ICU醫(yī)院感染風險評估

1、巴彥淖爾市醫(yī)院感染管理風險評估和管理辦法 各重點科室： 按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管 理和監(jiān)測，并落實對感染較高風險部門有醫(yī)院感染風險評估及及感染控制措施。我院制定完善 針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對ICU、新生兒科、手術室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開展風險評估，由感控科定期全院開展風險評估，制定針 對風險的感染控制措施，提高我院應對相關風險的能力。1 總則按照 GB/T 24353-2009 風險管理原則與實施指南 、 GB/T 27921-2011 風險管理 風險評 估技術、 GB/T 33694-200

2、9 風險管理術語等標準。依據醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)院感染 監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行） 、外 科手術部位感染預防與控制技術指南（試行） 、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，參照 WHO 醫(yī)院感染 預防與控制實用指南 （第二版）等相關標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點 人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。2 概念風險（Risk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風險：能夠引起或產生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響 的人為或自然事件。風險評估（RISK ASSESSMENT是指評估風險大小以及確定風險是否可容許的

3、全過程。風 險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作。風險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的 大小和損失發(fā)生的概率。風險=損失的大小X損失發(fā)生的概率。3 方法按照規(guī)范要求我院采用頭腦風暴法，SWO分析，檢查表法結合評估風險及開展風險管理。 評估協(xié)作，感控科召集相關科室人員開展評估培訓，指導相關科室開展評估并制定控制 措施。評估周期，按季度相關科室感控管理組結合二級感控管理負責人員開展科室內評估，科 室與感控科同時存檔。出現風險因素變化時候即使評估（例如科室新技術項目的引進，新滅菌 器械的使用，布局流程的改變等等）4 評估相關術語及流程評估相關方法術語頭腦風暴法： 出自“頭腦風暴”一詞。所謂頭

4、腦風暴 （Brain-storming） 即無限制的自由 聯(lián)想和討論，其目的在于產生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設想。在感染控制上是對提出的風險因素大家 暢所欲言，使每位成員對這些風險有一個全面的認識。列表法： 列出相關的風險因素，計算風險得分，分高中低或強中弱等三級等級，提出相 應的控制措施和策略。SWOTS: swo是一種企業(yè)內部環(huán)境優(yōu)劣勢的分析方法，后廣泛應用于項目管理風險中，包括優(yōu)勢（strength ， S）、弱勢（weakness，w）、機會（opportunity . 0）、威脅（threat . T）四 個系統(tǒng)環(huán)節(jié)。風險評估步驟風險識別:發(fā)現、列舉和描述風險要素風險分析:增進對風險要素的理

5、解風險評價:行動決策計算公式危險度評分系統(tǒng)計算平均數（具體分值討論決定）- 事件發(fā)生可能性（ 4、 3、 2、 1、 0）或三檔（ 3,2,1 ）- 嚴重程度和影響（ 5、 4、 3、 2 、 1）或三檔（ 3,2,1 ）- 目前體系（ 5、 4、 3、 2 、 1）或三檔（ 3,2,1 ）三者相乘排序（ prioritization ）風險優(yōu)先系數（RPN計算公式即RPN=SPD=重性（S）X可能性（P）X可測性（D）結果：系數越大、風險水平越高。根據醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數（RPN的分布范圍，將風險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。5 風險評估及管理流程6 醫(yī)院感

6、染常見的危險因素（科室按照因素可以討論補充） 不重視手衛(wèi)生； 患者病情危重侵入性操作多 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質量差，未認真執(zhí)行終末消毒;缺乏必要的設備：消毒設備等； 醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格； 重復使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范； 臨床操作不規(guī)范； 血液來源不安全；（9）醫(yī)療用水不安全；10 廢棄物處理不規(guī)范；11 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；12 不合理使用抗生素；13 生物媒介引起的傳染病發(fā)生；14 對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；15 醫(yī)務人員的自我防護意識差；16 缺乏 有效的監(jiān)測手段和技術17 醫(yī)院的建筑不合

7、理，布局不當；18 科室控制醫(yī)院感染風險的執(zhí)行力差；1 9未定期培訓學習控制醫(yī)院感染的相關知識。ICU常見醫(yī)院感染高危因素1 不重視手衛(wèi)生；2 患者病情危重侵入性操作多，多創(chuàng)傷，多管道；3 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；4 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質量差，未認真執(zhí)行終末消毒；5 廢棄物處理不規(guī)范；6 臨床操作不規(guī)范；7 不合理使用抗生素；8 使用抗生素前標本送檢意識差；9 科室患者多科共管，非本科醫(yī)生相關感控制度、規(guī)范落實困難；10 對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；醫(yī)務人員的自我防護意識差；缺乏 有效的監(jiān)測手段和技術；(13醫(yī)院的建

