選擇機(jī)會(huì)。 因此，被告未履行相應(yīng)的告知義務(wù)侵犯了 患者的知情權(quán)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。 43 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條規(guī)定：“在 醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如 實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng) 避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

13、”此條規(guī)定， 明確了患者的知情權(quán)。 44 案例案例4、 （主動(dòng)脈夾層瘤破裂糾紛）。（主動(dòng)脈夾層瘤破裂糾紛）。 45 46 某患者，方某，30歲。平素身體健康，突 然感到胸痛劇烈難忍，馬上到單位附近醫(yī) 院急診，經(jīng)心臟超聲波檢查，初步診斷為 主動(dòng)脈夾層瘤。 醫(yī)師頓時(shí)緊張起來(lái)，因?yàn)榛颊唠S時(shí)都有生 命的危險(xiǎn)。首診院沒(méi)有能力治療患者的疾 病，于是立即將其轉(zhuǎn)入某三級(jí)甲等醫(yī)院。 47 醫(yī)院接診后，又行CT、超聲檢查，確診為 主動(dòng)脈夾層分離（型），收入心外科病 房。 病房醫(yī)師向患者家屬下達(dá)了病危通知書(shū)。 患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求醫(yī)院馬上對(duì)患者施行手 術(shù)以挽救患者的生命。 48 值班醫(yī)師告訴家屬，能進(jìn)行這種手術(shù)的醫(yī) 師

14、已出診，不能及時(shí)到位，故決定對(duì)患者 先采取保守治療，三十多個(gè)小時(shí)過(guò)去了， 主刀醫(yī)師還沒(méi)到位。 患者突然兩眼上翻，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)， 血壓為零，心電圖呈一條直線。 49 醫(yī)師立即搶救，但顯然已為時(shí)已晚。醫(yī)師 宣布患者死于主動(dòng)脈瘤破裂。 患者家屬質(zhì)問(wèn)醫(yī)院，為什么不及時(shí)進(jìn)行手 術(shù)？為維護(hù)自身的合法權(quán)益，于是訴致法 院要求醫(yī)院賠償。 法院委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 首次鑒定結(jié)論：不構(gòu)成醫(yī)療事故?；颊呒?屬表示不服， 50 于是法院委托省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次醫(yī)療事故 技術(shù)鑒定。再次鑒定的分析意見(jiàn)為：1、患 者已明確診斷主動(dòng)脈夾層分離，有行急診 手術(shù)適應(yīng)癥，但醫(yī)方在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中因 人員方面準(zhǔn)備不足的

15、緣故， 51 在一定程度上使患者喪失了可能搶救成功 的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂猝死，存在醫(yī)療 過(guò)失行為，與患者的死亡存在相當(dāng)?shù)囊蚬?關(guān)系。 結(jié)論：屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)結(jié)論：屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān) 次要責(zé)任。次要責(zé)任。 52 （二）漏診（二）漏診 1、僅限于臨床表現(xiàn)較為突出的需手術(shù)治 療的疾病，對(duì)病史詢問(wèn)不詳，查體不細(xì)， 缺少必要的輔助檢查，未排除手術(shù)禁忌癥， 如糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病、 呼吸功能不全等， 53 2、對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題估計(jì)不足，未作 相應(yīng)的急救藥品、器械等準(zhǔn)備。 對(duì)患者已存在的其他疾病未能發(fā)現(xiàn)或不做 認(rèn)真全面的分析，造成漏診。患者術(shù)前病 情危重，來(lái)不及手

16、術(shù)死亡。 54 3 3、無(wú)故推諉、拒收本院完全有條件搶救的 急、危、重病人，以致貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造 成不良后果者。 4 4、不具備搶救急、危、重病人條件或不屬 本科病種范圍的重癥，在接診后不作必要 的檢查、診斷，不做初期處理，未經(jīng)聯(lián)系 妥當(dāng)，不派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，就讓病人自行 轉(zhuǎn)診，造成不良后果者。 55 5 5、值班人員擅離職守或無(wú)故拖延急會(huì)診及 搶救，造成不良后果者。 6 6、術(shù)后不認(rèn)真交接班，或發(fā)現(xiàn)病情變化不 作及時(shí)地記錄及處理，不向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示 報(bào)告，造成不良后果者。 56 7 7、對(duì)病人不認(rèn)真做術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和討論， 違反手術(shù)規(guī)章制度，冒然實(shí)施手術(shù)，造成 不良后果者。 8、術(shù)前病情需其他科

