醫(yī)學(xué)交流課件：危重患者凝血功能檢查和解讀

1、危重患者凝血功能檢危重患者凝血功能檢 查和解讀查和解讀 出血是急危重病人的常見病出血是急危重病人的常見病 嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南 2016嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病歐洲指南 凝血功能監(jiān)測 推薦 12：推薦使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括凝血酶原時間 PT、活化部分凝血 活酶時間 APTT、纖維蛋白原 Fib、血小板計(jì)數(shù) PLT)和或血栓彈力 圖，對凝血功能進(jìn)行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(C)。 51凝血功能支持凝血功能支持 推薦推薦23：推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功：推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功 能能(1C)。 通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測，耗時長（通常要送到中心實(shí)驗(yàn)

2、室檢測，耗時長（2060 min） 常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能 體外檢測不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能體外檢測不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能 血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能 床旁快速檢測技術(shù)（床旁快速檢測技術(shù)（point-of-care test） 血小板功能檢測血小板功能檢測 血栓彈力圖（血栓彈力圖（TEG） 2016嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病歐洲指南歐洲指南 概述概述 出血是出血是ICU危重病人的常見病。危重病人的常見病。 嚴(yán)重外傷，感染嚴(yán)重外傷，感染, 肝功能衰竭及惡性腫瘤的危肝功能

3、衰竭及惡性腫瘤的危 重病人，常伴有凝血功能障礙。重病人，常伴有凝血功能障礙。 評估病人出評估病人出-凝血功能？凝血功能？ 出出-凝血障礙所涉及的范疇：凝血障礙所涉及的范疇： 血管完整性障礙血管完整性障礙 血小板數(shù)量和功能障礙血小板數(shù)量和功能障礙 凝血及抗凝血障礙凝血及抗凝血障礙 纖溶障礙纖溶障礙 第一部分第一部分 正常的止血機(jī)制正常的止血機(jī)制 血管壁（血管壁（vessel wall)vessel wall) 血小板血小板 (platelet)(platelet) 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) (coagulation system)(coagulation system) 抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng) (anti

4、-coagulation system)(anti-coagulation system) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system)(fibrinolytic system) 血管壁血管壁 基本作用基本作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的 蛋白質(zhì)，保持血管完整性。蛋白質(zhì)，保持血管完整性。 促凝作用促凝作用 內(nèi)皮素，內(nèi)皮素， 聚集和激活血小板物質(zhì)，聚集和激活血小板物質(zhì)，vWF因因 子，血小板活化因子子，血小板活化因子 組織因子，組織因子， 抑制纖溶抑制纖溶 抗凝作用抗凝作用 前列環(huán)素前列環(huán)素PGI2 內(nèi)皮衍生松弛因子內(nèi)皮衍生松弛因子, 抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙

5、酰肝素，抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素， AT-，TM， t-PA 1.1.血管壁血管壁 內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞的 促凝和抗栓功能促凝和抗栓功能 EC表面積表面積 6，000 m2 1-2Kg, 2. 血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用 1) 1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通 透性透性 , ,未血管壁損傷未血管壁損傷, ,血小板處于靜止血小板處于靜止 狀態(tài)狀態(tài) 2)2)血管破損血管破損, ,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集因子、聚集 糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板， 釋放活性物質(zhì)釋放活性物質(zhì) (ADP

6、,ATP,PF4 (ADP,ATP,PF4 等等) ) ，促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)血小板聚集 ，增強(qiáng)血管收縮（，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HTTXA2,5-HT等）等） 4) 4) 提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血，提供凝血 反應(yīng)介質(zhì)反應(yīng)介質(zhì) 5) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）， 形成穩(wěn)固血栓形成穩(wěn)固血栓 2 2血小板血小板 靜止靜止啟動啟動 擴(kuò)展擴(kuò)展繁殖繁殖 Platelets AAA: adhesion, activation, aggregation Kottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab

7、MedVol 126, 2002 3 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 因子因子：纖維蛋白原，：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L, ：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK) ：組織：組織 因子，因子，tissue factor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。 ：鈣離子：鈣離子 90-100mg/L ：易變因子，：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L ：穩(wěn)定因子，：穩(wěn)定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelarto

8、r,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk) ：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L ：血漿凝血激酶，：血漿凝血激酶，hemophilia B 血漿凝血活酶成分血漿凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子因子,3-4mg/L(Vitk) ：stuart power 因子，因子，6-8mg/L(VitK) ：血漿凝血活酶激酶，：血漿凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA, 血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），血漿凝

