PICCO監(jiān)測技術(shù)

1、珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM1珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科P Pi iCCOCCO監(jiān)測下的血流動力學(xué)監(jiān)測下的血流動力學(xué)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科余英典珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM2珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容1.血流動力學(xué)基本原理2.PICCO的監(jiān)測原理3.PICCO在ICU的臨床應(yīng)用4.小結(jié)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM3珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血流動力學(xué)原理 概念：概念：心臟克服血管阻力將有

2、養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復(fù)始的行為。珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM4四要素：四要素： 心臟泵的動力心臟泵的動力:心肌收縮力心肌收縮力 心臟克服的血管阻力心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷后負(fù)荷 血液的容量血液的容量:前負(fù)荷前負(fù)荷 氧交換的場所氧交換的場所:肺肺血流動力學(xué)原理珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM5CO* 每搏輸出量每搏輸出量 SV* 血壓血壓 BP 前負(fù)荷前負(fù)荷* 心肌收縮力心肌收縮力* 后負(fù)荷后負(fù)荷*心率心率 HRSVR*血流動

3、力學(xué)原理血流動力學(xué)原理經(jīng)典參數(shù)經(jīng)典參數(shù)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM6血流動力學(xué)原理 醫(yī)學(xué)歐姆定律： BP=CO X SVR SVRSVR珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM7血流動力學(xué)原理CO（心排量）（心排量）=SV（心臟每次搏血量HR（心率）COCO珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM8血流動力學(xué)原理血流動力學(xué)原理SVPreload前負(fù)荷(回心血量)Afterload后負(fù)荷(血管阻力) Contractility心肌收縮力珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江

4、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM9珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血流動力學(xué)原理危重癥病人監(jiān)測危重病人循環(huán)狀態(tài)判別與處理:心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？后負(fù)荷如何？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮？肺的氧合如何？病人是否需要補充液體還是減少液體？改善肺功能？血管活性藥物？珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM10血流動力學(xué)原理 珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM11珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血流動力學(xué)監(jiān)測方法的選

5、擇 臨床癥狀體癥缺乏根據(jù) 經(jīng)驗不足差 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：超聲（全面性？） 阻抗法（準(zhǔn)確性？） 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：PAC (參數(shù)全面性？操作及并發(fā)癥?）FLOTRAC(參數(shù)全面性？干擾因素？） 每種血流動力學(xué)都有其優(yōu)缺點，每種血流動力學(xué)都有其優(yōu)缺點，PICCO屬于微創(chuàng)血流屬于微創(chuàng)血流動力學(xué)：容易監(jiān)護動力學(xué)：容易監(jiān)護 參數(shù)全面準(zhǔn)確參數(shù)全面準(zhǔn)確 易操作損傷小易操作損傷小珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM12珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容1.血流動力學(xué)基本原理2.PICCO的監(jiān)測原理3.PICCO在ICU的臨床應(yīng)用4.小結(jié)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠

6、江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM13PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 壓力電纜珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM14珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJI

7、CU.COMWWW.ZHJICU.COM15珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM16彈 丸 注射 肺PiCCO 導(dǎo)管 如：股動脈如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)A. 熱稀釋參數(shù)熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM17Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermod

8、ilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectatePICCO的監(jiān)測原理的監(jiān)測原理 心輸出量是利用心輸出量是利用 Stewart-Hamilton 公式對熱稀釋曲公式對熱稀釋曲線進(jìn)行分析所得線進(jìn)行分析所得熱稀釋方法所得心輸出量的計算Tb x dt(Tb - Ti) x Vi x K TbInjectiontD=COTD a珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM18深入分析熱稀釋曲線經(jīng)肺熱稀釋測

9、量：容量參數(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)1MTt: 平均傳輸時間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過動脈測量大約一半指示劑通過動脈測量點的時間點的時間DSt: 下降時間（Down Slope time 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間 計算容積，需要知道ln Tb注射注射再循環(huán)影響再循環(huán)影響MTtte-1DStTbI T T V （ 胸 腔 內(nèi) 熱 容 積 ）=COXMTt 所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：PTV（肺內(nèi)熱容積）=COXDSt珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM19GEDVPTV

10、RAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt 容積)GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV - PTV胸胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM20胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積 胸腔內(nèi)血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDV

11、 LVEDVPBVRAEDVITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性ITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlGEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM21RAEDV RVEDVLAEDVLVEDV熒光染料稀釋法熱稀