17、室協(xié)助診斷、處理、 術(shù)中需其它科室合作，而手術(shù)者沒(méi)邀請(qǐng)其 它科室會(huì)診、協(xié)助，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重后果。 57 案例案例 8、 （過(guò)錯(cuò)賠償）（過(guò)錯(cuò)賠償） 1994年10月，患兒楊某，5歲，因患先天 性心臟病在某附屬醫(yī)院胸外科進(jìn)行“閉式 房缺褥式縫合術(shù)”。 出院后，楊某稍劇烈活動(dòng)便感胸部不適， 但沒(méi)有引起重視。 58 兩年后，楊某體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，心臟超聲檢查 顯示“房間隔缺損兩處”，認(rèn)為這是12年 前醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成的。 當(dāng)年8月，楊某將醫(yī)院告上法庭，提起了損 害賠償訴訟。 59 法院委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，結(jié)論：不屬結(jié)論：不屬 于醫(yī)療事故。于醫(yī)療事故。 法院審理認(rèn)為，由于手術(shù)后醫(yī)院沒(méi)有給楊 某進(jìn)行完善的檢查，

18、導(dǎo)致其未能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 心臟仍有房間隔缺損，從而延誤了治療， 60 給其身心健康造成 一定損害。雖然不 構(gòu)成醫(yī)療事故，但 醫(yī)療行為存在一定 的過(guò)錯(cuò)。法院最終 酌情判決醫(yī)院賠償 楊某損失2萬(wàn)元。 61 （三）術(shù)前準(zhǔn)備不足。（三）術(shù)前準(zhǔn)備不足。如：腸道手術(shù)前未 行常規(guī)清潔灌腸，造成術(shù)后吻合口瘺、感 染。盆腔手術(shù)前未下導(dǎo)尿管，膀胱充盈， 誤傷膀胱。 手術(shù)區(qū)備皮不符合要求，術(shù)區(qū)原有的皮膚， 染灶未作必要的處理，造成術(shù)后傷口的化 膿感染。 62 （四）與麻醉、輸血、輸液相關(guān)的爭(zhēng)議。（四）與麻醉、輸血、輸液相關(guān)的爭(zhēng)議。 （如輸血引起丙肝、艾滋病。低納病人輸高 滲鈉致橋腦脫髓鞘病變）。 術(shù)前未作輸血準(zhǔn)備，急需輸

19、血時(shí)，發(fā)生無(wú)血 可輸，造成不良后果。術(shù)前未按常規(guī)用藥， 造成術(shù)中操作困難，麻醉失敗等。 63 （五）違反手術(shù)原則。（五）違反手術(shù)原則。 不遵守操作常規(guī)，技術(shù)水平低，經(jīng)驗(yàn)不足， 盲目蠻干。術(shù)前、術(shù)中未盡告知義務(wù)，盲 目擴(kuò)大手術(shù)范圍，任意更改術(shù)式和方案。 因技術(shù)不熟練，誤認(rèn)組織臟器， 結(jié)扎血管 不牢，錯(cuò)扎血管，造成不良后果。 64 案例案例10. 胸外醫(yī)生做普外手術(shù)致殘賠償胸外醫(yī)生做普外手術(shù)致殘賠償 患者王某，因?yàn)榧谞钕倌[大住進(jìn)某市第一 醫(yī)院，由醫(yī)生為其施行了甲狀腺切除術(shù)， 造成其甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶 啞、胸悶氣短、顏面麻木、手足抽搐。 65 此后，王某歷經(jīng)多次手術(shù)。經(jīng)3次鑒定為三 級(jí)丁

