老年感染--羅濤5

1、老年人常見感染與抗感染藥物的應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科 羅 濤老年人的免疫功能變化與感染老年人的免疫功能變化與感染 老年人更易罹患多種感染性疾病 ,原因:環(huán)境暴露的增加伴隨增齡而導(dǎo)致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能變化 :衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫，體液免疫的改變主要是由于細(xì)胞免疫改變的結(jié)果。老年感染性疾病的特點(diǎn)與臨床老年感染性疾病的特點(diǎn)與臨床特征特征 1 感染機(jī)會增多感染機(jī)會增多 :男性70歲，女性60歲，菌尿癥可達(dá)20 2 感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型 :“尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)癥 3 易于出現(xiàn)意識障礙易于出

2、現(xiàn)意識障礙 4 容易發(fā)生多臟器功能衰竭容易發(fā)生多臟器功能衰竭 5 容易引起水、電解質(zhì)紊亂容易引起水、電解質(zhì)紊亂 6 病情易惡化病情易惡化 7 對治療的反應(yīng)不同對治療的反應(yīng)不同 8 老年人常見感染及病原菌老年人常見感染及病原菌 :呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、膽道感染、術(shù)后感染等 常見的老年感染性疾病常見的老年感染性疾病 一一 呼吸道感染呼吸道感染 占老年感染性疾病的60左右 ,病死率高，80歲老年人肺部感染為第一死因 老年人咽部感覺減退，協(xié)調(diào)功能不良，容易發(fā)生食物誤吸 1 老年人肺部感染臨床特點(diǎn)老年人肺部感染臨床特點(diǎn) (1) 老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型 :常以消化道、

3、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn) ;五聯(lián)癥 (2) 胸片改變不典型胸片改變不典型 :兩肺中下肺內(nèi)帶肺紋理增多、紊亂，沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影，密度不勻 (3) 實(shí)驗(yàn)室檢查欠典型實(shí)驗(yàn)室檢查欠典型 (4) 并發(fā)癥多，病情發(fā)展快并發(fā)癥多，病情發(fā)展快 :當(dāng)肺部感染的癥狀與基礎(chǔ)疾病癥狀混在一起時(shí)，往往掩蓋了肺部感染的臨床表現(xiàn)，這是與其他人肺部感染區(qū)別的重要特點(diǎn)之一 2 老年人肺部感染常見病原菌老年人肺部感染常見病原菌 院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高并出現(xiàn)多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學(xué)的特點(diǎn)。 以G-菌及厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌多見，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌(

4、綠膿桿菌)、鮑曼不動桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團(tuán)菌感染近年來增多, 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性桿菌的檢出率逐年升高。真菌感染 。3 老年人肺部感染的治療老年人肺部感染的治療 早期(8小時(shí)內(nèi))、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇 ：第三代頭孢菌素 ；加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素；抗厭氧菌感染 嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式” 治療方案 一步到位、重拳出擊 ，起始治療使用最佳廣譜抗生素強(qiáng)有力的聯(lián)合用藥：兼顧抗厭氧菌、抗真菌高齡老人遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全

5、低毒”原則，迅速控制感染采取增強(qiáng)病人本身免疫能力的措施 抗生素的選擇 G-菌感染 ：第三、四代頭孢菌素 ；聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑 ；新氟喹諾酮類 G+ 與G-菌混合感染：碳青霉烯類抗生素 G +球菌(包括MRSA、MRSE)感染 ：糖肽類抗生素 厭氧菌感染 ：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑 真菌感染 ：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑 全身綜合性治療和護(hù)理 加強(qiáng)解痙、平喘和化痰治療，必要時(shí)短期使用激素 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 協(xié)助排痰 注意基礎(chǔ)疾病的治療 避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑 注意電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡 防止誤吸 二二 老年人尿路感染老年人尿路感染 分為膀胱炎、急性腎盂腎炎、男性尿路

