醫(yī)院常用表格知情同意書(shū)大全

1、XXXX醫(yī)院病程記錄姓名：王明科別：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A000002014-05-17 13:47:23首次病程記錄（診斷分析記錄）姓名：王明性別：男年齡：費(fèi)別：住院號(hào)：A00000入院日期：2014-05-1713:47病例特點(diǎn)：初步診斷：診斷依據(jù)：診斷分析：診療計(jì)劃： 經(jīng)治醫(yī)生：/手簽：2013-00-00 00:00:00首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄（用藥分析記錄）范宗義科主任查房記錄上級(jí)醫(yī)師：/2013-00-00 00:00:00 手簽：經(jīng)治醫(yī)生：/手簽：2013-00-00 00:00:00上級(jí)醫(yī)師查房記錄李咸固副主任醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：/2013-00-0000:00:00手簽：經(jīng)治

2、醫(yī)生：/手簽：2013-00-00 00:00:00病程記錄經(jīng)治醫(yī)生：/手簽：第1頁(yè)XXXX醫(yī)院醫(yī)患溝通知情同意書(shū)患者姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：1住院號(hào)： A00000尊敬的患者家屬：歡迎您將患者送我院住院治療，我們將盡心盡力地幫助患者早印恢復(fù)健康，為了使您的親人得到更好的治療和護(hù)理，為了保證病區(qū)的正常醫(yī)療次序，患者及其家屬應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守醫(yī)院和病區(qū)的陪護(hù)或探視 等相關(guān)制度，特向您做出以下說(shuō)明，希望得到您的支持、合作和諒解?；颊吣壳暗牟∏椋撼醪皆\斷：治療措施：經(jīng)過(guò)住院治療，多數(shù)患者病情能夠好轉(zhuǎn)，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù) 后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住

3、院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然 發(fā)生率低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案，在治療或住 院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生：1、雖然積極治療，療效仍可能不理想。2、疾病的自然進(jìn)展使病情及癥狀進(jìn)一步加重。3、4、5、醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我（或親屬）交待病情，并告知我確認(rèn)本次住院屬于：口1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；口 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；口 3新農(nóng)合；口 4異地醫(yī)保，需2天內(nèi)到院醫(yī)保辦或合管科辦理有關(guān)手 續(xù)并享受有關(guān)政策待遇，若超過(guò)2天，依照有關(guān)政策無(wú)法再辦理。以上情況我已知情，并在2天內(nèi)辦理手續(xù)，超時(shí)自負(fù)。以上內(nèi)容，本人作為承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)

4、人已了解清楚，同意醫(yī)院按此進(jìn)行各項(xiàng) 診療工作，并愿履行各項(xiàng)要求。1、患者本人簽名： 2、代理人簽名 3、與患者關(guān)系 3、單位負(fù)責(zé)人簽名： 職務(wù) 工作單位 醫(yī)師簽名：/日期：2014-05-17XXXX醫(yī)院 患者病情知情書(shū) 姓名：王明性別：男年齡：床號(hào)：1科室：內(nèi)科入院時(shí)間：2014-05-17 13:47:23住院號(hào)：A00000你好！我是本科/醫(yī)師，經(jīng)過(guò)我科對(duì)你病情進(jìn)行初步檢查與分析，現(xiàn)將你的病情告知如下：一、根據(jù)對(duì)你目前的病情分析，可能的診斷為：二、目前我們對(duì)你的病情評(píng)估為：病危病重一般三、由于病情變化，治療過(guò)程中隨時(shí)可能出現(xiàn)以下情況：四、我科經(jīng)過(guò)討論，我們?yōu)槟鷶M定的治療方案為：患者和（或