9、血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/L ：接觸因子，：接觸因子，Hageman因子，因子，2.9mg/L ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L 3 3凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 1111個經(jīng)典因子個經(jīng)典因子I-XIIII-XIII（FVI=VaFVI=Va） 高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽釋放酶激肽釋放酶(PK)(PK) 除（除（CaCa+ +）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟 ）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟 產(chǎn)生。產(chǎn)生。 IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依賴于合成依賴于VitkVitk， 稱稱V

10、itkVitk依賴因子依賴因子 3 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 3 3凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 內(nèi)凝途徑內(nèi)凝途徑 外凝途徑外凝途徑 凝血活酶凝血活酶 生成期生成期 凝血酶凝血酶 生成期生成期 纖維蛋白纖維蛋白 生成期生成期 a a a a Ca2+ PF3 a a Ca2+ PF3 凝血酶原凝血酶原 （） 凝血酶凝血酶 a a Ca2+ 纖維蛋纖維蛋 白原白原(I) 纖維蛋纖維蛋 白單體白單體 （IaIa） 交聯(lián)纖交聯(lián)纖 維蛋白維蛋白 a 共同途徑共同途徑 1964 McFarlane Davies 凝血瀑布學(xué)說凝血瀑布學(xué)說 蛋白為中心蛋白為中心 3、凝血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng) 3 3凝血系統(tǒng)凝血

11、系統(tǒng) Cell base model of coagulation Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血發(fā)生不是）提出凝血發(fā)生不是 “瀑布式瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型 。啟。啟 動，放大作用，繁殖動，放大作用，繁殖 。 3、凝血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng) 3 3凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 4. 抗凝血機(jī)制抗凝血機(jī)制 細(xì)胞抗凝機(jī)制：細(xì)胞抗凝機(jī)制： 巨噬，單核細(xì)胞吞巨噬，單核細(xì)胞吞 噬凝血過程中物質(zhì)噬凝血過程中物質(zhì) 抗凝系統(tǒng)：抗凝系統(tǒng)： AT-AT-抗凝血酶，抗凝血酶， 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S系統(tǒng)系統(tǒng) 組織因子途徑抑制

12、組織因子途徑抑制 物物 肝素輔助因子肝素輔助因子 4 4。抗凝血系統(tǒng)。抗凝血系統(tǒng) FXIIa,FIIFXIIa,FII t-PA u- PAt-PA u- PA 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶原纖溶酶原 5 5、纖溶酶原激活過程、纖溶酶原激活過程 外外 激活激活內(nèi)激活內(nèi)激活 5. 5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖維蛋白纖維蛋白 單體單體 交聯(lián)交聯(lián) 纖維蛋白纖維蛋白 纖維纖維 蛋白原蛋白原 極附屬物極附屬物極附屬物極附屬物 多聚體，復(fù)合物多聚體，復(fù)合物 B B1-42 1-42 X,Y,D,EX,Y,D,E B B15-24 15-24 X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, , D-D-二聚

13、體二聚體 X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, , aa 纖溶纖溶 酶酶纖溶纖溶 酶酶纖溶纖溶 酶酶 凝血酶凝血酶 FPA, FPBFPA, FPB FDP FDP 5. 5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶 活性，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解； FDP 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成 及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。 5. 5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 第二部分第二部分 止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查 止、凝血障礙出血性疾病止、凝血障礙出血性疾病 的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 血

14、管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng) 綜合因素 一期止血缺陷一期止血缺陷 二期止血缺陷二期止血缺陷 纖溶系統(tǒng)缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷 血管壁和血小板監(jiān)測血管壁和血小板監(jiān)測 血管壁監(jiān)測血管壁監(jiān)測 毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn) 出血時間（出血時間（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT） 血管性血友病因子血管性血友病因子(VW因子）（抗原檢測）因子）（抗原檢測） 血小板的監(jiān)測血小板的監(jiān)測 血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白 血小板功能的監(jiān)測血小板功能的監(jiān)測 血塊退縮，血小板黏附及聚集血塊退

15、縮，血小板黏附及聚集 一、血小板計(jì)數(shù)一、血小板計(jì)數(shù)（plt count） 正常值（100-300）109/L 臨床意義臨床意義 血小板減少：血小板減少： 血小板生成障礙：再障、血小板生成障礙：再障、 急性白血病、急性白血病、 MDSMDS等；等； 血小板破壞或消耗增加：血小板破壞或消耗增加： ITPITP、 SLESLE、TTPTTP、 DICDIC 以及以及 藥物、感染等藥物、感染等 血小板分布異常：脾大、血小板分布異常：脾大、 脾亢脾亢 血小板增多血小板增多 一過性增多一過性增多( (反應(yīng)性）反應(yīng)性） ： 急性大出血、溶血或脾急性大出血、溶血或脾 切除術(shù)后切除術(shù)后, ,感染等。感染等。 持