6、感染、復(fù)雜性尿路感染、無癥狀性細(xì)菌尿等不同的類型 臨床特點(diǎn)：癥狀不典型 ：畏寒、發(fā)熱、下腹不適、腰部酸痛、食欲減退等腎外的非特異癥狀 ；乏力、頭暈或意識恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留為表現(xiàn)，尿路刺激征不明顯 老年人尿路感染的主要致病菌株：絕大多數(shù)是由細(xì)菌上行感染引起 引起老年人泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌多為條件致病菌，尿培養(yǎng)的病原菌以革蘭陰性菌為主 ，大腸埃希菌始終占據(jù)感染菌株首位 防治措施： 查明尿路感染的易感因素 去除復(fù)雜因素后，采用較長療程的抗生素(4周或6周)，以達(dá)到徹底清除細(xì)菌的目的。 對無癥狀性菌尿可不予抗菌治療，因?yàn)槌晒β什桓咔乙讖?fù)發(fā)。如菌尿持續(xù)存在或長期停留導(dǎo)尿管者，可選用對

7、耐藥菌株有效的抗菌藥治療1-2周 增加患者的飲水量，充分水化。在沒有限制入量的情況下，患者24h的飲水量應(yīng)大于3 000 ml 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置尿管時(shí)間 增加老年患者的機(jī)體抵抗力 ，積極治療老年患者原發(fā)疾病 老年婦女頻繁發(fā)作的尿路感染，可局部試用少量雌激素，對恢復(fù)下尿路的生理狀態(tài)可能有益 三三 老年人真菌感染老年人真菌感染 （一）病原學(xué)（一）病原學(xué) ：白色念珠菌為院內(nèi)真菌感染的主要致病菌 ；侵襲性曲霉菌病有漸增多趨勢 ；（二）發(fā)病機(jī)制及易感因素（二）發(fā)病機(jī)制及易感因素 1 患者年齡患者年齡 2 住院時(shí)間住院時(shí)間 3 原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病 4 各種侵襲性操作各種侵襲性操作

8、5 各種高效廣譜抗生素的不合理使用各種高效廣譜抗生素的不合理使用 6 激素、免疫抑制劑、抗排異及大劑量化療藥物激素、免疫抑制劑、抗排異及大劑量化療藥物的應(yīng)用的應(yīng)用 （三）真菌感染的診斷（三）真菌感染的診斷 1病原體檢查是真菌病診斷的最重要依病原體檢查是真菌病診斷的最重要依據(jù)據(jù) ：老年患者在使用廣譜抗生素2周以上均應(yīng)常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng)) ，至少連續(xù)3次，如3次痰真菌培養(yǎng)陽性，菌種相同時(shí)，結(jié)合病史，真菌感染診斷可以成立。 2影像學(xué)檢查有助于診斷影像學(xué)檢查有助于診斷 （四）老年人真菌感染的治療（四）老年人真菌感染的治療 1抗真菌藥物治療抗真菌藥物治療 早期治療侵襲性真菌感染是降低深部真菌

9、感染病死率的關(guān)鍵，但確診十分困難通過綜合分析患者臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，對高度可能真菌感染患者給予搶先治療 首選廣譜長效、在痰液中濃度高的藥物 氟康唑 ：第三代唑類抗真菌藥 ，對非白念珠菌效果較差。不良反應(yīng)輕，發(fā)生率為16，主要有惡心、腹痛、胃腸脹氣、肝酶升高等 。對人類肝毒性小 伊曲康唑 ：抗菌譜比氟康唑更廣，除毛霉菌外，對其他真菌感染的有效率80% 以上，不良反應(yīng)低于氟康唑 伏力康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵襲性曲霉菌病 兩性霉素B ：隱球菌、毛霉菌及曲菌侵襲性感染的經(jīng)典治療藥物，但用于老年患者，幾乎每例均出現(xiàn)不同程度的腎毒性 兩性霉素B脂質(zhì)體毒副作用

10、明顯減少 嚴(yán)重的毛霉菌及曲菌侵襲性感染和伴有腦膜炎的新型隱球菌感染，推薦用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療 卡泊芬凈：對耐藥的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有較好抗菌作用，但對隱球菌屬、鐮刀菌屬、毛孢子菌、接合菌亞綱等真菌均無抗菌作用 。適應(yīng)證為侵襲性曲霉病與念珠菌病 。對氟康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶無效及不能耐受的曲霉病可使用該藥。對念珠菌感染優(yōu)于兩性霉素B，不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯低于兩性霉素B。 2控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素杜絕濫用抗生素 3綜合治療綜合治療 注意全身狀況和器官功能的調(diào)查 注意腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充 免疫增強(qiáng)藥物 五五.老年人抗感染藥物的使用原則老年人抗

