病歷質(zhì)量管理制度【精華】2

1、病歷書寫制度1病歷管理制度3病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度8病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度10病歷書寫制度 (一)病歷書寫必須遵從客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，必須按規(guī)定的內(nèi)容及格式書寫，不能擅自更改項(xiàng)目或顛倒排列順序。 (二)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。必要時(shí)(如上級醫(yī)師修改和過敏藥物提示)可以按規(guī)定用紅筆書寫或者標(biāo)注。 (三)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等叮以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。 (四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 (五)病歷應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由進(jìn)修所在科室根據(jù)其工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 (六)整個(gè)病案書寫和閱改要嚴(yán)格體現(xiàn)三級醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制的原則，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。入院記錄、首次病程記錄、申請會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。 (七)正、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案

3、質(zhì)量，對與自己有關(guān)的記錄律使用紅色墨水筆親自修改并在最后注明修改日期，簽署全名。修改時(shí)保持原記錄清楚、可辨。未修改時(shí)用藍(lán)黑墨水筆簽名， 以示負(fù)責(zé)。 (八)因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。(九)入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”，記于病歷紙的右半側(cè)?；颊咦≡汉?，主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，記于病歷中線左側(cè)，與初步診斷平行，必須在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成， 并注明日期、時(shí)間。凡以癥狀或體征待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合的；上級醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)用紅筆做出修正診斷，記錄于病歷紙中緝左側(cè)、入院診斷的下方

4、，并簽名、注明日期。主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷，記于病歷紙右半側(cè)、初步診斷的下方，包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審查后加簽名。(十)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫中涉及的診斷，應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辯證論治的原貝：(十一)對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、輸血、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的， 由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、

5、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由分管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 (十二)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。 (十三)住院志包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄， 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，經(jīng)帶教的執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改并簽名后，該住院志視同執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 (十四)住院志須在采集病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診

6、斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八技膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病 時(shí)刻， (十五)入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 (十六)除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；某些特殊病種或?qū)？迫缧璨捎帽砀袷饺朐翰v，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。(十七)疾病診斷和手術(shù)名稱及編碼，采用國際衛(wèi)生組織出版的國際疾病名稱分類 (最新版)，便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以英漢醫(yī)學(xué)詞匯人民衛(wèi)生出版社出版)為準(zhǔn)，

7、疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無妥善譯名者，可用文或拉丁文。(十八)任何記錄均應(yīng)注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199976，11：30。時(shí)也可按照“小時(shí)、分上、下午”方式書寫，或用am代表上午，pm代表下午；19897304； 中午12時(shí)為12n，午夜12時(shí)為12mn， 中午0點(diǎn)30分記為0：30pm，夜間12點(diǎn)30分記為0：30am。(十九)凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在長期醫(yī)囑單及病歷首頁上以筆注明禁用藥物名稱。(二十)醫(yī)師書寫各項(xiàng)記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改

8、病歷應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。(二十一)每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、頁數(shù)。入院記錄、完整病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，不得空缺。(二十二)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合情況。病案質(zhì)量監(jiān)控制度醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲。 (一)科室一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控由科主任、護(hù)長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組。經(jīng)常性的自查、 自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)

9、師、進(jìn)修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責(zé)任心。一級質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。 (二)病案室質(zhì)控員二級病案質(zhì)量監(jiān)控病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯(cuò)誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報(bào)，建立獎(jiǎng)懲制度，與科室及個(gè)人的資金掛鉤兌現(xiàn)。 (三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部三級病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護(hù)理部是護(hù)理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診

10、各科病歷。 (四)質(zhì)量管理委員會(huì)四級病案質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯(cuò)、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高內(nèi)涵質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控科可采取各種方法，每個(gè)月對病案質(zhì)量評價(jià)結(jié)果通報(bào)一次，每個(gè)季度進(jìn)行一次病案講評，每年舉行一次病案展覽。抽查病案數(shù)80100份，評出就、 良、不合格，每次檢查的結(jié)果應(yīng)在院周會(huì)上講評，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤兌現(xiàn)。如有丙級病案或反復(fù)書寫病案不合格醫(yī)師，

11、 由質(zhì)控科提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后， 由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，從頭進(jìn)行病案書寫的基本功訓(xùn)練，待訓(xùn)練合格后，再上崗工作。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。病案質(zhì)量優(yōu)劣要與晉升、晉職、低聘、緩聘相結(jié)合，發(fā)揮病案管理委員會(huì)權(quán)威作用，不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量和管理質(zhì)量。 病歷管理制度一、為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。 二、 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。三、醫(yī)院設(shè)立病案室，配備專/兼職人員，具體負(fù)責(zé)病歷和病歷的保存與管理工