16、續(xù)性增多：骨髓增生持續(xù)性增多：骨髓增生 性疾?。郝?、真紅、性疾?。郝?、真紅、 原發(fā)性血小板增多等。原發(fā)性血小板增多等。 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 血小板減少的原因血小板減少的原因 常見的原因：常見的原因： 膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減 少性血癥少性血癥 少見的原因：少見的原因： 肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜， 化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜， 免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維 化化 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 中度和重度的血小板減少不總是同義接 近

17、出血。 血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導(dǎo)性 血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板 減少都與血栓有關(guān)。 血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力 學(xué)有助于高凝狀態(tài)診斷。 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 血小板輸注的閾值血小板輸注的閾值 血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測 7.1*103 個/L/天血小板隨機(jī)的用于維持 血管完整性。 許多研究肯定血小板通過填補(bǔ)內(nèi)皮的間 隙，防止出血，提供內(nèi)皮支持功能。 血小板至少不能小于5*103血小板/L。 tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 血小板輸注的推薦意見血小板輸注的推薦意見 適應(yīng)

18、癥：適應(yīng)癥： 癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，癌癥病人，特別白血病接受化療藥物， 和低增生性血小板減少癥，如果病人的和低增生性血小板減少癥，如果病人的 血小板減少至血小板減少至10，000個個/mm3和和WHO標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)1-2級，進(jìn)行治療性血小板的輸注級，進(jìn)行治療性血小板的輸注 禁忌癥：禁忌癥： 肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥 血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) WHO出血的分級出血的分級 0級：無出血 1級：瘀點(diǎn)，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出 血 2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注 壓積紅細(xì)胞（例如鼻出血，血尿，咳血） 3級：出血需要

19、輸注1 或更多的單位紅細(xì)胞/天 4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力 學(xué)不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官 （例如， 顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血） 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。天后發(fā)生。 造成造成靜脈和動脈的血栓靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。，易造成致死性和致殘性。 血小板基線下降大于血小板基線下降大于5 0% ， 伴有其他的癥狀，如栓塞，伴有其他的癥狀，如栓塞， 缺乏其他的血小板減少的原因，缺乏其他的血小板減少的原因， 肝素抵抗，肝素抵抗， 注射部位皮膚的損傷。注射部位皮膚的損傷。 5

20、-羥色胺釋放試驗(yàn)，羥色胺釋放試驗(yàn)，ELISA試驗(yàn)確定抗試驗(yàn)確定抗PT4-肝素抗體，肝素抗體， 或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn) 血小板功能的監(jiān)測血小板功能的監(jiān)測 血塊退縮 PFA100 血小板聚集試驗(yàn) 血栓彈力圖 血小板功能血小板功能 Platelet Function Analyzer PFA-100 Collagen and EPI Collagen and ADP When flow is stop the hole has been closed = closure time Prolonged EPI and ADP Glanzmann thrombasthenia

21、(GPIIb/IIIa) Bernard-Soulier syndrome (GPIb) Severe vWF (type 2 and 3) Prolonged EPI but normal ADP Aspirin or NSAIDs Not very sensitive for mild bleeding disorders: storage pool dis, secretion def, mild vWD Whole blood Col/Epi183s Col/ADP正常對照正常對照10s為延為延 長。長。) 血漿 XII因子 活化劑 Ca+ + 磷脂 （代替PF3） 1.1.活化的部分

22、凝血活酶時間活化的部分凝血活酶時間 （Activated Partial Thromboplastin Time, Activated Partial Thromboplastin Time, APTTAPTT） 篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) APTTAPTT延長見于：延長見于： 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病血友病A、B，因子，因子XI缺乏癥缺乏癥 共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶 原、纖維蛋白原 嚴(yán)重肝病、DIC 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)使APTT延長 1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子, , ， , ，內(nèi)凝和共同途徑) APTTAPTT縮短見于縮短見

23、于 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期） 2. 血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間 （Prothrombin Time; PT） 原理與方法原理與方法 血漿血漿+ Ca+TF 血漿凝固血漿凝固 通過通過外源性外源性凝血凝血 系統(tǒng)系統(tǒng) Normal:11-13s; 應(yīng)有正常對照，應(yīng)有正常對照， 超過對照超過對照3s為延為延 長長 血漿 TF（兔腦粉） Ca+ 篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) PTPT延長延長: : 遺傳性遺傳性 VII缺乏缺乏 遺傳性共同途徑因子遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏、缺乏 Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病缺乏癥、嚴(yán)重肝病 纖溶亢進(jìn)（如纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）后期） 循環(huán)中抗凝物質(zhì)