5、）受托人對(duì)以上的告知是否理解:理解不理解患者/受托人簽字：與患者的關(guān)系：簽字時(shí)間：年月日時(shí)分科室醫(yī)師簽字：/日期：年月日時(shí)分XXXX 醫(yī)院出院小結(jié)姓名：王明性別：男年齡：科室：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A00000單位：身份：/入院日期：2014-05-17第幾次入院：出院日期：住院天數(shù)：天入院診斷：入院時(shí)病情：治療經(jīng)過(guò)：1. 癥狀體征轉(zhuǎn)歸：2. 輔助檢查結(jié)果：3. 治療效果判斷：出院診斷：出院醫(yī)囑：1. 出院帶藥：2. 給病人建議：3. 復(fù)診時(shí)間：經(jīng)治醫(yī)生：/手簽記錄時(shí)間：2014-05-17上級(jí)醫(yī)師：/手簽記錄時(shí)間：2014-05-17XXXX醫(yī)院出院證姓名：王明性別：男年齡：科室：內(nèi)科床號(hào)：1

6、住院號(hào)：A00000單位：身份：入院日期：2014-05-17出院日期：住院天數(shù)：天治療經(jīng)過(guò):出院情況：重要檢查結(jié)果:出院診斷:1.2.3.4.5.6.7.8.9.出院醫(yī)囑：上級(jí)醫(yī)師：/經(jīng)治醫(yī)師：/昆明亞?wèn)|醫(yī)院（科室專用章）2014年05月17日XXXX醫(yī)院會(huì)診單姓名：王明性別：男年齡：科別：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A00000單位:類(lèi)型:急會(huì)診普通會(huì)診多科會(huì)診院外會(huì)診臨床診斷:病歷摘要：會(huì)診目的：應(yīng)邀會(huì)診科室：/經(jīng)治醫(yī)生：/2014年05月17日會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生：年 月 日XXXX醫(yī)院會(huì)診單姓名：王明性別：男年齡：科別：內(nèi)科 床號(hào)：1住院號(hào)：A00000單位:類(lèi)型：急會(huì)診普通會(huì)診多科會(huì)診院外會(huì)

7、診臨床診斷：病歷摘要：會(huì)診目的：應(yīng)邀會(huì)診科室：/經(jīng)治醫(yī)生：/2014年05月17日會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生：XXXX醫(yī)院病危通知書(shū)姓名：王明性別：男年齡：科別：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A00000單位：臨床診斷：病情預(yù)后:病情重，預(yù)后差。通知時(shí)間:2014-05-1713:50經(jīng)治醫(yī)生：/手簽：患者本人或親屬意見(jiàn)：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的預(yù)后，并表示理解，愿意積 極配合醫(yī)院的搶救治療。患者親屬/監(jiān)護(hù)人或組織負(fù)責(zé)人簽名：代表人與患者的關(guān)系：簽字人單位：簽字人身份證號(hào)碼： 年 月 日XXXX醫(yī)院急危重癥病人終止治療、出院、轉(zhuǎn)院志愿書(shū)姓名：王明性別：男年齡：科別：內(nèi)科 床號(hào)：1住院號(hào)：A00

8、000單位：臨床診斷：可能發(fā)生的危險(xiǎn)：終止治療可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，惡化或死亡，轉(zhuǎn)院途中可 能使病人病情加重，惡化或死亡，已將可能發(fā)生的各種危險(xiǎn)祥細(xì)向患者本人、患者親屬作了解釋，并采 取積極的救治措施，患者本人、患者親屬堅(jiān)決要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院。談話醫(yī)師：/2014 年 05 月 17 日患者本人或親屬意見(jiàn)：經(jīng)慎重考慮，強(qiáng)烈要求僅采用藥品治療，不采用儀器設(shè)備維持治療、終止治療、出院、轉(zhuǎn)院。對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)明知，一切后果自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)?；颊弑救撕灻捍砣撕灻捍炄伺c患者的關(guān)系：簽字人單位：簽字人身份證號(hào)碼：年 月 日注：本同意書(shū)由患者本人簽字?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r(shí)