20、等醫(yī)療事故已構(gòu)成傷殘。 2004年9月2日，某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為： 甲狀腺腫是普外科疾病應(yīng)由普外科醫(yī)生實(shí) 施，不應(yīng)由胸外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，院方負(fù) 主要責(zé)任，結(jié)論：為三級(jí)丁等醫(yī)療事故。結(jié)論：為三級(jí)丁等醫(yī)療事故。 66 此事故為三級(jí)丁等醫(yī)療事故。經(jīng)某區(qū)法院 委托黑龍江省高級(jí)人民法院司法鑒定中心 進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，結(jié)論為：六級(jí)傷殘。結(jié)論為：六級(jí)傷殘。 區(qū)法院審理后認(rèn)為，院方為王某做手術(shù)由 于過(guò)失造成其甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷， 院方應(yīng)承擔(dān)治療費(fèi)用。 67 68 案例案例11（對(duì)手術(shù)難度和復(fù)雜性估計(jì)不足）（對(duì)手術(shù)難度和復(fù)雜性估計(jì)不足） 患者張某，突然感到胸悶、咳嗽、發(fā)燒。 于1998年8月到某市胸科醫(yī)院住院

21、治療。診 斷：右下肺支氣管擴(kuò)張。 據(jù)手術(shù)記錄：手術(shù)中由于感染而導(dǎo)致的粘 連情況比較嚴(yán)重， 69 在分離食管與右中下肺的粘連時(shí)，食管被 割破。食管縫合后，同樣由于粘連，在分 離血管的時(shí)候，右肺干動(dòng)脈被割破導(dǎo)致大 出血。 搶救中，打開(kāi)心包，結(jié)扎了右肺主動(dòng)脈， 從而控制了失血，但是這也導(dǎo)致了右肺被 全部切除。 70 手術(shù)十天后，發(fā)生嚴(yán)重的食管胸膜瘺，胃 液以及食物逆流到食管，從瘺口流入右肺 胸腔。 為此，張某又接受了第二次空腸造口手術(shù)， 兩個(gè)月過(guò)去了，食管的損傷仍然沒(méi)有愈合。 由于缺乏營(yíng)養(yǎng)，張某體重已經(jīng)從100多斤降 到了70多斤。 71 72 2003年，張某向區(qū)人民法院提起訴訟，并 且申請(qǐng)市醫(yī)學(xué)

22、會(huì)做出醫(yī)療事故鑒定。結(jié)論：結(jié)論： 本病例不屬于醫(yī)療事故。本病例不屬于醫(yī)療事故。 7位專家中，有4位認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，3 位認(rèn)為屬于醫(yī)療事故。 73 2004年12月21日，省醫(yī)學(xué)會(huì)抽取另外7名 專家組成專家組做出鑒定結(jié)論：本病例不 屬于醫(yī)療事故。 2005年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家組的意見(jiàn)是： 手術(shù)前對(duì)手術(shù)難度和復(fù)雜性估計(jì)不足， 74 75 對(duì)可能出現(xiàn)的意外防范措施不利，手術(shù)操 作中，不慎引起肺動(dòng)脈干損傷后處置不當(dāng)， 造成右全肺切除，手術(shù)中造成食管損傷， 并非不可避免，食管修補(bǔ)方法欠妥，造成 修補(bǔ)后胸膜瘺，放置食管支架位置不當(dāng)， 導(dǎo)致食管切除。 對(duì)此，由于醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為，違反了 胸外科治療常