24、增加，如循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長延長 23倍，倍， （PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 = PTRISI,正常：正常： 1.0+/-0.1；口服抗凝：；口服抗凝： 2-3) PTPT縮短：高凝狀態(tài)縮短：高凝狀態(tài) PT和和APTT 不正常的解讀流程不正常的解讀流程 PT和APTT的延長是否人為因素？ 病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑， 肝素，或直接血栓抑制物）？ 是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？ 應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗(yàn)如何解釋？ 確定確定PT和和APTT 延長除外人為因素延長

25、除外人為因素 高脂血癥 黃疸 紅細(xì)胞容積增高征 或溶血的血漿標(biāo)本 藥物影響藥物影響 應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法令）導(dǎo)致PT 的延長, 靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導(dǎo) 管，標(biāo)本從中心靜脈或動脈導(dǎo)管收集導(dǎo) 致APTT延長 系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病 應(yīng)該詳細(xì)臨床評價確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo) 致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病， 結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和 纖溶亢進(jìn)） 系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估 是否需要進(jìn)行血漿混合試驗(yàn)以確定有無 凝血抑制物的存在。 B 相關(guān)診斷試驗(yàn)相關(guān)診斷試驗(yàn) l簡易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn) STGT原理（Simple Thromboplastin Generation

26、Test) 待測全血溶液(溶血） 正?；|(zhì)血漿 （內(nèi)源性凝血活酶） （含凝血酶原和纖維蛋白原） 測定基質(zhì)血漿凝固時間 檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。 （X因子以上的凝血因子） PT-APTT 糾正試驗(yàn)原理： STGT延長的全血溶液中分別加入 Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII) （缺IX） 正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺 VIII） 正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII） 觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查 內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。 STGT延長延長+Baso4吸附血漿吸附血漿不能糾正：不能糾正：IX因子缺因子缺 乏乏血友病血友病B STGT延長延

27、長+正常血清正常血清不能糾正：不能糾正： VIII因子缺乏因子缺乏 血友病血友病A STGT延長延長+正常血漿正常血漿不能糾正不能糾正循環(huán)抗凝物循環(huán)抗凝物 Baso4吸附血漿或正常血清吸附血漿或正常血清均能糾正均能糾正STGT：XI缺缺 乏乏 C 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：測定： 原理原理 凝血酶比濁法凝血酶比濁法 , , 雙縮脲法雙縮脲法 正常值正常值 2-4 2-4克克/L /L 臨床意義臨床意義 降低：降低： DIC DIC 纖溶亢進(jìn)；纖溶亢進(jìn)； 嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥；嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥； C 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原(Fibrinoge

28、n)測定：測定： 增高： 病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎 癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時相反應(yīng)蛋白）、惡 性腫瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期 （三）纖溶系統(tǒng)檢查（三）纖溶系統(tǒng)檢查 1 1. . 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 Fibrin (ogenFibrin (ogen）Degradation Products, Degradation Products, FDPFDP 原理、方法：原理、方法：“抗原抗原抗體抗體”反應(yīng)（乳反應(yīng)（乳 膠凝集法）膠凝集法） 臨床意義：臨床意義：FDPFDP見于見于DIC/DIC/原發(fā)性纖溶等原發(fā)性纖溶等 2. 2.血漿血漿DD二聚體（二聚

29、體（D-Dimer,D-D) )測定：測定： 原理：原理：抗原抗原抗體反應(yīng)；抗體反應(yīng)； 方法：方法：乳膠凝集法乳膠凝集法 意義：意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志 陽性陽性 DICDIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 血栓形成血栓形成 原發(fā)性纖溶：原發(fā)性纖溶：陰性陰性 止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用 1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管）？一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計(jì)數(shù)血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 解讀解讀 2 2、血小板正常、血小板正常/ /大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血

30、腫大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫 凝血功能凝血功能 （二期止血缺陷）？（二期止血缺陷）？ APTTAPTT PT PT - - 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XIA,B,XI因子缺乏因子缺乏 癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。┌Y循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友病） APTT APTT - - PT PT 外凝途徑因子缺陷：遺傳性外凝途徑因子缺陷：遺傳性VIIVII因子缺乏癥因子缺乏癥 維生素維生素K K缺乏（病理性抗凝物，較少見）缺乏（病理性抗凝物，較少見） APTTAPTT PT PT 共同途徑因子缺乏（共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DICFX,V,II,I