12、作。四、住院病歷的管理住院病歷管理流程：住院病歷形成 病案室回收 完整性檢查 整理裝訂 病歷分級 病歷質(zhì)量檢查 醫(yī)師修改完善 疾病分類 首頁輸微機(jī) 打印登記本 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 歸檔 借閱(一)住院病歷的建立：患者由門急診收住院后，在住院處辦理住院手續(xù)，同時(shí)由住院處建立住院病歷并完成以下工作： 1、建立第一次住院的住院病歷號，進(jìn)入病歷號查詢系統(tǒng)。 2、第二次或多次住院的患者使用原病歷號。 3、規(guī)范填寫病歷首頁的自然項(xiàng)目。(二)住院病歷的運(yùn)行： 1、住院處填寫完的病歷首頁隨患者進(jìn)入病區(qū)。 2、病區(qū)主班護(hù)士組成、完善病歷其它表格。 3、患者住院期間由醫(yī)、護(hù)、技等人員規(guī)范記錄診療過程。 4、患者住院期間，單

13、元病歷內(nèi)各種記錄單排列順序如下：體溫單 長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 住院病歷 首次病程記錄 病程記錄(按頁數(shù)次序排列) 術(shù)前談話記錄 術(shù)前討論記錄 麻醉記錄單 手術(shù)記錄 輸血申請 輸血同意書 手術(shù)知情同意書 放射線診斷報(bào)告單 超聲顯像報(bào)告單 心電圖報(bào)告單 化驗(yàn)報(bào)告粘貼單 護(hù)理記錄單 病歷首頁 門診病歷5、患者出院后由由床位主管醫(yī)師及護(hù)士將病歷整理完整，按出院病歷順序排列，并將每份住院病歷出院小結(jié)復(fù)印，復(fù)印件留在門診病歷內(nèi)，原件歸入住院病歷。將病歷交至病案室，并在交接本上簽字。6、病案室于患者出院24小時(shí)內(nèi)將住院病歷收回。(三)在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患

14、者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。 (四)患者出院后，住院病歷的整理、歸檔、保管由病案室負(fù)責(zé)： 1、出院病歷按規(guī)定排列順序整理、排列。2、審核病歷中內(nèi)容及項(xiàng)目是否完整，發(fā)現(xiàn)缺頁、缺項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行登記，下發(fā)“病歷書寫缺陷通知書”，通知相關(guān)科室及時(shí)完善。3、裝訂：（1）在整理好的病歷左側(cè)由上到下打四個(gè)孔，用細(xì)繩捆綁，然后裝入病歷袋。（2）在病歷袋上打印出院病歷號，并填寫患者姓名、性別、年齡、單位及病歷號。4、入庫：出院病歷完成以上工作后歸檔。入庫時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，核對病歷號，準(zhǔn)確無誤后，歸檔入庫。5、登記：按出院日期先后順序，在出院患者登記本上進(jìn)

15、行逐項(xiàng)登記。死亡病歷還須在死亡患者登記本上登記。 6、統(tǒng)計(jì)病歷中規(guī)定統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目，備案，并報(bào)各級主管部門。 7、整理后的病歷上架、歸檔，并確保病歷安全、完整、不損壞、不丟失。 8、建立應(yīng)有的病歷收回、上架、歸檔、登記、查詢規(guī)定。（五）住院病歷的借閱：1、院內(nèi)人員借閱歸檔病歷： （1）借閱病歷人員的資格：為本院在崗的醫(yī)、護(hù)、技及醫(yī)療行政管理人員，其他人無權(quán)借閱。 （2）借閱病歷僅適用于再次住院后需復(fù)習(xí)前次住院病歷、專業(yè)人員科研和醫(yī)療管理部門檢查等目的。 （3）借閱病歷時(shí)需向病案室提出申請，由病案室人員調(diào)出、提供。 （4）在病案室查閱病歷不用登記，但不得拿出病案室；需借出查看時(shí)，應(yīng)在病案室辦理書面借

16、閱手續(xù)。 （5）借閱病歷僅限于院內(nèi)查看，不得在病歷上涂改和書寫任何內(nèi)容；并妥善保管，不得將病歷帶出醫(yī)院及發(fā)生丟失、損壞或讓無權(quán)查看病歷的人員查看。 （6）病歷內(nèi)容解釋除主管醫(yī)師及醫(yī)院授權(quán)人員外其他任何人均無權(quán)向患者、家屬或其他人解釋。（7）在病歷借出前要檢查病歷首頁中的病歷號與病歷袋上的病歷號是否相符，確認(rèn)無誤后在病歷借用登記表上簽字；歸還時(shí)仍需簽字。病歷借用登記表由病案室保存，用于病歷利用情況統(tǒng)計(jì)。2、院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，須持有介紹信及有關(guān)證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以按規(guī)定查閱病歷有關(guān)內(nèi)容，或按病歷復(fù)印規(guī)定復(fù)印有關(guān)內(nèi)容。3、對違反本規(guī)定發(fā)生病歷丟失、缺損、不按規(guī)定借閱病歷或解釋病歷