23、規(guī)。因此，本病例為二級(jí)丁因此，本病例為二級(jí)丁 等醫(yī)療事故。等醫(yī)療事故。 醫(yī)方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 76 （六）手術(shù)植入體內(nèi)的醫(yī)用材料發(fā)生問(wèn)題。（六）手術(shù)植入體內(nèi)的醫(yī)用材料發(fā)生問(wèn)題。 如骨釘折斷，鋼板斷裂，起搏器故障，引 流管斷裂，心瓣膜損害等。 （七）移植器官發(fā)生免疫排斥以外的問(wèn)題。（七）移植器官發(fā)生免疫排斥以外的問(wèn)題。 （八）骨折肢體固定不當(dāng)，缺血壞死。（八）骨折肢體固定不當(dāng)，缺血壞死。 77 二、患方的原因。二、患方的原因。 如患方不在手術(shù)協(xié)議書(shū)簽字、隱瞞病情、 偽造病史、拒絕手術(shù)、對(duì)手術(shù)提出違背 科學(xué)或無(wú)法滿足的要求，不執(zhí)行醫(yī)囑， 不配合應(yīng)能配合的操作。 78 79 2007

24、年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍 在北京某家醫(yī)院因?yàn)榫芙^簽字做剖腹產(chǎn)手 術(shù)導(dǎo)致22歲的妻兒雙亡，在全社會(huì)引起巨 大反響。 孕婦入院時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦 的心肺功能?chē)?yán)重下降，必須馬上進(jìn)行剖腹 產(chǎn)。 80 起先孕婦不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后， 無(wú)法自主表達(dá)。此時(shí)，其丈夫肖志軍拒絕簽 署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費(fèi)讓孕婦住院，但肖 仍不同意簽字。 醫(yī)生只能用藥物急救，不敢“違法”進(jìn)行剖 腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點(diǎn)20分，22歲的孕婦 因?yàn)閲?yán)重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。 81 82 醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，需要加強(qiáng)醫(yī)患共同 承擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性風(fēng)

25、險(xiǎn)的宣傳，要讓大 家都認(rèn)識(shí)到，醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)，由于人類對(duì)自身的認(rèn)識(shí)還非常有限， 客觀上醫(yī)學(xué)界還有很多的疾病無(wú)法診斷， 有很多的領(lǐng)域是未知數(shù)。 83 醫(yī)療糾紛的防范措施醫(yī)療糾紛的防范措施 84 加強(qiáng)對(duì)手術(shù)科室的管理。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)科室的管理。 健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 具有良好的職業(yè)道德。具有良好的職業(yè)道德。 提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。 85 加強(qiáng)手術(shù)前、中、后的管理。加強(qiáng)手術(shù)前、中、后的管理。 嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)與管理。嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)與管理。 重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù) 質(zhì)量。質(zhì)量。 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法

26、 律意識(shí)。律意識(shí)。 86 一、加強(qiáng)對(duì)手術(shù)科室的管理。一、加強(qiáng)對(duì)手術(shù)科室的管理。 ( (一一) )全面質(zhì)量管理。全面質(zhì)量管理。 1.醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)（疾病診療常規(guī)、手 術(shù)適應(yīng)癥）。 2.醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操 作常規(guī)）。 3.醫(yī)療工作規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)（科室制度、各類人 員職責(zé)）。 87 （二）落實(shí)工作目（二）落實(shí)工作目 標(biāo)責(zé)任制。標(biāo)責(zé)任制。 對(duì)科室、科主任、 護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù) 士工作任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及效益， 嚴(yán)格要求，嚴(yán)格考 核，獎(jiǎng)懲嚴(yán)明。 88 二、健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。二、健全和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 條例條例第五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、

27、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和治療護(hù)理 規(guī)范、常規(guī)，恪守服務(wù)職業(yè)道德。 做為現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和病歷的封存，完善尸檢制 度，這是防范醫(yī)療事故爭(zhēng)議的關(guān)鍵。 89 三三 、醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。、醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法總則第三條：“醫(yī)師應(yīng) 具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主 義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人 民健康的神圣職責(zé)”。 第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：“醫(yī)師在 執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)： 90 遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范； 樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師 職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服 務(wù)； 關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私； 努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專 業(yè)技術(shù) 水平；