9、，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú) 法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。XXXX醫(yī)院搶救計(jì)劃姓名：王明科室：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A00000入院時(shí)間：2014-05-1713:47病例特點(diǎn)：臨床診斷：報(bào)病危時(shí)間：2014-05-1713:59搶救措施：1. 嚴(yán)密觀察病情變化并記錄：呼吸、脈搏、血壓、神志；2. 加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡、墜床及院內(nèi)感染的發(fā)生；3. 吸氧，改判心腦供氧；4. 選用有效抗生素控制感染治療；5. 擴(kuò)血管、改善心腦供血，降壓治療，控制血壓在正常水平；6. 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡治療；7. 向家屬交待病情及預(yù)后，了解患者病情的危險(xiǎn)性，做好思想、物質(zhì)準(zhǔn)備，配合治療；8. 準(zhǔn)備好搶救藥

10、品、器材；9. 如果發(fā)生呼吸心跳停止，立即行胸外心臟按壓、氣管插管，使用呼吸循環(huán)興奮劑搶救等措施。經(jīng)治醫(yī)師：/記錄時(shí)間：2014-05-17XXXX醫(yī)院搶救計(jì)錄姓名：王明科室：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A00000入院時(shí)間：2014-05-1713:47:23住院患者要求外出并愿意承擔(dān)外出風(fēng)險(xiǎn)的承諾書(shū)我是科患者。我在辦理入院手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員已向我明確告知了入院須知的全部?jī)?nèi)容，因此我清楚在我住院治療期間，醫(yī)務(wù)人員無(wú)權(quán)同意我離開(kāi)醫(yī)院，但我因客觀原因，需要離院外出。因此，我與我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）確認(rèn)并承諾如下：1醫(yī)務(wù)人員再次要求我住院期間不要離開(kāi)醫(yī)院，沒(méi)有任何一個(gè)醫(yī)務(wù)人員同意我離院外出；2醫(yī)務(wù)

11、人員已向我明確告知了離院外出的風(fēng)險(xiǎn)（包括但不限于在院外受到意外傷害、病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治、延誤檢查治療）等；3醫(yī)務(wù)人員向我重申不要離開(kāi)醫(yī)院及告知離院外出的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我意識(shí)清楚，并完全理解了醫(yī)務(wù)人員所重申及告知的全部?jī)?nèi)容；4我已將我要離院外出及外出的風(fēng)險(xiǎn)告訴了我親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人），我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）沒(méi)有反對(duì)我離院外出。在此，我入我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）承諾：我在離院外出期間發(fā)生的與醫(yī)院所診治疾病有關(guān)或無(wú)關(guān)的一切不良后果，均由我本人負(fù)責(zé)，我及我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）對(duì)此不良后果的發(fā)生，不向醫(yī)院主張任何權(quán)利承諾人:科患者親屬簽字： 與患者關(guān)系： XXXX醫(yī)院

12、住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)書(shū)姓名：王明性別：男科室：內(nèi)科床號(hào)：1住院號(hào)：A00000單位：臨床診斷：本人因病在貴科住院治療，現(xiàn)因有急事需外出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員了解，清楚了解本人外出期間可能發(fā)生 以下情況，危及生命安全。1心臟驟停（）2心律失常（）3呼吸衰竭（）4. 腦血管意外（）5休克（）6. 消化道大出血（）7. 原有病情加重（）8. 交通意外及其它意外（）9. 其它：本人已明知危害，但仍然堅(jiān)持外出，外出期間如出現(xiàn)意外，一切后果自負(fù)。患者本人簽名：代表人簽名：代簽人與患者的關(guān)系：簽字人單位：簽字人身份證號(hào)碼：年 月 日已向患者作了祥細(xì)解釋并勸阻無(wú)效，其堅(jiān)持要求外出，外出期間安危均由其本人負(fù)責(zé)。談話醫(yī)師：

13、/2014年 05 月 17 日注：本同意書(shū)由患者本人簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因 病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或親 屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。XXXX醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)患者姓名王明 性別 男 年齡科室內(nèi)科床號(hào)1住院號(hào) A00000患者單位 聯(lián)系電話入院診斷：目前診斷：本人屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象，現(xiàn)因患病住 醫(yī)院診治，因疾病診治需要，該院必須給我使用 我已被告知如下情況：1.使用上述自費(fèi)藥品/自費(fèi)項(xiàng)目是因?yàn)榧膊≡\治需要，而