17、內(nèi)容等，將按醫(yī)院獎(jiǎng)懲處罰條例處罰。對導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或其他法律問題的，由直接責(zé)任人承擔(dān)包括經(jīng)濟(jì)等法律責(zé)任。（六）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（七）病歷管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1、病歷總標(biāo)準(zhǔn)住院病歷號、姓名等項(xiàng)目填寫正確同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病歷目錄，病歷目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病歷首頁前病歷資料完整案卷內(nèi)頁碼齊全、排序正確各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單排序正確、粘貼整齊2、病歷裝訂標(biāo)準(zhǔn)病歷破損處應(yīng)修裱好排列好的病歷應(yīng)加上病歷封面裝訂時(shí)要以上邊和左邊整齊為準(zhǔn)，在病歷紙張左側(cè)打孔裝訂。裝訂應(yīng)整齊，不壓字。3、病歷編號標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷采用住院時(shí)所編

18、寫的順序號，即為病歷號。（2）病歷號不能重號或漏號。4、病歷借用登記表的管理標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷用戶來病案室借閱病歷，須清楚填寫各項(xiàng)內(nèi)容。在“借用人”欄填寫申請使用病歷的用戶姓名，同時(shí)，在“經(jīng)手人”欄由病歷管理人員和經(jīng)手借調(diào)人雙方簽名。歸還病歷時(shí)，在“備注”欄病歷管理員與歸還者雙方簽名。（2）如需同時(shí)借用幾份病歷，可在“借用病歷原因”欄中一一列出。（八）病歷質(zhì)量控制工作操作規(guī)程1、根據(jù)病歷的形成規(guī)律，病歷質(zhì)量控制做到事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。2、事先控制：主要針對病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，抓重點(diǎn)，抓提高，不斷提高病歷質(zhì)量水平。病歷質(zhì)量的事先控制一般由院病歷管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，根據(jù)病歷質(zhì)

19、量檢查標(biāo)準(zhǔn)、終未質(zhì)量檢查情況著手病歷質(zhì)量事先控制。（1）制定病歷管理制度及病歷書寫規(guī)范（2）開展病歷檢查、評比活動(dòng)（3）對新聘醫(yī)師進(jìn)行崗前病歷質(zhì)量授課教育，在全院開展病歷書寫討論等活動(dòng)。3、環(huán)節(jié)檢查：（1）當(dāng)住院病歷形成后，病歷質(zhì)量檢查和控制以各病區(qū)為單位，由科室病歷管理小組負(fù)責(zé)把關(guān)，及時(shí)幫助改正，減少不符合質(zhì)量要求的病歷，科室負(fù)責(zé)人對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。（2）病歷管理人員或醫(yī)務(wù)科對運(yùn)行中的病歷不定期抽查，按照病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量檢查表的內(nèi)容要求進(jìn)行。（3）對病歷中存在的問題下發(fā)糾正、預(yù)防措施報(bào)告，督促科室限期整改。（4）臨床各科室要做到非甲級病歷不出病房，不出科室。4、終末質(zhì)量評定：由病案

20、室病歷質(zhì)量控制人員對病歷逐份進(jìn)行檢查審核評級。標(biāo)準(zhǔn)按照北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-住院病歷（終末）書寫質(zhì)量檢查表，病案室所從事的病歷質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病歷質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。（1）病歷質(zhì)量檢查員對每份病歷均進(jìn)行質(zhì)量檢查，填寫一份住院病歷（終末）書寫質(zhì)量檢查表，并存入病歷袋，作為臨床科室醫(yī)生考評。（2）病歷質(zhì)量檢查中如發(fā)現(xiàn)缺陷存在，下發(fā)“病歷書寫缺陷通知書”，要求并督促主管醫(yī)師限期整改。完畢后，將病歷按病歷號存放在病歷架上。（3）甲級病歷率應(yīng)95%，杜絕丙級病歷。五、門診病歷的管理根據(jù)北京市衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊有關(guān)規(guī)定（京衛(wèi)醫(yī)字200795