12、釋法EVLW = ITTV - ITBVEVLWEVLWPBVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVPTV雙指示雙指示劑法劑法COLD系統(tǒng)系統(tǒng) 珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM22I T T V = C O * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW= ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算容量計算小結(jié)小結(jié)

13、珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM23繼而推算出繼而推算出 心功能指數(shù)(CFI)=CI/GEDVI 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)=4SV/GEDVI 肺血管通透性指數(shù)(PVPI)=EVLW/PBV珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM24PICCO的監(jiān)測原理熱稀釋法測定以下參數(shù) 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) 全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(

14、PVPI)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM25珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM26 通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-Tt-T校正t sP mm HgSV脈搏輪廓分析原理脈搏輪廓分析原理熱稀釋法測量得到CO測量血壓 (P(t), MAP, CVP) 經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）建議每8小時校準(zhǔn)一次，血流動力學(xué)不穩(wěn)定可以增加校準(zhǔn)頻次珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.

15、COM27B. 動脈脈搏輪廓分析t sP mm Hg壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt動脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM28左左心室收縮力指數(shù)心室收縮力指數(shù)t sP mm Hg dPmx =動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM29每每每搏量變異每搏量變異 每搏量變異（Strok

16、e Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。 SVV只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM30脈脈脈壓變異脈壓變異 脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況 PPV 只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM31PICCO的監(jiān)測原理脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù) 每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動脈壓(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力

17、(SVR)及指數(shù)(SVRI)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM32容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPIPICCO的監(jiān)測原理的監(jiān)測原理參數(shù)分類參數(shù)分類珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM33

18、PiCCO的監(jiān)測原理PICCO能回答以下問題：心血管狀況如何？心輸出量（CO）前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM34PICCO的監(jiān)測原理正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*

19、m平均動脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM35珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容1.血流動力學(xué)基本原理2.PICCO的監(jiān)測原理3.PICCO在ICU的臨床應(yīng)用4.小結(jié)珠江重癥醫(yī)

20、學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM36珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科PICCO的臨床應(yīng)用ICU常見的血流動力學(xué)不穩(wěn)分類 Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM37 低血容量 GEDV(舒張末全心血容量)，SVV/PPV 組織缺氧 ScvO2 （CeVOX） 血管滲透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù)) 肺水腫 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數(shù)

21、) 氧萃取受損 ScvO2(CeVOX)PiCCO技術(shù)感染性休克珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM38心排量是否足夠?是否需要容量管理？如何管理？CVP無法準(zhǔn)確反映心內(nèi)血容量/前負(fù)荷GEDI 可以準(zhǔn)確的反映血容量狀態(tài)，GEDI不會受到外界，例如腹腔內(nèi)高壓，呼吸機的影響PPV和SVV能夠動態(tài)的顯示容量反應(yīng)性PiCCO技術(shù)感染性休克珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM39兒茶酚胺類藥物：什么時候開始？如果容量足夠（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低 那么應(yīng)當(dāng)選擇正性肌力藥物（ inotropes

22、）如果CO正常甚至很高，但是動脈壓依然偏低 應(yīng)當(dāng)選擇血管收縮藥 vasoconstrictors (SVRI)PiCCO技術(shù)感染性休克珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM40感染性休克病人監(jiān)測肺水感染性休克病人肺水腫的原因血管通透性上升在擴容治療中，過度補充液體心肌功能受損肺水增加10-15%,ELWI出現(xiàn)升高X-ray只有在肺水100-300%增長時出現(xiàn)改變PiCCO技術(shù)感染性休克珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM41定義定義: : 由于急性心衰導(dǎo)致的臟器灌注不足 繼發(fā)氧供不足和組織缺氧主要癥狀

23、: 持續(xù)低血壓， 超過 30分鐘收縮壓 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)vO2 3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V-

24、= 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%) 101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.10101010珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM48 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High

25、!High !你會選擇擴容治療嗎？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock積極的利尿 + 去甲腎上腺素!X珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)珠江重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM491.1.Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 20012.2.Bindels A et al., Crit Care 4, 2000Bindels A et al., Crit Care 4, 20003.3.Bouss

26、at S et al., Int Care Med 2002Boussat S et al., Int Care Med 20024.4.Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 2002Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 20025.5.Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 20026.6.Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002Della Ro

27、cca G et al., Anesth Analg 95, 20027.7.Gdje O et al., Chest 118, 2000Gdje O et al., Chest 118, 20008.8.Gdje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998Gdje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 19989.9.Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995199510.10. Katzenelson et al., SCCM 2