14、該藥品/項(xiàng)目未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，且暫無(wú)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品 /項(xiàng)目可替代。2該藥品/項(xiàng)目的費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，須病人自理。3. 使用該藥品/項(xiàng)目有可能使診斷更加明確劃病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期的目的。醫(yī)務(wù)人員 未對(duì)本人做出效果方面的承諾。4. 使用該藥品/項(xiàng)目在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用 ?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：2014 年 05月17日14時(shí)04分主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:日期：2014 年 05月17日14時(shí)04分科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名：日期：2014 年 05月17日14時(shí)04

15、分XXXX醫(yī)院死、亡記錄姓名：王明性別：男年齡：床號(hào)：1住院號(hào)：A00000入院日期：2014年05月17日13時(shí)47分死亡日期：年月 日 時(shí) 分住院天數(shù):入院情況:入院診斷:診療及搶救經(jīng)過(guò):死亡原因:死亡診斷:參加搶救人員及專業(yè)技術(shù)職稱：XXXX醫(yī)院尸檢通知書(shū) （存根）姓名： 王明 性別: 男 年齡: 科室： 內(nèi)科 床號(hào):_J 住院號(hào)：A00000患者 王明的近親屬:患者 王明 于2014年_05_月日因入我院 內(nèi)科 住院治療。 年月 日 時(shí) 分呼吸心跳停止。死亡原因初步診斷a 屮患者為：。由于患者近親屬對(duì) 王明 的死亡提出疑義，國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十八條規(guī)定:死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確

16、定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判斷的，由拒絕或者拖 延的一方承擔(dān)責(zé)任”。根據(jù)此規(guī)定，特向你們告知尸檢的權(quán)利，請(qǐng)書(shū)面表示同意尸檢”或者不同意 尸檢”。死者近親屬對(duì)尸檢的書(shū)面意見(jiàn)： 簽署上述意見(jiàn)者與患者的關(guān)系及簽名： 聯(lián)系電話：簽字日期：年_月_日時(shí)分通知方蓋章：昆明亞?wèn)|醫(yī)院內(nèi)科通知日期：2014年05月17日14時(shí)05分參與通知的在場(chǎng)患方人員簽名： 參加通知的在場(chǎng)醫(yī)院人員簽字： XXXX醫(yī)院尸檢通知書(shū) （存根）姓名： 王明 性別: 男 年齡: 科室： 內(nèi)科 床號(hào):J 住院號(hào)：A00000患者

17、王明的近親屬:患者 王明 于2014年_05_月日因入我院 內(nèi)科 住院治療。 年月日時(shí)分呼吸心跳停止。死亡原因初步診斷為：。由于患者近親屬對(duì)王明 的死亡提出疑義，國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十八條規(guī)定:“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判斷的，由拒絕或者拖 延的一方承擔(dān)責(zé)任”。根據(jù)此規(guī)定，特向你們告知尸檢的權(quán)利，請(qǐng)書(shū)面表示“同意尸檢”或者“不同意 尸檢”。死者近親屬對(duì)尸檢的書(shū)面意見(jiàn)： 簽署上述意見(jiàn)者與患者的關(guān)系及簽名： 聯(lián)系電話：簽字日期：年_月_日時(shí)分通知方蓋章：昆明亞?wèn)|醫(yī)院內(nèi)科通知日期：2014年05月17日14時(shí)05分參與通知的在場(chǎng)患方人員簽名： XXXX醫(yī)院深靜脈穿刺同意書(shū)姓名： 王明 性別： 男 年齡：床號(hào)：1住院號(hào)：A00000診斷：深靜脈穿刺是一種創(chuàng)傷性操作，可能發(fā)生以下意外或并發(fā)癥，并