8、筑不合理，布局不當；14 科室控制醫(yī)院感染風險的執(zhí)行力不高；巴市醫(yī)院ICU醫(yī)院感染控制風險評估1、風險性評估:風險事件風險發(fā)生的可 能性風險發(fā)生的嚴重性醫(yī)院應對現狀風險優(yōu)先系數(RPNK)風險水平高中低無很咼高中低無高中低321043210123使用中心血管導管24216中呼吸機34336高導尿管24216中潔凈屏濾網消毒2112低設備與設施的配置2228低耐藥菌定植與感染33218高通風適度溫度難達要求3216低手衛(wèi)生不規(guī)范)33327高無菌技術操作2228低隔離病人措施不到位24216中引流管2214低氣管切開33218高氣管插管33218高呼吸器械污染2316低介入性操作24216中環(huán)境

9、的常態(tài)保潔與消毒2228低診療物品的交叉污染2316低消毒效果監(jiān)測2228低抗生素的應用不合理23212中陪探視人員的管理2136低自身菌群失調32212中身體其他部位存在感染2228低病情重自身抵抗力低下32212中營養(yǎng)狀態(tài)2228低醫(yī)療垃圾處理2136低注：RPN 18風險水平評定為高 9W RPN 18風險水平評定為中 9v RPN風險水平評定為高2列舉風險因素及分數評估清單評估日期：評估科室:目標評估存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、感染源不明1、醫(yī)務人員的著裝不規(guī)2、手衛(wèi)生不規(guī)范3、探視者管理不規(guī)范4、無菌技術操作

10、不規(guī)范5、職業(yè)防護不到位6、科至患者多科共官，非本科醫(yī)生相關感控制度、規(guī)范落實困難呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、侵入性操作重點人群（年齡、疾病、治 療）年齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術、免疫功能低下、糖尿病、床旁血慮、激素、血液病、營養(yǎng)不良、抗生素大量應用1、輸血、吸氧、吸痰2、氣溶膠及管道冷凝水的污染、氣囊上分 泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作3、低血壓、缺氧、酸中毒4、留置不鼻胃管5、6、抗生素應用不合理自身菌群失調高危因素（病人易感因素、中心靜脈導管、尿管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、使用激素1、ICU環(huán)境污染環(huán)境、細菌耐藥性）建筑布局不合理2、空氣消毒濾網清潔不到位有

11、耐藥菌定植或感染3、身體其他部位存在感染4、使用中心靜脈導管、呼吸機、泌尿道插管5、氣管插管、氣管切開6、低體溫7、耐藥菌定植或感染8、輸液液體污染9、引流管其他3、降低危險的措施:任務目標采取措施負責人1提高手衛(wèi)生的依從性70%1、由院感小組負責手衛(wèi)生管理；2、旦傳手衛(wèi)生相關知識、制度、措施；3、對手衛(wèi)生規(guī)范實行專項考核4、每月進行手衛(wèi)生依從性調查并反饋；5、每季度進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。各小組組長組內監(jiān)督 院感小組每周隨機抽查2、降低呼吸機相關肺炎發(fā)生率逐季降低1、科室組織管路相關感染的培訓2、提高醫(yī)務人員對防控措施知曉；3、規(guī)范手衛(wèi)生，4、嚴格無菌操作，禁止使用清潔薄膜手套吸 痰，如需打開

12、呼吸機接口放置于無菌吸痰 包手套內皮5、使用密閉式吸痰管6管路標識清楚，每周更換7、做好管路冷凝水處理感控科 科室質控人員8、每班監(jiān)測氣囊壓力，控制壓力在20-25mmhg10、機械通氣患者每日口腔護理至少 4次11、嚴格掌握機械通氣指征，及時評估，盡 早脫機拔管12、質控人貝洛頭好職責，監(jiān)管控制措施到 位4、監(jiān)測計劃:目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目 標的監(jiān)測1、ICU血管導管相關 感染2、ICU呼吸機相關肺 部感染1、導管相關血流感染預防與 控制措施2、醫(yī)院內肺炎感染預防與控 制措施5、與ICU醫(yī)生溝通6、翻閱病例7、現場查看8、實驗室報告感控科專職人員ICU 護士1、實時報告2、月總結、報告3、ICU導尿管相關尿 路感染4、手衛(wèi)生依存性3、留置導尿管感染預防與控 制措施4、督查手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行5 針對科室風險防控要點評估日期：評估科室:序號要點1增強醫(yī)務人員醫(yī)院感染早發(fā)現、早報告、意識和能力2加強手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依存性和正確率3加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，開展全面監(jiān)測4規(guī)范臨床抗菌藥物的使用5嚴格無菌操作，落實消毒隔離制度6加強病房規(guī)范管理，嚴格探視制度7加強一次性無菌醫(yī)療物品的管理8常態(tài)化醫(yī)院感染防控知識培訓9落實好科室醫(yī)院感染一級質控職責6效果評價目標完成情況效果評價手衛(wèi)生依存性（%）一月