31、);DIC，肝病，肝病 抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）?？鼓齽┲委煟ú±硇钥鼓铮^少見）。 APTT PT - APTT PT - XIIXII因子缺乏因子缺乏 STGT糾正糾正 試驗(yàn)試驗(yàn)/凝血因凝血因 子測定子測定 解讀解讀 3 3、廣泛出血：、廣泛出血： 血小板、血管壁、血小板、血管壁、PTPT、APTT APTT 正常正常 纖溶亢進(jìn)所致出血？纖溶亢進(jìn)所致出血？ TT,TT, FbFb FDPFDP,D-D,3P,D-D,3P， （原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PTPT、APTTAPTT異常）異常） 若纖溶指標(biāo)也正常若纖溶指標(biāo)也正常 XIII因子因子?尿素溶解

32、試驗(yàn)?zāi)蛩厝芙庠囼?yàn) 解讀解讀 4. 4. 廣泛出血：廣泛出血： 血小板血小板,PT,PT、APTT APTT 纖溶亢進(jìn)（纖溶亢進(jìn)（Fb FDPFb FDP，D-DD-D，），） DIC ？ 解讀解讀 Overt DIC Scoring System Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 動態(tài)評價凝血功能動態(tài)評價凝血功能 1.雙相a PTT 的波形分析 2.粘彈性凝血監(jiān)測（viscolastic coagulation monitoring) 血栓彈力圖（TEM）， 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法(ROTEMTM ), Sonoclot analys

33、is(SONOCLOTTM) 能動態(tài)評價患者凝血功能（凝血動態(tài)過程和纖 溶狀態(tài)） 雙相活化部分凝血活酶時間雙相活化部分凝血活酶時間 法國梅里埃（bioMerieux） 公司研制的MDA血液凝固分 析儀可以用以檢測雙相活化 部分凝血活酶時間（biphasic APTT）。 儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計(jì)和分 析軟件記錄血液凝固全過程 的濁度變化，繪制出血液凝 固過程中光率的波形變化圖 像，提供從凝血因子被激活 到纖維蛋白聚集形成之前的 凝血時間、凝血速度和凝血 加速度等變化的多種量化信 息，以了解血液凝固全過程 的動態(tài)變化。 雙相活化部分凝血活酶時間雙相活化部分凝血活酶時間 正常人APTT圖形呈“乙”字形

34、 ，其血漿凝固之前波形平坦， 檢測疑診DIC患者，可以出現(xiàn) 異常的凝血透射波形，其血漿 凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線 從波形圖可以看出，雖然正常 人和DIC患者在APTT檢測的時 間上沒有太大的區(qū)別，但是 DIC時，患者體內(nèi)形成Ca2+依賴依賴 的極低密度脂蛋白（的極低密度脂蛋白（VLDL）和）和C 反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）的復(fù)合物）的復(fù)合物，后 者導(dǎo)致透光度的改變，應(yīng)用雙 相APTT可以得到這一信息。 Dowey對對747例患者用雙相例患者用雙相APTT診斷診斷 DIC，其靈敏為，其靈敏為97.6%，特異性為，特異性為98% 陽性預(yù)則值為陽性預(yù)則值為74%,陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值99.9%

35、在在DIC出現(xiàn)出現(xiàn) 前前 18h即可改變，可診斷即可改變，可診斷 DIC前期前期 。 粘彈性凝血監(jiān)測儀器粘彈性凝血監(jiān)測儀器 Viscoelastic Point-of-Care Coagulation Devices 血栓彈力圖血栓彈力圖 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法 Typical tracings of viscoelastic point-of-care coagulation devices 1 2 34 Clotting time Clotting kinetics Clotting strength Clotting stability 血栓彈力圖血栓彈力圖 激活旋轉(zhuǎn)血栓激活旋轉(zhuǎn)血栓 彈性圖彈性圖 Sonoclot 血栓彈力圖（血栓彈力圖（TEM） R：反應(yīng)時間，也為凝血活酶生成時間， 即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的 時間，因凝血因子缺乏或存在抗凝劑而延 長，高凝狀態(tài)時縮短。3-8min K：凝血酶形成時間，即初始血凝塊形成 至血凝塊達(dá)到一定程度（MA振幅20mm） 所需時間。1-4min 角（deg）：纖維蛋白凝塊形成及加固的 速率，K和角反映Fib水平和