ICU醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、巴彥淖爾市醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理辦法 各重點(diǎn)科室： 按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染管理核心條款要求，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素實(shí)施管 理和監(jiān)測(cè)，并落實(shí)對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及及感染控制措施。我院制定完善 針對(duì)以上重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素開(kāi)展監(jiān)測(cè)體系，針對(duì)ICU、新生兒科、手術(shù)室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由感控科定期全院開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定針 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感染控制措施，提高我院應(yīng)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。1 總則按照 GB/T 24353-2009 風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南 、 GB/T 27921-2011 風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估技術(shù)、 GB/T 33694-200

2、9 風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語(yǔ)等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 、外 科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，參照 WHO 醫(yī)院感染 預(yù)防與控制實(shí)用指南 （第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則，制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施計(jì)劃并具體措施。2 概念風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：能夠引起或產(chǎn)生對(duì)患者、患者家屬、醫(yī)院?jiǎn)T工以及所有來(lái)訪者嚴(yán)重危害性影響 的人為或自然事件。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RISK ASSESSMENT是指評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小以及確定風(fēng)險(xiǎn)是否可容許的

3、全過(guò)程。風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估是將不確定的威脅或損失進(jìn)行量化的工作。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化需要計(jì)算兩部分，潛在損失的 大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險(xiǎn)=損失的大小X損失發(fā)生的概率。3 方法按照規(guī)范要求我院采用頭腦風(fēng)暴法，SWO分析，檢查表法結(jié)合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理。 評(píng)估協(xié)作，感控科召集相關(guān)科室人員開(kāi)展評(píng)估培訓(xùn)，指導(dǎo)相關(guān)科室開(kāi)展評(píng)估并制定控制 措施。評(píng)估周期，按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級(jí)感控管理負(fù)責(zé)人員開(kāi)展科室內(nèi)評(píng)估，科 室與感控科同時(shí)存檔。出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素變化時(shí)候即使評(píng)估（例如科室新技術(shù)項(xiàng)目的引進(jìn)，新滅菌 器械的使用，布局流程的改變等等）4 評(píng)估相關(guān)術(shù)語(yǔ)及流程評(píng)估相關(guān)方法術(shù)語(yǔ)頭腦風(fēng)暴法： 出自“頭腦風(fēng)暴”一詞。所謂頭

4、腦風(fēng)暴 （Brain-storming） 即無(wú)限制的自由 聯(lián)想和討論，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。在感染控制上是對(duì)提出的風(fēng)險(xiǎn)因素大家 暢所欲言，使每位成員對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。列表法： 列出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)得分，分高中低或強(qiáng)中弱等三級(jí)等級(jí)，提出相 應(yīng)的控制措施和策略。SWOTS: swo是一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢(shì)的分析方法，后廣泛應(yīng)用于項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)中，包括優(yōu)勢(shì)（strength ， S）、弱勢(shì)（weakness，w）、機(jī)會(huì)（opportunity . 0）、威脅（threat . T）四 個(gè)系統(tǒng)環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別:發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素風(fēng)險(xiǎn)分析:增進(jìn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)要素的理

5、解風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià):行動(dòng)決策計(jì)算公式危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算平均數(shù)（具體分值討論決定）- 事件發(fā)生可能性（ 4、 3、 2、 1、 0）或三檔（ 3,2,1 ）- 嚴(yán)重程度和影響（ 5、 4、 3、 2 、 1）或三檔（ 3,2,1 ）- 目前體系（ 5、 4、 3、 2 、 1）或三檔（ 3,2,1 ）三者相乘排序（ prioritization ）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN計(jì)算公式即RPN=SPD=重性（S）X可能性（P）X可測(cè)性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN的分布范圍，將風(fēng)險(xiǎn)水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理流程6 醫(yī)院感

6、染常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（科室按照因素可以討論補(bǔ)充） 不重視手衛(wèi)生； 患者病情危重侵入性操作多 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒;缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等； 醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格； 重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來(lái)源不規(guī)范； 臨床操作不規(guī)范； 血液來(lái)源不安全；（9）醫(yī)療用水不安全；10 廢棄物處理不規(guī)范；11 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；12 不合理使用抗生素；13 生物媒介引起的傳染病發(fā)生；14 對(duì)消毒隔離重視不夠，對(duì)傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；15 醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)差；16 缺乏 有效的監(jiān)測(cè)手段和技術(shù)17 醫(yī)院的建筑不合

7、理，布局不當(dāng)；18 科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的執(zhí)行力差；1 9未定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)。ICU常見(jiàn)醫(yī)院感染高危因素1 不重視手衛(wèi)生；2 患者病情危重侵入性操作多，多創(chuàng)傷，多管道；3 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；4 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒；5 廢棄物處理不規(guī)范；6 臨床操作不規(guī)范；7 不合理使用抗生素；8 使用抗生素前標(biāo)本送檢意識(shí)差；9 科室患者多科共管，非本科醫(yī)生相關(guān)感控制度、規(guī)范落實(shí)困難；10 對(duì)消毒隔離重視不夠，對(duì)傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)差；缺乏 有效的監(jiān)測(cè)手段和技術(shù)；(13醫(yī)院的建