11、感染藥物的使用原則 1.確立正確診斷 ：盡可能作出病原學(xué)診斷 2.老年人感染最好使用殺菌劑 3.聯(lián)合用藥 ：聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上沒有配伍禁忌且毒副作用不會協(xié)同增強(qiáng)的抗菌藥物 4.根據(jù)老年的體質(zhì)情況，注意調(diào)整給藥方案 ：成人劑量的2334 5.用藥途徑 6.注意腎毒性 ：腎功不全者盡量選用主要經(jīng)肝膽排泄，或在體內(nèi)代謝率較高的，或經(jīng)肝腎雙重途徑排泄且對腎臟無毒性的品種 8.注意肝損害 ：肝功不全者宜選用-內(nèi)酰胺類、磷霉素、氨基糖苷類、萬古霉素類，及多粘菌素類 9.密切注意不良反應(yīng) 10.藥物之間的相互作用 11.防止二重感染 老年人感染常見耐藥致病菌及治療老年人感染常見耐藥致病菌及治療 1 1

12、耐青霉素的肺炎鏈球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌( (penicillin penicillin resistant streptococcusresistant streptococcus pneumoniae pneumoniae，PRSP)PRSP) ：若肺炎鏈球菌對青霉素的MIC2mgL，可選用大劑量阿莫西林、阿莫西林棒酸、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素；如果MIC4mgL ，則建議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療 2 2 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌( (methicillinmethicillin resistant resistan

13、t coagulase coagulase negative staphylococcus, MRCNS) negative staphylococcus, MRCNS) ：首選萬古霉素或去甲萬古霉素，感染嚴(yán)首選萬古霉素或去甲萬古霉素，感染嚴(yán)重病例，單用如治療效果不夠滿意者宜重病例，單用如治療效果不夠滿意者宜加用利福平，或根據(jù)藥敏結(jié)果加用喹諾加用利福平，或根據(jù)藥敏結(jié)果加用喹諾酮類。酮類。 3 3 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌( (methicillinmethicillin resistant resistant staphylococcusstaphylococcus

14、 aureus aureus，MRSA)MRSA) ：首選萬古霉素；替考拉寧亦屬糖肽類抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與萬古霉素相似，而不良反應(yīng)較萬古霉素為低 4 4 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (extended spectrum-extended spectrum-lactamaseslactamases，ESBLsESBLs) )的細(xì)菌的細(xì)菌 ：對所有確認(rèn)產(chǎn)ESBLs 的菌株應(yīng)當(dāng)報(bào)告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南。首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。-內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等如果體外試驗(yàn)敏感

15、，也有較好療效 ?？刂拼胧┌ǚ乐菇徊娓腥竞蛧?yán)格限制第3代頭孢菌素的使用 5 5 產(chǎn)頭孢菌素酶產(chǎn)頭孢菌素酶( (AmpCAmpC酶酶) )的細(xì)菌的細(xì)菌 ：碳青霉烯類與第4代頭孢菌素有效 。如果細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，則只有選用碳青酶烯類才有較好效果 6 6 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌( (PseudomonasPseudomonas aeruginosa aeruginosa, , PA)PA) 首選抗銅綠假單胞菌藥物+環(huán)丙沙星，或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙類+喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類 7 7 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌( (stenotrophomonas stenotrophomonas mahophiliamahophilia) )對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素均有一定抗藥性，亞胺培南西司他丁、頭孢曲松耐藥率l0O 復(fù)方新諾明、替卡西林棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物 。嚴(yán)重感染時(shí)還可考慮聯(lián)合用藥替卡西林棒酸+復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合治療有效率達(dá)8O 以上 8 8 不動桿菌屬不動桿菌屬( (acinetobacteracinetobacter species) species) 對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素耐藥率均較高，碳青霉烯類抗生素(美洛培南、亞胺培南)高度敏感，其次