21、號）文件精神，我院自2007年7月1日起啟用北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊。北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊適用于來我院的自費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)的患者及公安分局羈押的罪犯等人群門急診就醫(yī)時(shí)使用。不適用于門急診留觀和住院患者。清河分局罪犯醫(yī)療門急診病歷要求及管理另行規(guī)定。門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案（化驗(yàn)報(bào)告單等檢查結(jié)果應(yīng)根據(jù)時(shí)間先后順序，呈疊瓦狀，楣批整齊，集中粘貼在“化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼單”上）。六、復(fù)印病歷的規(guī)定（一）根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，我院病歷復(fù)印復(fù)制管理工作規(guī)定如下：1、應(yīng)當(dāng)受

22、理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（4）公安司法機(jī)關(guān)2、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請，受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料： （1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬代理人的有效身份證明，死亡患者

23、與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。3、可以申請復(fù)印復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）

24、、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。4、醫(yī)務(wù)科受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 5、申請人需攜帶必要的證明材料，到醫(yī)務(wù)科填寫“復(fù)印病歷資料申請單”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)審核同意后，開具“復(fù)印病歷審批單”。經(jīng)病案室審核無誤后，方可復(fù)印病歷資料。6、負(fù)責(zé)復(fù)印人員在申請人在場情況下復(fù)印或復(fù)制。7、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，申請人在申請單上簽字，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。8、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 9、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科專（兼）職人員在患者或者其代理人

25、在場的情況下進(jìn)行病歷封存。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專（兼）職人員保管。七、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 八、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。 九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。十、疾病分類、首頁入機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析工作規(guī)定（一）疾病分類1、編碼人員根據(jù)國際疾病分類和手術(shù)及醫(yī)療操作分類(即icd-10-cm-3)的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手

26、術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對出院診斷(主要診斷和次要診斷)和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。2、對于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其病歷經(jīng)管醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。（二）入機(jī)1、將首頁中各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整地錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病歷信息的有效存貯工作。2、維護(hù)病歷首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。（三）統(tǒng)計(jì)病區(qū)每日填寫住院患者日報(bào)表，于每日9時(shí)前將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。運(yùn)用適宜統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)上報(bào)病房動(dòng)態(tài)報(bào)表。十一、門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷原則上保存三十年。附件1北京市監(jiān)獄管理局清河分局醫(yī)院統(tǒng)一使用北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊的管理

27、辦法一、為了使清河分局醫(yī)院門急診病歷的使用更好的融入北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷管理體系，特制定本管理辦法。二、北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊適用于來我院的自費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)的患者及公安分局羈押的罪犯等人群門急診就醫(yī)時(shí)使用。不適用于門急診留觀和住院患者。三、自2007年10月15日起， 患者來院就診時(shí)，掛號室應(yīng)要求首診患者購買使用、復(fù)診患者出示北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊，各輔助科室在患者或家屬領(lǐng)取檢查結(jié)果時(shí)亦應(yīng)要求出示本病歷手冊。四、各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）及北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊書寫內(nèi)容及要求（見附件2）的要求書寫門急診病歷。完整填寫接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名

28、稱、科室名稱、就診日期和時(shí)間，不得漏項(xiàng)，嚴(yán)禁涂改和偽造。門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并簽字。患者的檢驗(yàn)報(bào)告和檢查結(jié)果歸入手冊時(shí)應(yīng)按照要求粘貼完整。五、原公費(fèi)醫(yī)療患者的病歷檔案由掛號室登記造冊并封存保管。各級醫(yī)師借閱參考需與掛號室辦理借閱登記手續(xù)，并及時(shí)歸還。六、在患者就診后，北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊由患者保存。七、由行政科負(fù)責(zé)與相關(guān)廠家辦理空白北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊購買事宜并負(fù)責(zé)保管。八、掛號處、急診室根據(jù)需要，向行政科領(lǐng)取空白北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊，并于患者掛號就診時(shí)發(fā)放。九、患者購買北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊，收取0.50元費(fèi)用。十、清河分局

29、各監(jiān)獄罪犯醫(yī)療門診病歷仍采用自制病歷，由各醫(yī)務(wù)所保存，出監(jiān)罪犯門診病歷有罪犯門診病歷檔案庫統(tǒng)一保存。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、浙江省病歷書寫規(guī)范、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度（一）、考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院

30、病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（三）、三級質(zhì)控二級考核方法一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行

31、職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天，外科系統(tǒng)類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室1020%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫

32、質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)

33、控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者經(jīng)治醫(yī)師主管醫(yī)師科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.52.52.52.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查

34、，若檢查得分：85分且90分，每份扣200元；80分且85分，每份扣400元；75分且80分，每份扣600元；75分，每份扣1000元；入院錄書寫者經(jīng)治醫(yī)師主管醫(yī)師科主任扣款比例為2.52.52.52.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以