28、 宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健 康教育。 91 1988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 道德規(guī)范及實(shí)施辦法道德規(guī)范及實(shí)施辦法。 手術(shù)科室工作人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法法和道德規(guī)范道德規(guī)范，以病人為中心，依法 執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個(gè)人醫(yī)療行為，做一 名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。 92 93 四、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。四、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。 加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，熟練掌握本專業(yè)疾病診療 常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不 斷更新知識(shí)，廣泛閱讀專業(yè)期刊，了解本專業(yè) 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，不斷吸取新理論、新 知識(shí)、新技術(shù)，并熟練用于實(shí)踐。嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)， 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對(duì)技術(shù)精

29、益求精。 94 95 （2）認(rèn)真學(xué)習(xí)心胸外科專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)， 掌握胸部外科學(xué)，心臟及大血管外科學(xué)， 胸部及心臟影像診斷，胸部創(chuàng)傷的有關(guān)知 識(shí)，掌握體外循環(huán)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、 肺功能檢查、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的理論和知識(shí)。 96 （3）根據(jù)本科室特點(diǎn)，不斷完善和制定好符 合本科室工作特點(diǎn)的診療、護(hù)理常規(guī)。嚴(yán) 格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 （4）保持搶救設(shè)備處于完好狀態(tài)，做到隨時(shí) 可以急用，如除顫器，加壓面罩，呼吸囊， 心電圖，呼吸機(jī)等。搶救車(chē)內(nèi)物品放置有 序，隨時(shí)可用。 97 一旦病人發(fā)生重大病情變化，有可能危及 病人生命，或發(fā)生醫(yī)療事故的苗子；醫(yī)療 糾紛，或已較確定為醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即 報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處

30、、護(hù)理部等相關(guān)部門(mén)， 不準(zhǔn)隱瞞不報(bào)。保持好現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)物（如補(bǔ) 液裝置、血袋、藥物）必須保存好。 98 五、加強(qiáng)手術(shù)前、中、后對(duì)患者的管理。五、加強(qiáng)手術(shù)前、中、后對(duì)患者的管理。 手術(shù)前管理手術(shù)前管理 正確及時(shí)診斷，避免誤診、漏診。嚴(yán)格掌握 手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，切忌盲目手術(shù)。 把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，避免延誤。全面細(xì)致做好 術(shù)前準(zhǔn)備（包括患者、手術(shù)者、相關(guān)科室的 協(xié)作等）。 99 認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，包括診斷病情評(píng)估、 適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中分工 協(xié)作，術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及處理。 大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、按規(guī)定需要報(bào)批的 手術(shù)應(yīng)及時(shí)報(bào)批。做好手術(shù)安排，明確各 級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍、責(zé)任、要求。術(shù)前麻醉 準(zhǔn)備。

31、 100 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。輸血、輸液、用藥的準(zhǔn)備。 手術(shù)器材、急救器材的準(zhǔn)備，手術(shù)室設(shè)施 （包括水、電、暖）各項(xiàng)后勤準(zhǔn)備。 認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前簽訂麻醉知情同意書(shū)和手術(shù) 知情同意書(shū)。 101 手術(shù)中管理手術(shù)中管理 以手術(shù)者為主，嚴(yán)格分工密切協(xié)作，解剖 層次分明，止血完善，做到準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、 巧、快。 在緊急狀態(tài)或預(yù)料之外的情況發(fā)生時(shí)，沉 著果斷、應(yīng)變自如，助手、麻醉師、護(hù)士 要緊密配合，全力搶救。 102 手術(shù)者和參加人員在手術(shù)全過(guò)程必須保持 心理平衡、情緒穩(wěn)定、精力充沛的健康狀 態(tài)，不能因心理、情緒、健康狀況影響手 術(shù)安全。 手術(shù)者和參加人員在手術(shù)全過(guò)程必須保持 心理平衡、情緒穩(wěn)定、精力充沛的健康狀 態(tài)