8、筑不合理，布局不當(dāng)；14 科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的執(zhí)行力不高；巴市醫(yī)院ICU醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可 能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性醫(yī)院應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPNK)風(fēng)險(xiǎn)水平高中低無(wú)很咼高中低無(wú)高中低321043210123使用中心血管導(dǎo)管24216中呼吸機(jī)34336高導(dǎo)尿管24216中潔凈屏濾網(wǎng)消毒2112低設(shè)備與設(shè)施的配置2228低耐藥菌定植與感染33218高通風(fēng)適度溫度難達(dá)要求3216低手衛(wèi)生不規(guī)范)33327高無(wú)菌技術(shù)操作2228低隔離病人措施不到位24216中引流管2214低氣管切開(kāi)33218高氣管插管33218高呼吸器械污染2316低介入性操作24216中環(huán)境

9、的常態(tài)保潔與消毒2228低診療物品的交叉污染2316低消毒效果監(jiān)測(cè)2228低抗生素的應(yīng)用不合理23212中陪探視人員的管理2136低自身菌群失調(diào)32212中身體其他部位存在感染2228低病情重自身抵抗力低下32212中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2228低醫(yī)療垃圾處理2136低注：RPN 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高 9W RPN 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為中 9v RPN風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高2列舉風(fēng)險(xiǎn)因素及分?jǐn)?shù)評(píng)估清單評(píng)估日期：評(píng)估科室:目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、感染源不明1、醫(yī)務(wù)人員的著裝不規(guī)2、手衛(wèi)生不規(guī)范3、探視者管理不規(guī)范4、無(wú)菌技術(shù)操作

10、不規(guī)范5、職業(yè)防護(hù)不到位6、科至患者多科共官，非本科醫(yī)生相關(guān)感控制度、規(guī)范落實(shí)困難呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、侵入性操作重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治 療）年齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、床旁血慮、激素、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、抗生素大量應(yīng)用1、輸血、吸氧、吸痰2、氣溶膠及管道冷凝水的污染、氣囊上分 泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作3、低血壓、缺氧、酸中毒4、留置不鼻胃管5、6、抗生素應(yīng)用不合理自身菌群失調(diào)高危因素（病人易感因素、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、使用激素1、ICU環(huán)境污染環(huán)境、細(xì)菌耐藥性）建筑布局不合理2、空氣消毒濾網(wǎng)清潔不到位有

11、耐藥菌定植或感染3、身體其他部位存在感染4、使用中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)、泌尿道插管5、氣管插管、氣管切開(kāi)6、低體溫7、耐藥菌定植或感染8、輸液液體污染9、引流管其他3、降低危險(xiǎn)的措施:任務(wù)目標(biāo)采取措施負(fù)責(zé)人1提高手衛(wèi)生的依從性70%1、由院感小組負(fù)責(zé)手衛(wèi)生管理；2、旦傳手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、制度、措施；3、對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范實(shí)行專項(xiàng)考核4、每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；5、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)并反饋。各小組組長(zhǎng)組內(nèi)監(jiān)督 院感小組每周隨機(jī)抽查2、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率逐季降低1、科室組織管路相關(guān)感染的培訓(xùn)2、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)防控措施知曉；3、規(guī)范手衛(wèi)生，4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，禁止使用清潔薄膜手套吸 痰，如需打開(kāi)

12、呼吸機(jī)接口放置于無(wú)菌吸痰 包手套內(nèi)皮5、使用密閉式吸痰管6管路標(biāo)識(shí)清楚，每周更換7、做好管路冷凝水處理感控科 科室質(zhì)控人員8、每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，控制壓力在20-25mmhg10、機(jī)械通氣患者每日口腔護(hù)理至少 4次11、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，及時(shí)評(píng)估，盡 早脫機(jī)拔管12、質(zhì)控人貝洛頭好職責(zé)，監(jiān)管控制措施到 位4、監(jiān)測(cè)計(jì)劃:目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來(lái)源資料收集者收集、分析、報(bào)告以ICU高危人群為目 標(biāo)的監(jiān)測(cè)1、ICU血管導(dǎo)管相關(guān) 感染2、ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺 部感染1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與 控制措施2、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控 制措施5、與ICU醫(yī)生溝通6、翻閱病例7、現(xiàn)場(chǎng)查看8、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告感控科專職人員ICU 護(hù)士1、實(shí)時(shí)報(bào)告2、月總結(jié)、報(bào)告3、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路感染4、手衛(wèi)生依存性3、留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控 制措施4、督查手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行5 針對(duì)科室風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)評(píng)估日期：評(píng)估科室:序號(hào)要點(diǎn)1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、意識(shí)和能力2加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，提高手衛(wèi)生依存性和正確率3加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控，開(kāi)展全面監(jiān)測(cè)4規(guī)范臨床抗菌藥物的使用5嚴(yán)格無(wú)菌操作，落實(shí)消毒隔離制度6加強(qiáng)病房規(guī)范管理，嚴(yán)格探視制度7加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療物品的管理8常態(tài)化醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)9落實(shí)好科室醫(yī)院感染一級(jí)質(zhì)控職責(zé)6效果評(píng)價(jià)目標(biāo)完成情況效果評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依存性（%）一月