32、， 103 不能因心理、情緒、健康狀況影響手術(shù)安 全。 手術(shù)者和參加人員，必須嚴(yán)格遵守操作常 規(guī)，不可別出心裁，標(biāo)新立異而造成不良 后果。 手術(shù)中發(fā)生急危情況，必須及時(shí)正確處理， 竭盡全力，不可輕易放棄。 104 術(shù)中需改變手術(shù)方案時(shí)，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī) 師，不可拖延或一意孤行，并告知患方簽 知情同意書(shū)。 嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品查對(duì)制度。嚴(yán)格遵守 手術(shù)的一切規(guī)章制度。 手術(shù)后管理手術(shù)后管理 手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)做好記 錄，做好醫(yī)患之間及時(shí)溝通。 105 106 用耐心化解糾紛用耐心化解糾紛 如：某醫(yī)院曾為一位病人做了置換心臟瓣 膜的手術(shù)，手術(shù)很成功。但是3個(gè)月后，出 現(xiàn)了瓣膜脫落。 病人和家

33、屬對(duì)此非常憤慨，強(qiáng)烈要求該院 對(duì)這一事故給出說(shuō)法。后來(lái)，該院心外科 專家發(fā)現(xiàn)了這例瓣膜脫落的原因。 107 人工心臟瓣膜縫合在心臟二尖瓣的環(huán)型瓣 環(huán)上，人工瓣膜破裂，從半環(huán)上脫落下來(lái)。 這就好比心臟二尖瓣是門(mén)框，瓣膜是安裝 在這門(mén)框上的門(mén)，門(mén)破裂后從門(mén)框上脫落 下來(lái)，這是產(chǎn)品的質(zhì)量問(wèn)題。 108 于是，專家把這一脫落的原因向病人和家 屬做了通俗的講解。 同時(shí)，為了讓病人和家屬更信服，該院還 請(qǐng)來(lái)北京市藥監(jiān)局專家，對(duì)這個(gè)瓣膜進(jìn)行 技術(shù)鑒定。鑒定證明了是產(chǎn)品本身的質(zhì)量 問(wèn)題， 109 不是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，與醫(yī)院沒(méi)有直接關(guān)系。 經(jīng)向患者及家屬做了耐心、細(xì)致的溝通工 作，結(jié)果病人和家屬心服口服，從而避免

34、 了一起醫(yī)療糾紛?！?“如果發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議后，我們對(duì)病人說(shuō)： 這事與我們沒(méi)有任何關(guān)系！你愛(ài)找誰(shuí)找 誰(shuí)！你愛(ài)上哪兒告上哪兒告！ 110 這就會(huì)激化醫(yī)患之間的矛盾。病人很可能 會(huì)到處投訴你，弄得滿城風(fēng)雨，讓一些不 明真相的人，以為我們醫(yī)院做這項(xiàng)手術(shù)的 技術(shù)很差，從而影響醫(yī)院的聲譽(yù)。”“處 理醫(yī)患矛盾需要技巧，是一門(mén)溝通的藝 術(shù)?！?111 六六、嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)與管理嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)與管理 嚴(yán)格按照病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)病 歷，病歷書(shū)寫(xiě)后，經(jīng)治醫(yī)生首先進(jìn)行自查 自糾，主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)下 級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量要仔細(xì)， 帶教老師對(duì)實(shí) 習(xí)、進(jìn)修生的病歷一定要認(rèn)真把關(guān)并簽字。 112 科室可以挑選業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強(qiáng)的高年資 醫(yī)生經(jīng)病歷質(zhì)控培訓(xùn)后擔(dān)任科室病歷質(zhì)控 員，負(fù)責(zé)對(duì)本科的每一份病歷進(jìn)行監(jiān)控， 科主任在病案出科前進(jìn)行最后審閱簽字， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保病案在出科前的 質(zhì)量問(wèn)題降到最低。 113 醫(yī)院質(zhì)管小組，定期對(duì)科室病歷進(jìn)行分 析，提交院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行講評(píng)與處理。 負(fù)責(zé)對(duì)本科的每一份病歷進(jìn)行監(jiān)控，科主 任在病案出科前進(jìn)行最后審閱簽字，發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題及時(shí)糾正，確保病案